上官中力

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院放射科，浙江 杭州 310000）

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒，男，5.5歲。不明原因反復(fù)腹部持續(xù)性鈍痛3 d入院，伴雙下肢乏力，頭暈，無嘔吐腹瀉，次日出現(xiàn)發(fā)熱。入院體檢：神清，精神軟，雙側(cè)頸部可及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，較大的約1.5 cm×2 cm，面色蒼白，口腔黏膜完整，兩肺呼吸音低，肝肋下5 cm，脾肋下未及，雙足背略水腫，全身無皮疹及出血點。入院后血常規(guī)示：白細胞計數(shù)6.6×109/L，淋巴細胞39.4%，中性粒細胞49%，中性粒細胞絕對值3.23×109/L，紅細胞計數(shù)3.79×1012/L，血紅蛋白109g/L，血小板計數(shù)162×109/L，幼淋未見。凝血譜檢查無殊。細胞因子流式測定:human IL-4 3.4pg/ml，human IL-6 22.1 pg/ml，human IL-10 14.9 pg/ml，炎性細胞因子稍有升高。肝功能示：總蛋白51.8 g/L，總膽紅素8.4μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶186 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶61 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶63 U/L，肌酐61.0 μmol/L，乳酸脫氫酶315 U/L。

MRI檢查：肝臟增大，內(nèi)見廣泛大小不等類圓形長T1稍長T2信號塊影[圖1（1）、（2）]，DWI序列彌散高信號[圖1（3）]，增強掃描中度不均勻強化[圖1（4）]。脾臟不大，內(nèi)見一圓形長T1稍長T2信號塊影，信號欠均勻，邊緣見環(huán)狀稍短T2信號影[圖2（1）、（2）]，DWI序列彌散高信號[圖2（3），增強掃描腫塊輕度不均勻強化[圖2（4）]，胰腺形態(tài)如常，內(nèi)見多發(fā)小結(jié)節(jié)樣長T1稍長T2信號灶[圖3（1）、（2）]，增強掃描中度不均勻強化[圖3（3）]，DWI序列個別結(jié)節(jié)彌散高信號[圖3（4）]，胰管未見擴張。雙腎略增大，內(nèi)見多發(fā)類圓形稍長T1稍長T2信號塊影[圖4（1）、（2）]，DWI序列彌散高信號[圖4（3）]，增強掃描中度不均勻強化[圖4（4）]，腎盞受壓變形，腎柱不規(guī)則。腹部腸管腸壁未見明顯增厚，腹腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)胸腔內(nèi)可見少量積液。腰背部皮下脂肪層渾濁，部分肌肉內(nèi)見長T2信號影。雙側(cè)髂骨及部分胸腰椎椎體內(nèi)見多發(fā)斑片狀長T2信號影[圖5（1）、（2）]，髂骨DWI為高信號[圖5（3）]。診斷：淋巴瘤或白血病浸潤？腫瘤轉(zhuǎn)移？

圖1 肝臟增大，肝內(nèi)多發(fā)類圓形長T1長T2信號灶，彌散高信號，中度不均勻強化

圖2 脾臟不大，脾內(nèi)圓形長T1稍長T2信號灶，彌散高信號，輕度不均勻強化

圖3 胰腺多發(fā)小結(jié)節(jié)樣長T1稍長T2信號灶，個別結(jié)節(jié)彌散高信號，中度不均勻強化

骨髓細胞報告：涂片骨髓幼稚細胞增生活躍，考慮為淋巴系細胞，比例占90%，幼稚淋巴細胞占1.5%，首先考慮淋巴瘤骨髓象。骨穿病理報告：骨髓增生極度活躍，有核造血細胞占90%，可見成片分布的幼稚淋巴細胞，急性B淋巴細胞性白血病考慮。白血病融合基因篩查提示白血病，流式細胞儀檢測未提示異常。白血病微小殘留病[MRD（20140618）]：白血病細胞殘留MRD 0/200%；白血病微小殘留病[（MRD（20140618）]：白血病細胞殘留MRD 0/100 000%。經(jīng)化療后患兒情況緩解出院，臨床診斷：惡性淋巴瘤伴骨髓浸潤（B細胞型，Ⅳ期）。

圖4 雙腎略增大，內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)樣稍長T1稍長T2信號灶，中度不均勻強化

圖5 雙側(cè)髂骨及部分胸腰椎內(nèi)斑片狀長T2信號灶，髂骨彌散高信號

2 討論

淋巴瘤是一組發(fā)生于淋巴結(jié)和（或）結(jié)外部分淋巴組織及單核巨噬細胞系統(tǒng)的惡性腫瘤，結(jié)外型淋巴瘤首發(fā)部位在淋巴結(jié)外[1]，占惡性淋巴瘤的10%～15%[2]，在臨床和影像學(xué)診斷中較少見，多屬于非霍杰金氏淋巴瘤。病變多累及鼻咽、口咽、胃腸道和骨骼[3-4]，實質(zhì)性臟器尤其胰腺、腎上腺等部位鮮有受累[5]。本例患兒以腹痛為首發(fā)癥狀，臨床常見的胃腸道侵犯不明顯，腹腔淋巴結(jié)未見明顯腫大，全身大部分主要實質(zhì)性臟器卻首先受累，范圍廣泛，同時伴有骨髓、肌肉及胸膜的侵犯。結(jié)外型淋巴瘤繼發(fā)胰腺淋巴瘤少見，文獻報道國內(nèi)至今僅十幾例[6]，本研究發(fā)現(xiàn)本例患兒為目前發(fā)病年齡最小者。影像表現(xiàn)以多結(jié)節(jié)腫塊為主，未見明顯滲出，僅有少數(shù)病灶彌散受限，部分DWI上未呈現(xiàn)高信號的病灶考慮存在囊變壞死的可能，此表現(xiàn)在臨床也很少見[7]。這與文獻報道的以局限性胰腺腫塊為主，多見于胰頭部，其次為彌漫性滲出[8]的特點存在差異。肝臟及腎臟內(nèi)亦表現(xiàn)為多結(jié)節(jié)腫塊，脾臟病灶為單發(fā)腫塊，病灶大體信號均勻，無瘤周水腫，有輕到中度強化，考慮因為具有共同的組織病理學(xué)改變，腫瘤的性質(zhì)和本身的特征相同所致。DWI上肝臟、脾臟及腎臟腫塊彌散受限明顯，考慮由于腫塊是以單一細胞為主的堆積而形成軟組織團塊，團塊內(nèi)細胞密集程度高，富含液體的間質(zhì)成分少所致[7]。DWI可以很好地提示病灶，有文獻報道效果等同于PET-CT[9]。

本病例同時侵犯了骨髓，幼稚淋巴細胞占1.5%，髂骨及部分胸腰椎內(nèi)出現(xiàn)異常信號。骨髓細胞報告考慮淋巴瘤骨髓象，而骨穿病理報告考慮急性B淋巴細胞性白血病，白血病融合基因篩查提示白血病，診斷上存在矛盾沖突。最終結(jié)合臨床及影像學(xué)檢查診斷為惡性淋巴瘤伴骨髓浸潤（B細胞型，Ⅳ期）。結(jié)合文獻分析考慮：淋巴瘤和淋巴細胞白血病均起源于增殖分化過程中不同成熟階段的淋巴細胞。由于淋巴細胞的發(fā)育成熟是個連續(xù)的過程，因此不同類型的淋巴系腫瘤在病理特征、生物學(xué)特性及臨床表現(xiàn)上有時會有所重疊。如淋巴瘤易發(fā)生類似白血病樣的骨髓轉(zhuǎn)移，而白血病也可發(fā)生類似淋巴瘤樣的局部浸潤[10]。專家們常將骨髓腫瘤細胞是否超過20%來確定為淋巴瘤還是白血病，這個標(biāo)準(zhǔn)分化是人為的，存在主觀性。目前研究認為B細胞型淋巴瘤有骨髓浸潤時難與成熟的B淋巴細胞性白血病鑒別，二者均可表達有相對成熟的免疫表型及相同的融合基因，即使已存在骨髓浸潤，此時均應(yīng)診斷為B細胞型淋巴瘤[11-13]。病理形態(tài)學(xué)與細胞學(xué)可以初步區(qū)別腫瘤細胞的成熟程度，但不能鑒別局部組織原發(fā)（淋巴瘤）還是骨髓原發(fā)（白血病），因此臨床-影像-病理三者結(jié)合，對準(zhǔn)確診斷并制定合理的治療方案非常重要。