鄭美許，黎仁良，劉平香

（1.江西省萍鄉(xiāng)市上栗縣人民醫(yī)院，江西 萍鄉(xiāng) 337009；2.江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

尿毒癥是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，見(jiàn)于慢性腎小球腎炎、高血壓腎病的終末期，內(nèi)科保守治療效果有限，保護(hù)殘存腎功能是臨床治療的關(guān)鍵。維持性血液透析是腎臟病終末期患者的主要替代治療手段，可在短時(shí)間內(nèi)快速排出尿素氮和肌酐，從而改善預(yù)后，提高患者生存時(shí)間及生活質(zhì)量[1]。維持性血液透析包括低通量、高通量?jī)煞N透析，常規(guī)血透治療難以清除大中分子毒素，高通量血液透析可通過(guò)對(duì)流、彌散、吸附的原理加強(qiáng)各類(lèi)型毒素溶質(zhì)的清除，彌補(bǔ)了常規(guī)血透的不足[2]。但長(zhǎng)期血液透析仍可引起較多不良反應(yīng)，本研究將對(duì)不通過(guò)通量血透療效的療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)本研究所有的尿毒癥患者

進(jìn)行分組，所有患者均在2015年8月～2017年4月于本院就診，共90例。對(duì)照組45例，男23例，女22例，年齡44～75歲，平均（59.74±7.83）歲。尿毒癥病程1～9年,平均（3.76±0.91）年?；A(chǔ)?。焊哐獕耗I病9例，糖尿病腎病13例，慢性腎小球腎炎23例；觀察組45例，男24例，女21例，年齡42～73歲，平均（59.46±7.47）歲。病程1～10年，平均（3.86±0.84）年?；A(chǔ)?。焊哐獕耗I病9例，糖尿病腎病12例，慢性腎小球腎炎24例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：患者浮腫，皮膚瘙癢，惡心嘔吐，尿少等癥狀，肌酐＞707μmol/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診尿毒癥，要求血透且知情同意者；②經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腹腔感染者；②哺乳期不便納入者。

1.2 治療方法 常規(guī)治療：飲食以?xún)?yōu)質(zhì)高蛋白為基礎(chǔ)，積極治療原發(fā)病，避免應(yīng)用腎損傷藥物，依據(jù)情況采用降低尿蛋白、調(diào)脂、糾正貧血、降壓、降磷、降壓、降糖等治療。對(duì)照組：采用低通量血液透析，F(xiàn)resenius F7透析器（低通量）由德國(guó)Fresenius公司提供，超濾系數(shù)16 ml/（mmHg·h），膜面積1.6 m2。觀察組：采用高通量血液透析，F(xiàn)x60透析膜（高通）由德國(guó)Fresenius公司提供，提高超濾系數(shù)至46 ml/（mmHg·h），調(diào)整膜面積為1.4 m2。本研究?jī)山M患者的透析機(jī)均由德國(guó)Fresenius公司提供，型號(hào)4008S，血液流速250～300 ml/min，透析液鈣濃度1.5 mmol/L，透析液鈉濃度140 mmol/L，透析液流量500 ml/min。所有患者常規(guī)使用低分子肝素或普通肝素鈉抗凝，每次透析4 h，每周治療3次，兩組均治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后肌酐、尿素氮等腎功能指標(biāo)改善情況，清晨空腹采集肘靜脈血，全自動(dòng)生化分析儀完成；比較兩組Hcy、甲狀旁腺激素改善情況，甲狀旁腺激素采用放射免疫法檢測(cè)，由羅氏公司Cobas6000型免疫發(fā)光儀檢測(cè)完成。Hcy試劑盒則由美國(guó)BIO-RAD公司生產(chǎn)；比較兩組左心室舒張末內(nèi)徑（LVDd）、LVEF等心功能指標(biāo)情況，由我院彩超室檢查；比較兩組臨床療效。顯效：經(jīng)治療癥狀消失，腎功能明顯改善；有效：癥狀減輕，腎功能改善但不明顯；無(wú)效：腎功能及甲狀旁腺功能未改善[4]。療效有效以上的例數(shù)納入總有效率判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所收集數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎功能比較 兩組治療前腎功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后對(duì)照組尿素氮及肌酐未見(jiàn)明顯變化；治療后觀察組上述腎功能指標(biāo)更低（p＜0.05），見(jiàn)表1。2.2 甲狀旁腺素、Hcy比較 兩組治療前指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后兩組甲狀旁腺素、Hcy降低（p＜0.05）；治療后觀察組甲狀旁腺素、Hcy水平更低（p＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 腎功能比較（Table 1 Renal function comparison

表1 腎功能比較（Table 1 Renal function comparison

治療后962.70±156.23 872.41±103.04 13.746＜0.05組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)45 45尿素氮（mmol/L） 肌酐（μmol/L）治療前27.41±6.35 27.31±6.39 0.407＞0.05治療后27.67±4.29 22.84±4.57 9.073＜0.05治療前989.83±147.53 992.79±148.49 0.419＞0.05

表2 甲狀旁腺素、Hcy比較（Table 2 Comparison of parathyroxine and Hcy

表2 甲狀旁腺素、Hcy比較（Table 2 Comparison of parathyroxine and Hcy

治療后16.49±3.09 12.41±2.17 11.865＜0.05組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)45 45甲狀旁腺素（ng/L）Hcy（μmol/L）治療前561.42±63.25 562.45±62.27 0.673＞0.05治療后379.50±47.19 287.59±35.17 16.073＜0.05治療前19.56±4.13 19.58±4.17 0.491＞0.05

2.3 心功能比較 兩組治療前心功能差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后對(duì)照組LVEF、LVDd未見(jiàn)明顯變化；治療后觀察組LVEF高于對(duì)照組，LVDd更低（p＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 心功能比較Table 3 Heart function comparison

表3 心功能比較Table 3 Heart function comparison

治療后61.92±9.53 54.87±7.59 6.739＜0.05組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)45 45 LVEF（%）治療前39.62±6.34 39.68±6.51 0.539＞0.05治療后39.81±6.18 44.16±5.47 10.187＜0.05 LVDd（mm）治療前62.56±8.49 62.51±8.53 0.627＞0.05

2.4 臨床療效比較 觀察組總有效率93.33%（42/45），高于對(duì)照組的73.33%（33/45）（χ2=6.480，p＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

尿毒癥見(jiàn)于慢性腎臟疾病的終末期，是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，預(yù)后差，雖經(jīng)積極治療仍不能阻止腎功能逐漸衰竭。對(duì)于尿毒癥患者而言保護(hù)殘余腎功能至關(guān)重要，選擇何種血液凈化治療手段成為研究的重點(diǎn)。目前血液透析是應(yīng)用最普遍的血液凈化方式，依靠對(duì)流、彌散方式清除溶質(zhì)，但常規(guī)透析器孔膜小，以清除小分子毒素為，因此效果有限[5-6]。

表4 臨床療效比較[n（%）]Table 3 Comparison of clinical outcomes[n(%)]

維持性血液透析患者一般存在炎癥情況，腎衰時(shí)機(jī)體清除炎性因子能力下降，機(jī)體受到微生物、免疫復(fù)合物等刺激，鈣磷代謝障礙，導(dǎo)致透析液中毒素及產(chǎn)物從透析膜進(jìn)入體內(nèi)血液的循環(huán)，從而引起炎癥反應(yīng)[7-8]。炎癥反應(yīng)持續(xù)存在還可使IL-6等炎癥因子水平升高，誘發(fā)高凝狀態(tài)及血栓形成，在加速腎小球細(xì)胞纖維化方面發(fā)揮著一定作用，并可損傷線(xiàn)粒體，誘發(fā)心力衰竭[9]。礦物質(zhì)代謝異常是本病的常見(jiàn)并發(fā)癥，低鈣、高磷可刺激iPTH分泌，而腎臟排泄障礙又可導(dǎo)致磷潴留，進(jìn)而誘發(fā)iPTH分泌增加及甲狀旁腺增生，與病情嚴(yán)重程度關(guān)系密切。Hcy是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，Hcy水平與動(dòng)脈硬化疾病關(guān)系密切，是誘發(fā)高凝狀態(tài)及腎損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。體內(nèi)大部分Hcy為結(jié)合型狀態(tài)存在，小部分則以游離型存在，但常規(guī)血透并不能有效清除，僅對(duì)游離型有效，且隨著時(shí)間延長(zhǎng)又可恢復(fù)至正常水平。高通量血液透析可清除中小分子毒素，且通過(guò)吸附、對(duì)流傳送效應(yīng)還可及時(shí)排出中、大分子毒素，更有利于殘留腎單位功能的保護(hù)。同時(shí)，高通量血液透析。

本研究對(duì)照組采用低通量血液透析，觀察組則采用高通量，結(jié)果顯示治療后觀察組肌酐、尿素氮等腎功能指標(biāo)低于對(duì)照組，提示其可有效改善腎功能；治療后觀察組Hcy更低，機(jī)體炎癥反應(yīng)得到了更好改善，且觀察組在改善LVDd、LVEF等心功能指標(biāo)方面也體現(xiàn)出了較大優(yōu)勢(shì)，且更好地降低了甲狀旁腺激素，達(dá)到了全方面保護(hù)腎功能的目的；臨床療效方面，觀察組總有效率93.33%，高于對(duì)照組的73.33%，證實(shí)了其顯著療效。綜上，作者認(rèn)為高通量血液透析治療維持性血液透析患者效果顯著，值得推廣。