張恒玉

（江蘇省南京市江寧區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 南京 211100）

中成藥是基于中醫(yī)藥理論，以中藥材為組方，采用提取、分離、濃縮等現(xiàn)代工藝加工而成的可直接用于臨床的中藥制劑，其生產(chǎn)規(guī)范，療效確切，是中國傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)藥加工技術(shù)的完美結(jié)合[1]，廣泛包括多種藥理類型和藥劑品種?；钛鲱愔兴幾⑸鋭┦且活惥哂行醒ńj(luò)、消散化瘀功效的中成藥，臨床應(yīng)用廣泛，其雖然具有中醫(yī)藥毒副反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)，但如果不合理使用，也會(huì)導(dǎo)致諸多問題，特別是不合理聯(lián)用，會(huì)影響療效、增加不良反應(yīng)可能性。文章現(xiàn)抽取某院近年開具有活血化瘀類中藥注射劑的處方為例，對(duì)藥品不合理聯(lián)用情況進(jìn)行分析和探討，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)從2015年1月～2016年12月某院中成藥處方中抽取100張開具有兩種及兩種以上藥品且一種為活血化瘀類中藥注射劑的處方為研究對(duì)象。全部樣本處方均備錄電子版，涵蓋多個(gè)科室，涉及活血化瘀類中藥種類多樣，具有代表性。

1.2 方法 本研究樣本處方點(diǎn)評(píng)采用藥師單獨(dú)點(diǎn)評(píng)法，以處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)聯(lián)合人工點(diǎn)評(píng)的方式對(duì)全部樣本處方進(jìn)行核對(duì)與分析。點(diǎn)評(píng)由兩名資深藥劑師采用雙盲法進(jìn)行，先統(tǒng)計(jì)樣本處方開具活血化瘀類中藥注射劑的種類及科室分布，再以《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》為準(zhǔn)則，依據(jù)《新編藥物學(xué)》（第18版）、《中國藥典》（2015版）、《中成藥臨床使用指導(dǎo)原則》及藥品使用說明書等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]，評(píng)價(jià)處方中活血化瘀類中藥注射劑與其他中成藥、西藥的聯(lián)合使用情況，統(tǒng)計(jì)不合理聯(lián)用處方樣本，記錄好處方涉及科室及具體不合理項(xiàng)目，一張?zhí)幏酵瑫r(shí)有兩處以上藥物不合理聯(lián)用時(shí)分別錄入統(tǒng)計(jì)。點(diǎn)評(píng)完成后，核對(duì)兩名藥師的點(diǎn)評(píng)記錄，整理歸納成準(zhǔn)確、完整的書面記錄，用以研究分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料采用Excel表格統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。

2 結(jié)果

2.1 樣本處方活血化瘀類中藥注射劑種類及構(gòu)成比 100張樣本處方中，有一種活血化瘀類中藥注射劑的處方17張（17.0%），有兩種活血化瘀類中藥注射劑的處方64張（64.0%），有3種活血化瘀類中藥注射劑的處方19張（19.0%），共計(jì)使用活血化瘀類中藥注射劑202例次

處方藥品種類及使用構(gòu)成比：丹參川弓嗪注射液31例次（15.35%），舒血寧注射27例次（13.37%），血塞通注射液24例次（11.88%），丹紅注射液23例次（11.39%），血栓通注射液21例次（10.40%），參脈注射液21例次（10.40%），丹參酮IIA磺酸鈉注射液20例次（9.90%），七葉皂苷注射液18例次（8.91%），生脈注射液17例次（8.42%）。

2.2 樣本處方活血化瘀類中藥注射劑不合理聯(lián)用情況 經(jīng)處方點(diǎn)評(píng)與分析，100張樣本處方中，不合理聯(lián)用處方60張，不合理率60.0%。其中，兩種活血化瘀類中藥注射劑不合理聯(lián)用57張，活血化瘀類中藥注射劑與其它類型藥品不合理聯(lián)用3張，具體不合理表現(xiàn)。統(tǒng)計(jì)顯示，該院活血化瘀類中藥注射劑不合理聯(lián)用構(gòu)成比前三者依次為丹參川芎嗪與血栓通、丹參川芎嗪與舒血寧和七葉皂苷與血塞通，見表1。

2.3 樣本不合理聯(lián)用處方科室分布 60張不合理聯(lián)用處方樣本中，內(nèi)科處方29張（48.33%），骨科處方27張（45.0%），其他科室4張（6.67%），內(nèi)科和骨科是活血化瘀類中藥注射劑不合理聯(lián)用涉及的最主要科室。

表1 兩種活血化瘀類中藥注射劑不合理聯(lián)用情況Table 1 The two kinds of Chinese medicine injection for activating blood circulation and stasis are not reasonable

3 討論

活血化瘀類中藥注射劑的有效成分多取自溫?zé)嶂兴?，具有理想的舒筋活絡(luò)、行血散瘀功效[3]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，此類中成藥普遍具有激活纖溶系統(tǒng)、抑制血小板聚集、抗凝和預(yù)防血栓形成的功效，能有效促進(jìn)微循環(huán)改善，廣泛適用于內(nèi)科、骨科、腫瘤科、婦科、眼科等臨床科室[4]。但是，本品不宜久服，長期或大量使用活血化瘀類中成藥祛瘀過猛會(huì)導(dǎo)致耗血損傷，增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，臨床使用時(shí)需嚴(yán)格控制劑量、療程及配伍，以保證用藥安全[5]。

聯(lián)合用藥在臨床十分常見，為提高治愈率，促進(jìn)患者早期康復(fù)，臨床醫(yī)生常常開具兩種及以上藥品，以快速緩解癥狀，縮短療程。但在藥品聯(lián)合使用過程中，受多種因素影響，常存在藥品不合理聯(lián)用問題，主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)[6]：重復(fù)用藥，作用過強(qiáng)或濃度過高，引起或加重不良反應(yīng)；聯(lián)用不當(dāng)，藥品拮抗，削弱藥效藥性；藥品配伍禁忌，導(dǎo)致混合液顏色加深或產(chǎn)生沉淀，無法使用。

本次臨床研究基于《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》、《編藥物學(xué)》、《中國藥典》、《中成藥臨床使用指導(dǎo)原則》等多項(xiàng)準(zhǔn)則，通過處方點(diǎn)評(píng)觀察活血化瘀類中藥注射劑的聯(lián)合使用情況。研究結(jié)果顯示，60張?zhí)幏酱嬖诓缓侠砺?lián)用問題，處方不合理率60.0%，處于較高水平。通過觀察，該院活血化瘀類中藥注射液的不合理聯(lián)用主要原因?yàn)槌Ｌ幏?。《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》第19條規(guī)定，無正常理由同時(shí)為患者開具兩種以上藥理作用相同的藥物即判定為超常處方[7]。該院樣本處方中可見，同時(shí)開具兩種及兩種以上活血化瘀類中藥注射劑者構(gòu)成比較高，是導(dǎo)致超常處方和不合理聯(lián)用的重要原因。值得注意的是，既往文獻(xiàn)中關(guān)于兩種及以上活血化瘀類中藥注射劑聯(lián)合使用的報(bào)道較多，現(xiàn)階段聯(lián)合用藥在臨床上也較為普遍。對(duì)此，我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，中成藥作為傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的延伸，其應(yīng)用仍應(yīng)本著辨證論治的中醫(yī)治療基本原則，由于淤血病因較多、活血化瘀類中藥注射劑種類多樣、使用差異大，因此，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格把握適應(yīng)證，排查禁忌證，避免相同藥理藥性的活血化瘀類中成藥聯(lián)合使用，以保證藥效的同時(shí)提高使用安全。另外，活血化瘀類中成藥的應(yīng)用也應(yīng)遵循“中病即止”的原則[8]，用藥期間加強(qiáng)觀察，以防止藥物積聚，加重不良反應(yīng)。

為進(jìn)一步提高活血化瘀類中藥注射劑臨床應(yīng)用合理性與有效性，在與西藥或其他中成藥聯(lián)合使用時(shí)也應(yīng)主要排查有無配伍禁忌或不當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥。本次臨床研究中，活血化瘀類中藥注射劑與其他類型藥品不合理聯(lián)用三張，均為西藥，包括舒血寧聯(lián)合前列地爾1張、舒血寧聯(lián)合呋塞米1張和丹參聯(lián)合復(fù)合維生素B注射液1張。其中，舒血寧和前列地爾是大量實(shí)驗(yàn)證明的直接續(xù)接靜脈滴注存在配伍禁忌的兩種藥物，兩者混合生理鹽水續(xù)接可能產(chǎn)生沉積或增加靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)予以高度重視。如有使用必須時(shí)，建議兩種藥物均以葡萄糖注射液稀釋，且間隔其他藥物給藥或換藥時(shí)沖管。舒血寧聯(lián)合呋塞米時(shí)，混合液呈深黃色，為不宜色，不宜配伍使用。而丹參含有具有鞣質(zhì)特性的水溶成分，與維生素B、黃麻堿、絡(luò)貝林等藥物聯(lián)合使用時(shí)會(huì)造成成分破壞，產(chǎn)生沉積。此外，丹參酮llA可與抗酸物質(zhì)形成螯合物，如具有胃黏膜保護(hù)功能的硫糖鋁，從而降低丹參生物利用度，而丹參注射液聯(lián)合細(xì)胞色素C靜滴時(shí)，其丹參酮酚性成分會(huì)與細(xì)胞色素C的鐵絡(luò)成分混合，妨礙吸收，臨床應(yīng)用時(shí)也許引起重視。

綜上所述，該院活血化瘀類中藥不合理聯(lián)用情況較為嚴(yán)重，其中多為相同或相近藥理、藥性藥品的重復(fù)使用，有待今后進(jìn)一步加強(qiáng)用藥管理，以提高活血化瘀類中藥注射劑的使用規(guī)范性和合理性，以保證療效及用藥安全，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。