蔣銳 於子衛(wèi) 陳立曉

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，發(fā)病率低但位置隱蔽，早期缺乏特異性癥狀，部分病例發(fā)現(xiàn)時已為晚期，患者的生存率和生活質(zhì)量較低。有研究指出經(jīng)治療的早期喉癌5年存活率可以達到80%～90%[1]，因此，早期確診對于提高喉癌患者的生存率和保留發(fā)聲功能至關(guān)重要[2]。白光電子喉鏡檢查聯(lián)合活檢目前仍是喉部病變診斷的金標準，但白光電子喉鏡成像質(zhì)量較低，對于分辨上皮內(nèi)的微小病變以及直接在鏡下判斷腫物良惡性存在困難[3]，容易漏診。窄帶成像(narrow band imaging,NBI)是一種新的內(nèi)鏡技術(shù)，能增強黏膜表面的紋理，突出顯示黏膜和黏膜下的血管形態(tài)，顯示病變邊界，大大提高喉部早期癌癥及癌前病變的檢出率[4]。本研究選取以咽喉部不適為主訴的患者，分別行白光、窄帶成像電子喉鏡喉部檢查和喉部增強CT檢查，并以病理診斷為金標準，探討NBI電子喉鏡檢查對喉部早期惡性病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2016年12月至2017年5月在上海市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科就診、以咽喉部不適為主訴經(jīng)間接喉鏡或白光喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶的50例患者為研究對象，排除了麻醉藥過敏、呼吸困難、不穩(wěn)定型心絞痛、難以控制的出血性疾病以及無法理解簽署知情同意書的患者，其中男41例，女9例，年齡25～84歲，平均59.3±13.2歲。

1.2檢查方法 所有患者均用電子喉鏡在白光和窄帶模式下分別進行下咽及喉部檢查，窄帶成像電子內(nèi)窺鏡采用Olympus ENF-VH、VT2型內(nèi)鏡，主機為Olympus OTV-S190，光源為Olympus CLV-S190，顯示器為Olympus OEV-261H。該內(nèi)鏡普通模式即為常規(guī)白光電子鼻咽喉鏡，通過一鍵切換可以迅速切換為NBI模式，并具有細節(jié)突出顯示功能，還可以通過一鍵抓取高清圖像及進行錄像。

檢查時，麻黃素溶液收縮患者鼻黏膜，1%丁卡因溶液表面麻醉2～3次?；颊呷∽唬^后仰，將高清電子鼻咽喉鏡經(jīng)一側(cè)鼻腔導(dǎo)入，經(jīng)鼻咽到達口咽、喉咽及喉部，按由上至下的順序觀察口咽、舌根、下咽及喉部的黏膜，先使用白光模式，然后切換為NBI模式觀察并進行分級，記錄病變的位置、大小、形態(tài)、范圍以及周圍組織器官受影響情況(如聲帶固定、會厭活動等)。所有患者由同一位耳鼻咽喉科高年資主治醫(yī)師進行喉鏡檢查，于鏡下取病灶組織送病理檢查或入院手術(shù)取病變組織送病理檢查，獲取病理診斷。

NBI電子喉鏡檢查病變分型分級標準：按照Ni等[3]對喉部黏膜的觀察，按上皮內(nèi)乳頭樣毛細血管袢(intraepithelial papillary capillary loop，IPCL)形態(tài)將其分為5型，Ⅰ型：IPCL幾乎不可見，可見較小直徑的斜行的和樹枝狀的血管，見于正常組織；Ⅱ型：IPCL仍然不可見，但斜行和樹枝狀的血管管徑增粗，主要見于炎癥等血管擴張時;Ⅲ型：黏膜發(fā)白，IPCL不可見，如果白斑較薄，那么斜行和樹枝狀的血管隱約可見，如白斑較厚，則無法觀察到血管，見于單純性增生和輕度不典型增生;Ⅳ型：清晰可見的細小褐色斑點，排列規(guī)則，密度較低，斜行和樹枝狀的血管通常不可見，主要見于輕至中度不典型增生;Ⅴa型：膨脹的高密度褐色斑點，實心或空心狀，形態(tài)多樣，主要見于鱗癌;Ⅴb型：IPCL形態(tài)破壞，表現(xiàn)為蛇形、蚯蚓狀、蝌蚪狀或分叉狀，血管增粗延長，交織出現(xiàn)，病理主要為浸潤癌;Ⅴc型：腫瘤表面被壞死組織覆蓋，IPCL表現(xiàn)為褐色、分布不規(guī)則的扭曲狀或斑點狀，幾乎全部為浸潤癌。

1.3喉部平掃及增強CT檢查 影像學(xué)診斷采用GE 256層REVOLUTION CT，處理工作站為GE aw4.6；采用螺旋模式，自舌骨平面向下至環(huán)狀軟骨下緣，行多期動態(tài)增強掃描，測量并比較腫瘤組織、聲帶平掃及雙期增強掃描的CT值，實質(zhì)期腫瘤組織增強程度,比較兩期掃描病灶邊緣顯示情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 白光、窄帶喉鏡、增強CT圖像及病理報告分別由兩位耳鼻喉科高年資醫(yī)師判讀，給出良惡性判斷，兩人一致的意見作為最終結(jié)果,以病理診斷結(jié)果為診斷的“金標準”，分別與白光、NBI電子喉鏡及喉部增強CT預(yù)估的病變性質(zhì)進行比較。采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計了分析，采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1白光、NBI電子喉鏡及喉部增強CT結(jié)果的比較 50例患者中部分患者為多發(fā)病灶，共發(fā)現(xiàn)病灶56個，其中病理性質(zhì)為良性的36個，惡性病變20個；無法確定病變性質(zhì)的白光喉鏡下3個，NBI模式下0個，增強CT 8個；白光模式漏診8個，誤診2個；NBI模式漏診2個，誤診2個；增強CT漏診8個，誤診3個。

白光和NBI內(nèi)鏡的敏感性分別為60.0%和90.0%(χ2=4.80，P=0.03)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；準確率分別為80.4%和92.9%(χ2=3.77，P=0.05)，特異性均為94.4%(χ2=0，P=1)，陽性預(yù)測值為85.7%和90.0%(χ2=0.03，P=0.87)，陰性預(yù)測值分別為81.0%和94.4%(χ2=2.07，P=0.15)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P≥0.05)。

NBI內(nèi)鏡和增強CT檢查的準確率分別均為92.9%和75.0%(χ2=6.62，P=0.01)，敏感性分別為90.0%和60.0%(χ2=4.80，P=0.03)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；特異性分別為94.4%和91.7%(χ2=0.00，P=1.00)，陽性預(yù)測值分別為90.0%和80.0%(χ2=0.12，P=0.73)，陰性預(yù)測值分別為94.4%和80.5%(χ2=2.18，P=0.14)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。

表1 不同病理性質(zhì)病灶白光及NBI電子喉鏡、增強CT檢查預(yù)估良、惡性及不確定病灶個數(shù)分布(個)

2.2白光和NBI電子喉鏡下良惡性病變觀察特點

2.2.1NBI電子內(nèi)鏡下不同分型的病灶與病理檢查結(jié)果比較 NBI喉鏡下III型病變診斷輕度不典型增生的敏感性及特異性為66.7%及83.3%；NBI喉鏡下IV型病變診斷為中度不典型增生的敏感性及特異性為66.7%及40%；NBI喉鏡下Va型病變診斷為重度不典型增生及原位癌的敏感性及特異性為62.5%及71.4%；NBI喉鏡下Vb、Vc型病變診斷為浸潤癌的敏感性及特異性為88.9%及72.7%。各分型代表的病理類型與倪曉光[3]的研究基本一致(表2)。

表2 NBI電子內(nèi)鏡下不同分型病灶不同病理檢查結(jié)果分布(個)

2.2.2白光和NBI電子喉鏡觀察良惡性病變的典型病例 病例1為左側(cè)聲帶息肉患者，NBI喉鏡下分級為2級，診斷亦為“聲帶息肉”。白光模式下觀察正常、炎癥、息肉、水腫的聲帶時，可見聲帶表面光滑或部分突出，血管部分顯示，排列整齊，聲帶運動正常。NBI模式下黏膜下血管顯示清晰、分布規(guī)整，無異常的迂曲和擴張，IPCL不可見(圖1)。

病例2為雙側(cè)聲帶白斑患者，白光電子喉鏡下，聲帶白斑表現(xiàn)為局部白色斑片狀分布，表面略凸起，雙側(cè)聲帶活動正常，喉黏膜光滑。NBI模式下亦見聲帶表面白色斑片狀覆蓋，但白斑范圍比普通白光下更大，與周圍正常組織分界清晰，白斑較薄處可見其下方的IPCL，分型為3級(圖2)。

病例3為左側(cè)聲帶癌患者，白光電子喉鏡下見左側(cè)聲帶及聲門上部分覆蓋白色偽膜樣物，右側(cè)喉前庭部位在白光下未見腫瘤樣改變。NBI模式下右側(cè)喉前庭部位黏膜呈現(xiàn)高密度的褐色斑點，實心，略粗大，分型為Va級。增強CT可見右側(cè)喉前庭部位略飽滿，未見明顯腫瘤樣突出或潰爛。術(shù)后病理診斷為中分化鱗狀細胞癌(圖3)。

3 討論

有報道指出黏膜血管網(wǎng)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)是動態(tài)變化的，從癌前病變到惡性階段可以產(chǎn)生相當(dāng)大的變化，可以通過腫瘤表面微血管的形態(tài)來反映腫瘤侵犯的深度[5]。毛細血管網(wǎng)的末端位于上皮內(nèi)，叫做“上皮內(nèi)乳頭樣毛細血管袢”(IPCL)，能被放大喉鏡聯(lián)合窄帶成像技術(shù)清楚地觀察到[6]。大約95%的喉癌是典型的鱗狀細胞癌，由單純增生開始，經(jīng)過異型增生和原位癌，最后發(fā)展為浸潤癌。咽喉部浸潤性鱗狀細胞癌發(fā)生的先決條件是新生血管形成，最近研究也證實微血管的不規(guī)則生長是咽、喉部鱗狀細胞癌的早期侵襲性和致癌性的重要病理因素[7]。

內(nèi)鏡檢查是當(dāng)前診斷喉部病變最簡便、直觀、無創(chuàng)的方法，然而對于早期癌變及癌前病變，傳統(tǒng)的白光鏡檢查有一定局限性，鏡下活檢同樣存在定位不準確的可能性。隨著近年來內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，窄帶成像技術(shù)已作為一種新型的內(nèi)鏡下成像技術(shù)在多個學(xué)科的內(nèi)鏡檢查中開展，如：用于鼻咽部惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜早期癌、Barrett食管、消化道黏膜早期癌變、腸息肉等的診斷[3, 4, 8, 9]。普通白光內(nèi)鏡允許紅、綠、藍三色可見光通過，但大部分光波被散射、吸收，僅小部分參與成像；而NBI內(nèi)鏡采用窄帶干涉藍/綠濾光片，產(chǎn)生中心波長分別為415 nm和540 nm、帶寬為30 nm的藍綠窄帶光波進行成像；而血紅蛋白的吸收峰位于415 nm(藍光)和540 nm(綠光)，對波長較長的紅光則基本不吸收，故可使黏膜表面IPCL顯示為褐色，使中間層的血管顯示為深綠色[10]。在早期喉腫瘤，IPCL最顯著的改變是具有清晰邊界的褐色區(qū)域和分散的褐色小點，這樣的改變也見于食管癌、口腔癌以及其他癌癥的早期[6,11～15]；因此，對IPCL的形態(tài)變化進行觀察，有利于發(fā)現(xiàn)普通白光內(nèi)鏡和增強CT檢查無法發(fā)現(xiàn)的早期癌癥。

圖1 一例左側(cè)聲帶息肉患者白光及NBI電子喉鏡、喉部增強CT圖片 a.白光喉鏡下見左側(cè)聲帶前中部突出,任克間隙稍水腫,聲帶充血輕微,血管擴張不明顯。b.NBI內(nèi)鏡下IPCL隱約可見,分級為2級。c.增強CT左側(cè)聲帶前端隆起不明顯,考慮與層距有關(guān)。d.病理符合聲帶息肉。

圖2 一例雙側(cè)聲帶白斑患者的白光及NBI電子喉鏡、喉部增強CT圖像及病理圖片 a.白光喉鏡下見右側(cè)聲帶前端白色斑片狀覆蓋,左側(cè)無明顯白斑。b.NBI模式下右側(cè)聲帶前端亦表現(xiàn)為白色斑片狀覆蓋,范圍較白光喉鏡下稍廣,左側(cè)聲帶前端亦可見少許白色斑片,分級為3級。c.增強CT無明顯陽性表現(xiàn)。d.病理提示粘膜慢性炎伴鱗狀上皮增生,局部上皮輕度不典型增生。

圖3 一例左側(cè)聲帶癌患者的白光、NBI電子喉鏡、喉部增強CT圖像及病理圖片 a.白光喉鏡下左側(cè)聲帶及聲門上部分覆蓋白色偽膜,右側(cè)喉前庭稍飽滿,表面黏膜光滑,未見惡性增生改變。b.NBI模式右側(cè)喉前庭部位顯現(xiàn)較粗大的褐色斑點,較密集,分級為Va級。c.增強CT左側(cè)聲帶增厚,右側(cè)喉前庭部位未見明顯改變。d.喉前庭部位病理顯示鱗狀細胞癌。

NBI技術(shù)因此又被稱為“電子染色內(nèi)鏡”，它能增加黏膜上皮和黏膜下血管的對比度和清晰度，顯示病灶的邊界，結(jié)合患者的病史、既往史及不良嗜好史，有助于提高癌前病變及早期喉癌、下咽癌的檢出率和活檢準確率，不僅可以早期發(fā)現(xiàn)病變，還能確定手術(shù)范圍[10]。本研究50例患者中內(nèi)鏡下共發(fā)現(xiàn)56個病灶，與病理診斷比較，NBI內(nèi)鏡診斷的敏感性(83.3%)顯著高于白光喉鏡(50%)和增強CT(50%)，說明NBI內(nèi)鏡比白光喉鏡及增強CT更能早期發(fā)現(xiàn)病變，適合用于喉部早期癌癥的篩查，減少漏診；而在特異性方面，NBI內(nèi)鏡并無顯著的優(yōu)勢，確診仍需要依賴病理學(xué)檢查。本研究結(jié)果顯示，各病理類型對應(yīng)NBI觀察形態(tài)分型的分布與倪曉光[3]的基本一致，臨床上可以應(yīng)用該分型對喉部病變進行初步判斷，作為取得病理診斷之前或者無法取得病理診斷時的輔助診斷。

喉部早期惡性腫瘤局限于黏膜，較淺表，普通白光模式下無典型表現(xiàn)，與正常組織難以區(qū)別，但在NBI模式下就可以清楚的觀察到不正常的IPCL形態(tài)，對于喉部早期惡性病變，尤其是白光喉鏡和增強CT尚不能確診時，具有明顯的優(yōu)勢，且其分型與病理診斷良好符合，如文中典型病例1、病例2及病例3NBI模式下診斷分型均與術(shù)后病理診斷相符；其操作簡便、無創(chuàng)，特別適用于門診篩查。但對于晚期腫瘤，由于已形成明顯的腫塊或凹陷，出現(xiàn)壞死、白苔、聲帶固定等改變，白光喉鏡及CT即可識別；且由于壞死物質(zhì)遮蓋微血管形態(tài)，NBI的優(yōu)勢則不明顯。NBI內(nèi)鏡對于操作技術(shù)要求更高，需要有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師在檢查時將鏡頭盡量貼近黏膜表面又不觸碰黏膜，既要取得清晰的IPCL圖片，又要避免刺激黏膜加劇患者的咽反射影響檢查，同時，還要會挑選拍攝區(qū)域，在病變表面覆蓋白苔、壞死物質(zhì)時，應(yīng)在白苔的邊緣尋找不正常的褐色點狀區(qū)域。

綜上所述，NBI內(nèi)鏡有助于觀察黏膜表面細微結(jié)構(gòu)，更能早期識別病變，判斷病變范圍，有利于指示活檢部位，減少漏診。本研究結(jié)果顯示，NBI內(nèi)鏡對喉部惡性病變診斷的敏感性優(yōu)于普通白光內(nèi)鏡和增強CT。但是由于病例數(shù)較少，未能再將病變進一步分為平坦型和凸起型進行分析，以證明NBI內(nèi)鏡在局限于黏膜表面的早期病變中的診斷價值。希望在今后的研究中，可以增加樣本量，進一步研究。目前已有研究將NBI內(nèi)鏡引入到手術(shù)中，幫助確定邊界，以更精確地切除病灶，最大程度地保留器官功能，但是尚缺乏大量的臨床資料支持，今后尚需進一步擴大樣本量探討NBI內(nèi)鏡的價值。