陳 偉 黃明光 殷海東 馮杰榮 沈煥武

腰椎間盤突出癥為老年人腰腿痛的常見原因，對于嚴(yán)重影響老年人生命質(zhì)量而保守治療效果不佳的腰椎間盤突出癥患者，仍需手術(shù)干預(yù)。本研究就單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合單椎間融合器（Cage）椎間植骨融合術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥患者的療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年6月至2015年12月順德醫(yī)院收治的30例老年腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，其中男16例，女14例，年齡60～77歲，平均（66.1±4.7）歲，病程6～8年。所有患者均為單個椎間隙病變，其中腰2/3間隙1例，腰3/4間隙4例，腰4/5間隙16例，腰5/骶1間隙9例。突出部位分類：中央型突出7例，旁側(cè)型突出19例，極外側(cè)型突出4例。其中，23例合并不同程度椎管狹窄或神經(jīng)根管狹窄，7例合并腰椎不穩(wěn)。本組患者中21例合并內(nèi)科疾病，其中，合并高血壓16例，2型糖尿病9例，輕度慢性呼吸系統(tǒng)疾病4例，2例既往有冠狀動脈支架手術(shù)史，1例既往有腦梗死病史；合并單一上述疾病者12例，合并2種者7例，合并3種者2例。本組6例患者術(shù)前雙能X線骨密度檢查提示腰椎骨量減低，其中男1例，女5例。

1.2 手術(shù)指征及排除標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)指征：疼痛癥狀嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，經(jīng)長時間正規(guī)保守治療無效甚至加重；癥狀、體征、影像學(xué)檢查結(jié)果均符合單側(cè)神經(jīng)癥狀、單節(jié)段腰椎間盤突出。排除標(biāo)準(zhǔn)：患嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受麻醉手術(shù)；僅需單純摘除髓核者；嚴(yán)重椎管狹窄；重度骨質(zhì)疏松；多節(jié)段病變并具有相應(yīng)癥狀；嚴(yán)重脊柱側(cè)彎；癥狀對側(cè)解剖結(jié)構(gòu)不完整（如峽部裂、二次手術(shù)等）。

1.3 手術(shù)方法所有患者均行單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合Cage椎間植骨融合術(shù)，插管全身麻醉后患者取俯臥位，墊高胸部及骨盆，懸空腹部，保持腰椎生理前凸；透視定位、標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，病變節(jié)段腰后路正中切口，沿骨膜下剝離癥狀側(cè)肌肉暴露所需術(shù)野；按標(biāo)準(zhǔn)分別向上、下椎體置入2枚椎弓根螺釘；咬除病變節(jié)段癥狀側(cè)部分椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)并常規(guī)行神經(jīng)根管減壓，暴露癥狀神經(jīng)根，并注意保護(hù)硬膜囊；分離、松解神經(jīng)根，摘除壓制神經(jīng)的椎間盤組織，切開病變間隙纖維環(huán)，徹底清除椎間盤；刮除軟骨終板，避免損傷骨性終板；安裝椎弓根螺釘連接棒，適當(dāng)撐開椎間隙；沖洗椎間隙，將切除的骨質(zhì)剪成細(xì)小骨粒，植入椎間隙前部，再將合適大小裝有自體骨粒的Cage斜行45°置入椎間隙；透視確定Cage位置滿意后，松開螺釘尾帽使撐開的椎間隙自然回縮后適當(dāng)加壓后鎖定；探查確認(rèn)需要減壓的各神經(jīng)根松弛，固定螺釘、Cage；沖洗、止血、留置引流管，縫合傷口。

1.4 圍術(shù)期處理合并高血壓患者，術(shù)前控制血壓在正?；蜉p度升高狀態(tài)。合并糖尿病患者，術(shù)前需嚴(yán)格定時、定量進(jìn)食，三餐前皮下注射短效胰島素+夜間長效胰島素控制血糖。對于長期服用阿司匹林類藥物的患者，停藥1周，圍術(shù)期改為皮下注射低分子肝素，注意凝血功能情況。術(shù)前指導(dǎo)患者臥床行呼吸功能鍛煉及肢體肌肉關(guān)節(jié)功能鍛煉，指導(dǎo)臥床排便。術(shù)前半小時及術(shù)后3 d內(nèi)靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。條件允許情況下指導(dǎo)患者佩戴腰圍保護(hù)盡早下床活動，時間為術(shù)后 3～5 d。合并骨質(zhì)疏松患者術(shù)前、術(shù)后均給予抗骨質(zhì)疏松治療。出院醫(yī)囑：腰部負(fù)重前嚴(yán)格規(guī)范腰圍保護(hù)3個月，避免腰部過度負(fù)重及彎腰活動。

1.5 觀察指標(biāo)采用日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association,JOA）[1]下腰痛評分系統(tǒng)（29分）進(jìn)行評估，并計(jì)算改善率及優(yōu)良率，JOA改善率=（術(shù)后評分－術(shù)前評分）／（29－術(shù)前評分）×100%，改善率高于75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，0%～24%為差?？們?yōu)良率（%）=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）／總例數(shù)×100%。定期復(fù)查X線胸片，觀察有無內(nèi)固定松動、斷裂、移位等，根據(jù) Suk標(biāo)準(zhǔn)[2]評估椎間融合情況。堅(jiān)強(qiáng)融合：過伸過屈側(cè)位X線胸片顯示節(jié)段間相對活動度＜4°，有連續(xù)骨小梁通過融合節(jié)段；可能融合：過伸過屈側(cè)位X線胸片顯示節(jié)段間相對活動度＜4°，融合節(jié)段間可見部分連續(xù)骨小梁；不融合：過伸過屈側(cè)位X線胸片顯示手術(shù)節(jié)段間相對活動度＞4°，融合節(jié)段未見連續(xù)骨小梁通過。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所得數(shù)據(jù)均采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間80～140 min，平均（105.2±16.8）min；術(shù)中出血量90～200 ml，平均（138.5±33.7）ml；均無神經(jīng)損傷、血腫形成及傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生。1例女性患者于術(shù)后第5天出現(xiàn)尿路感染、尿儲溜，并發(fā)急性一過性血肌酐、尿素氮增高，予以留置尿管、積極抗感染治療后痊愈。1例合并糖尿病患者出現(xiàn)傷口延遲愈合情況，傷口定期進(jìn)行換藥，術(shù)后4周傷口完全愈合。術(shù)后所有患者進(jìn)行 12～24個月有效隨訪，平均（16.9±4.1）個月，均無螺釘松動、斷裂、失效等并發(fā)癥發(fā)生。2例女性患者于術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)輕度Cage下沉、椎間隙高度下降，未引起不適癥狀，進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，并囑患者減少腰部負(fù)重，繼續(xù)跟蹤隨訪 Cage無進(jìn)行性下沉，骨融合良好。術(shù)前患者JOA評分6～14分，平均（9.9±2.4）分，術(shù)后12個月為20～28分，平均（25.3±1.9）分，術(shù)后 12個月與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-24.057，P=0.000＜0.05）。JOA 改善率優(yōu) 22例，良6例，可2例，總優(yōu)良率為93.3%（28/30）。按Suk標(biāo)準(zhǔn)評定植骨融合：堅(jiān)強(qiáng)融合29例，可能融合1例，融合率為96.7%。典型病例：女，65歲，腰3/4椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn)，見圖1。

圖1 典型病例(腰3/4椎間盤突出合并腰椎不穩(wěn))

3 討論

老年人腰椎間盤突出癥病程均較長，由于長時間慢性腰椎退行性改變，椎間盤退變水分丟失、彈性減退，椎間隙高度下降，椎體后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大，黃韌帶增厚、皺褶，關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛，腰背部肌肉松弛萎縮等綜合性因素，使許多老年患者的臨床癥狀及病理改變更為復(fù)雜，常合并神經(jīng)根粘連、椎間盤鈣化、椎管狹窄、神經(jīng)根管狹窄及腰椎不穩(wěn)等情況。單純椎板開窗椎間盤髓核摘除術(shù)存在視野狹小、神經(jīng)減壓不充分等缺點(diǎn)，而過度減壓還可導(dǎo)致手術(shù)節(jié)段醫(yī)源性不穩(wěn)、復(fù)發(fā)等風(fēng)險發(fā)生。因此，有效的神經(jīng)減壓聯(lián)合可靠的植骨融合內(nèi)固定術(shù)是治療復(fù)雜腰椎間盤突出癥的可靠方法[3-4]。

老年患者常合并內(nèi)科疾病，如高血壓、心臟病、糖尿病等，本研究中 70%患者合并內(nèi)科疾病，且合并兩種及以上者并不少見，對于合并癥圍術(shù)期的處理也不可忽視，需積極處理后方可開展手術(shù)?；诶夏昊颊吆喜⒍喾N疾病，在針對老年腰椎間盤突出癥患者手術(shù)時，如何在確保手術(shù)效果基礎(chǔ)上盡量減小手術(shù)創(chuàng)傷和縮短麻醉手術(shù)時間十分必要。傳統(tǒng)腰椎雙側(cè)椎弓根螺釘技術(shù)具有固定可靠、脊柱穩(wěn)定性良好、減壓徹底等優(yōu)點(diǎn)，但其手術(shù)剝離范圍廣、創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、出血多等缺點(diǎn)不容忽視[5]。自1992年Kabins等[6]報(bào)道單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)以來，單側(cè)椎弓根螺釘技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。研究表明，單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合單Cage椎間融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥生物力學(xué)穩(wěn)定性良好[7]。與傳統(tǒng)雙側(cè)固定相比，單側(cè)固定具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少和住院費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[8]，而在臨床療效及融合率等方面與雙側(cè)固定無明顯差異[9]。還有研究顯示，單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合椎間融合術(shù)較雙側(cè)固定組鄰近節(jié)段退變發(fā)生率較低[10-11]。但由于其暴露的局限性，對于巨大的中央型椎間盤突出伴鈣化、雙側(cè)神經(jīng)癥狀等需更廣泛的神經(jīng)減壓患者不宜采用該術(shù)式。因此，對于老年腰椎間盤突出患者，在符合適應(yīng)證條件下選擇單側(cè)椎弓根螺釘技術(shù)聯(lián)合單Cage椎間融合術(shù)，能有效縮短麻醉手術(shù)時間、減少出血，降低手術(shù)風(fēng)險；還能有效減小創(chuàng)傷，縮短術(shù)后臥床時間。

骨質(zhì)疏松是老年人常見疾病，也是脊柱內(nèi)固定手術(shù)失敗的重要因素之一。本研究病例已排除重度骨質(zhì)疏松患者，仍有 2例出現(xiàn) Cage下沉、椎間隙高度下降，均為女性患者，其雙能X線骨密度檢查顯示腰椎 T值為-2.5～-1，提示存在骨量減低。顏文濤等[8]、陳家麟等[12]的研究顯示，采用單側(cè)椎弓根螺釘固定時在融合器及螺釘上的應(yīng)力較雙側(cè)固定高。陳志明等[13]的研究顯示，單側(cè)椎弓根螺釘固定需附加單枚融合器后方可重建融合節(jié)段的穩(wěn)定性，并且表明單側(cè)固定組融合器的應(yīng)力峰值在各種狀態(tài)下均高于雙側(cè)固定組，尤其在前屈及固定對側(cè)屈曲時應(yīng)力峰值最高。雖然，老年性骨質(zhì)疏松患者采用釘?shù)拦撬鄰?qiáng)化技術(shù)可以增加螺釘把持力[14]，減小螺釘松動、拔釘及螺釘切割椎體風(fēng)險，但并不能改變單側(cè)固定時椎間融合器支撐作用對穩(wěn)定脊柱的重要地位。融合器下沉原因主要與術(shù)中終板損傷導(dǎo)致松質(zhì)骨暴露及患者骨質(zhì)疏松導(dǎo)致終板塌陷等因素相關(guān)[15]，由于單側(cè)固定時椎間融合器應(yīng)力較高，所以老年性骨質(zhì)疏松患者采用單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合單Cage椎間融合術(shù)時可能比傳統(tǒng)雙側(cè)固定存在更高的 Cage下沉、椎間隙高度丟失風(fēng)險。因此，在針對老年人，特別是老年女性患者采用該技術(shù)時仍應(yīng)謹(jǐn)慎。

綜上所述，單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合單Cage椎間融合術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥具有療效顯著、創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短等優(yōu)點(diǎn)，但應(yīng)充分考慮到老年腰椎間盤突出癥的復(fù)雜性及老年患者自身疾病的多樣性，重視圍術(shù)期處理，嚴(yán)格把握其手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證方能取得滿意的治療效果。