上官中力

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院放射科，浙江 杭州 310000）

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒，男，5.5歲。不明原因反復(fù)腹部持續(xù)性鈍痛3 d入院，伴雙下肢乏力，頭暈，無嘔吐腹瀉，次日出現(xiàn)發(fā)熱。入院體檢：神清，精神軟，雙側(cè)頸部可及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，較大的約1.5 cm×2 cm，面色蒼白，口腔黏膜完整，兩肺呼吸音低，肝肋下5 cm，脾肋下未及，雙足背略水腫，全身無皮疹及出血點。入院后血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)6.6×109/L，淋巴細(xì)胞39.4%，中性粒細(xì)胞49%，中性粒細(xì)胞絕對值3.23×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.79×1012/L，血紅蛋白109g/L，血小板計數(shù)162×109/L，幼淋未見。凝血譜檢查無殊。細(xì)胞因子流式測定:human IL-4 3.4pg/ml，human IL-6 22.1 pg/ml，human IL-10 14.9 pg/ml，炎性細(xì)胞因子稍有升高。肝功能示：總蛋白51.8 g/L，總膽紅素8.4μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶186 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶61 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶63 U/L，肌酐61.0 μmol/L，乳酸脫氫酶315 U/L。

MRI檢查：肝臟增大，內(nèi)見廣泛大小不等類圓形長T1稍長T2信號塊影[圖1（1）、（2）]，DWI序列彌散高信號[圖1（3）]，增強掃描中度不均勻強化[圖1（4）]。脾臟不大，內(nèi)見一圓形長T1稍長T2信號塊影，信號欠均勻，邊緣見環(huán)狀稍短T2信號影[圖2（1）、（2）]，DWI序列彌散高信號[圖2（3），增強掃描腫塊輕度不均勻強化[圖2（4）]，胰腺形態(tài)如常，內(nèi)見多發(fā)小結(jié)節(jié)樣長T1稍長T2信號灶[圖3（1）、（2）]，增強掃描中度不均勻強化[圖3（3）]，DWI序列個別結(jié)節(jié)彌散高信號[圖3（4）]，胰管未見擴張。雙腎略增大，內(nèi)見多發(fā)類圓形稍長T1稍長T2信號塊影[圖4（1）、（2）]，DWI序列彌散高信號[圖4（3）]，增強掃描中度不均勻強化[圖4（4）]，腎盞受壓變形，腎柱不規(guī)則。腹部腸管腸壁未見明顯增厚，腹腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)胸腔內(nèi)可見少量積液。腰背部皮下脂肪層渾濁，部分肌肉內(nèi)見長T2信號影。雙側(cè)髂骨及部分胸腰椎椎體內(nèi)見多發(fā)斑片狀長T2信號影[圖5（1）、（2）]，髂骨DWI為高信號[圖5（3）]。診斷：淋巴瘤或白血病浸潤？腫瘤轉(zhuǎn)移？

圖1 肝臟增大，肝內(nèi)多發(fā)類圓形長T1長T2信號灶，彌散高信號，中度不均勻強化

圖2 脾臟不大，脾內(nèi)圓形長T1稍長T2信號灶，彌散高信號，輕度不均勻強化

圖3 胰腺多發(fā)小結(jié)節(jié)樣長T1稍長T2信號灶，個別結(jié)節(jié)彌散高信號，中度不均勻強化

骨髓細(xì)胞報告：涂片骨髓幼稚細(xì)胞增生活躍，考慮為淋巴系細(xì)胞，比例占90%，幼稚淋巴細(xì)胞占1.5%，首先考慮淋巴瘤骨髓象。骨穿病理報告：骨髓增生極度活躍，有核造血細(xì)胞占90%，可見成片分布的幼稚淋巴細(xì)胞，急性B淋巴細(xì)胞性白血病考慮。白血病融合基因篩查提示白血病，流式細(xì)胞儀檢測未提示異常。白血病微小殘留病[MRD（20140618）]：白血病細(xì)胞殘留MRD 0/200%；白血病微小殘留病[（MRD（20140618）]：白血病細(xì)胞殘留MRD 0/100 000%。經(jīng)化療后患兒情況緩解出院，臨床診斷：惡性淋巴瘤伴骨髓浸潤（B細(xì)胞型，Ⅳ期）。

圖4 雙腎略增大，內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)樣稍長T1稍長T2信號灶，中度不均勻強化

圖5 雙側(cè)髂骨及部分胸腰椎內(nèi)斑片狀長T2信號灶，髂骨彌散高信號

2 討論

淋巴瘤是一組發(fā)生于淋巴結(jié)和（或）結(jié)外部分淋巴組織及單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的惡性腫瘤，結(jié)外型淋巴瘤首發(fā)部位在淋巴結(jié)外[1]，占惡性淋巴瘤的10%～15%[2]，在臨床和影像學(xué)診斷中較少見，多屬于非霍杰金氏淋巴瘤。病變多累及鼻咽、口咽、胃腸道和骨骼[3-4]，實質(zhì)性臟器尤其胰腺、腎上腺等部位鮮有受累[5]。本例患兒以腹痛為首發(fā)癥狀，臨床常見的胃腸道侵犯不明顯，腹腔淋巴結(jié)未見明顯腫大，全身大部分主要實質(zhì)性臟器卻首先受累，范圍廣泛，同時伴有骨髓、肌肉及胸膜的侵犯。結(jié)外型淋巴瘤繼發(fā)胰腺淋巴瘤少見，文獻(xiàn)報道國內(nèi)至今僅十幾例[6]，本研究發(fā)現(xiàn)本例患兒為目前發(fā)病年齡最小者。影像表現(xiàn)以多結(jié)節(jié)腫塊為主，未見明顯滲出，僅有少數(shù)病灶彌散受限，部分DWI上未呈現(xiàn)高信號的病灶考慮存在囊變壞死的可能，此表現(xiàn)在臨床也很少見[7]。這與文獻(xiàn)報道的以局限性胰腺腫塊為主，多見于胰頭部，其次為彌漫性滲出[8]的特點存在差異。肝臟及腎臟內(nèi)亦表現(xiàn)為多結(jié)節(jié)腫塊，脾臟病灶為單發(fā)腫塊，病灶大體信號均勻，無瘤周水腫，有輕到中度強化，考慮因為具有共同的組織病理學(xué)改變，腫瘤的性質(zhì)和本身的特征相同所致。DWI上肝臟、脾臟及腎臟腫塊彌散受限明顯，考慮由于腫塊是以單一細(xì)胞為主的堆積而形成軟組織團塊，團塊內(nèi)細(xì)胞密集程度高，富含液體的間質(zhì)成分少所致[7]。DWI可以很好地提示病灶，有文獻(xiàn)報道效果等同于PET-CT[9]。

本病例同時侵犯了骨髓，幼稚淋巴細(xì)胞占1.5%，髂骨及部分胸腰椎內(nèi)出現(xiàn)異常信號。骨髓細(xì)胞報告考慮淋巴瘤骨髓象，而骨穿病理報告考慮急性B淋巴細(xì)胞性白血病，白血病融合基因篩查提示白血病，診斷上存在矛盾沖突。最終結(jié)合臨床及影像學(xué)檢查診斷為惡性淋巴瘤伴骨髓浸潤（B細(xì)胞型，Ⅳ期）。結(jié)合文獻(xiàn)分析考慮：淋巴瘤和淋巴細(xì)胞白血病均起源于增殖分化過程中不同成熟階段的淋巴細(xì)胞。由于淋巴細(xì)胞的發(fā)育成熟是個連續(xù)的過程，因此不同類型的淋巴系腫瘤在病理特征、生物學(xué)特性及臨床表現(xiàn)上有時會有所重疊。如淋巴瘤易發(fā)生類似白血病樣的骨髓轉(zhuǎn)移，而白血病也可發(fā)生類似淋巴瘤樣的局部浸潤[10]。專家們常將骨髓腫瘤細(xì)胞是否超過20%來確定為淋巴瘤還是白血病，這個標(biāo)準(zhǔn)分化是人為的，存在主觀性。目前研究認(rèn)為B細(xì)胞型淋巴瘤有骨髓浸潤時難與成熟的B淋巴細(xì)胞性白血病鑒別，二者均可表達(dá)有相對成熟的免疫表型及相同的融合基因，即使已存在骨髓浸潤，此時均應(yīng)診斷為B細(xì)胞型淋巴瘤[11-13]。病理形態(tài)學(xué)與細(xì)胞學(xué)可以初步區(qū)別腫瘤細(xì)胞的成熟程度，但不能鑒別局部組織原發(fā)（淋巴瘤）還是骨髓原發(fā)（白血病），因此臨床-影像-病理三者結(jié)合，對準(zhǔn)確診斷并制定合理的治療方案非常重要。