蔣銳 於子衛(wèi) 陳立曉

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，發(fā)病率低但位置隱蔽，早期缺乏特異性癥狀，部分病例發(fā)現(xiàn)時(shí)已為晚期，患者的生存率和生活質(zhì)量較低。有研究指出經(jīng)治療的早期喉癌5年存活率可以達(dá)到80%～90%[1]，因此，早期確診對(duì)于提高喉癌患者的生存率和保留發(fā)聲功能至關(guān)重要[2]。白光電子喉鏡檢查聯(lián)合活檢目前仍是喉部病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但白光電子喉鏡成像質(zhì)量較低，對(duì)于分辨上皮內(nèi)的微小病變以及直接在鏡下判斷腫物良惡性存在困難[3]，容易漏診。窄帶成像(narrow band imaging,NBI)是一種新的內(nèi)鏡技術(shù)，能增強(qiáng)黏膜表面的紋理，突出顯示黏膜和黏膜下的血管形態(tài)，顯示病變邊界，大大提高喉部早期癌癥及癌前病變的檢出率[4]。本研究選取以咽喉部不適為主訴的患者，分別行白光、窄帶成像電子喉鏡喉部檢查和喉部增強(qiáng)CT檢查，并以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，探討NBI電子喉鏡檢查對(duì)喉部早期惡性病變的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2016年12月至2017年5月在上海市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科就診、以咽喉部不適為主訴經(jīng)間接喉鏡或白光喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶的50例患者為研究對(duì)象，排除了麻醉藥過敏、呼吸困難、不穩(wěn)定型心絞痛、難以控制的出血性疾病以及無法理解簽署知情同意書的患者，其中男41例，女9例，年齡25～84歲，平均59.3±13.2歲。

1.2檢查方法 所有患者均用電子喉鏡在白光和窄帶模式下分別進(jìn)行下咽及喉部檢查，窄帶成像電子內(nèi)窺鏡采用Olympus ENF-VH、VT2型內(nèi)鏡，主機(jī)為Olympus OTV-S190，光源為Olympus CLV-S190，顯示器為Olympus OEV-261H。該內(nèi)鏡普通模式即為常規(guī)白光電子鼻咽喉鏡，通過一鍵切換可以迅速切換為NBI模式，并具有細(xì)節(jié)突出顯示功能，還可以通過一鍵抓取高清圖像及進(jìn)行錄像。

檢查時(shí)，麻黃素溶液收縮患者鼻黏膜，1%丁卡因溶液表面麻醉2～3次?；颊呷∽?，頭后仰，將高清電子鼻咽喉鏡經(jīng)一側(cè)鼻腔導(dǎo)入，經(jīng)鼻咽到達(dá)口咽、喉咽及喉部，按由上至下的順序觀察口咽、舌根、下咽及喉部的黏膜，先使用白光模式，然后切換為NBI模式觀察并進(jìn)行分級(jí)，記錄病變的位置、大小、形態(tài)、范圍以及周圍組織器官受影響情況(如聲帶固定、會(huì)厭活動(dòng)等)。所有患者由同一位耳鼻咽喉科高年資主治醫(yī)師進(jìn)行喉鏡檢查，于鏡下取病灶組織送病理檢查或入院手術(shù)取病變組織送病理檢查，獲取病理診斷。

NBI電子喉鏡檢查病變分型分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：按照Ni等[3]對(duì)喉部黏膜的觀察，按上皮內(nèi)乳頭樣毛細(xì)血管袢(intraepithelial papillary capillary loop，IPCL)形態(tài)將其分為5型，Ⅰ型：IPCL幾乎不可見，可見較小直徑的斜行的和樹枝狀的血管，見于正常組織；Ⅱ型：IPCL仍然不可見，但斜行和樹枝狀的血管管徑增粗，主要見于炎癥等血管擴(kuò)張時(shí);Ⅲ型：黏膜發(fā)白，IPCL不可見，如果白斑較薄，那么斜行和樹枝狀的血管隱約可見，如白斑較厚，則無法觀察到血管，見于單純性增生和輕度不典型增生;Ⅳ型：清晰可見的細(xì)小褐色斑點(diǎn)，排列規(guī)則，密度較低，斜行和樹枝狀的血管通常不可見，主要見于輕至中度不典型增生;Ⅴa型：膨脹的高密度褐色斑點(diǎn)，實(shí)心或空心狀，形態(tài)多樣，主要見于鱗癌;Ⅴb型：IPCL形態(tài)破壞，表現(xiàn)為蛇形、蚯蚓狀、蝌蚪狀或分叉狀，血管增粗延長(zhǎng)，交織出現(xiàn)，病理主要為浸潤(rùn)癌;Ⅴc型：腫瘤表面被壞死組織覆蓋，IPCL表現(xiàn)為褐色、分布不規(guī)則的扭曲狀或斑點(diǎn)狀，幾乎全部為浸潤(rùn)癌。

1.3喉部平掃及增強(qiáng)CT檢查 影像學(xué)診斷采用GE 256層REVOLUTION CT，處理工作站為GE aw4.6；采用螺旋模式，自舌骨平面向下至環(huán)狀軟骨下緣，行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，測(cè)量并比較腫瘤組織、聲帶平掃及雙期增強(qiáng)掃描的CT值，實(shí)質(zhì)期腫瘤組織增強(qiáng)程度,比較兩期掃描病灶邊緣顯示情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 白光、窄帶喉鏡、增強(qiáng)CT圖像及病理報(bào)告分別由兩位耳鼻喉科高年資醫(yī)師判讀，給出良惡性判斷，兩人一致的意見作為最終結(jié)果,以病理診斷結(jié)果為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，分別與白光、NBI電子喉鏡及喉部增強(qiáng)CT預(yù)估的病變性質(zhì)進(jìn)行比較。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)了分析，采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1白光、NBI電子喉鏡及喉部增強(qiáng)CT結(jié)果的比較 50例患者中部分患者為多發(fā)病灶，共發(fā)現(xiàn)病灶56個(gè)，其中病理性質(zhì)為良性的36個(gè)，惡性病變20個(gè)；無法確定病變性質(zhì)的白光喉鏡下3個(gè)，NBI模式下0個(gè)，增強(qiáng)CT 8個(gè)；白光模式漏診8個(gè)，誤診2個(gè)；NBI模式漏診2個(gè)，誤診2個(gè)；增強(qiáng)CT漏診8個(gè)，誤診3個(gè)。

白光和NBI內(nèi)鏡的敏感性分別為60.0%和90.0%(χ2=4.80，P=0.03)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；準(zhǔn)確率分別為80.4%和92.9%(χ2=3.77，P=0.05)，特異性均為94.4%(χ2=0，P=1)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85.7%和90.0%(χ2=0.03，P=0.87)，陰性預(yù)測(cè)值分別為81.0%和94.4%(χ2=2.07，P=0.15)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P≥0.05)。

NBI內(nèi)鏡和增強(qiáng)CT檢查的準(zhǔn)確率分別均為92.9%和75.0%(χ2=6.62，P=0.01)，敏感性分別為90.0%和60.0%(χ2=4.80，P=0.03)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；特異性分別為94.4%和91.7%(χ2=0.00，P=1.00)，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為90.0%和80.0%(χ2=0.12，P=0.73)，陰性預(yù)測(cè)值分別為94.4%和80.5%(χ2=2.18，P=0.14)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。

表1 不同病理性質(zhì)病灶白光及NBI電子喉鏡、增強(qiáng)CT檢查預(yù)估良、惡性及不確定病灶個(gè)數(shù)分布(個(gè))

2.2白光和NBI電子喉鏡下良惡性病變觀察特點(diǎn)

2.2.1NBI電子內(nèi)鏡下不同分型的病灶與病理檢查結(jié)果比較 NBI喉鏡下III型病變?cè)\斷輕度不典型增生的敏感性及特異性為66.7%及83.3%；NBI喉鏡下IV型病變?cè)\斷為中度不典型增生的敏感性及特異性為66.7%及40%；NBI喉鏡下Va型病變?cè)\斷為重度不典型增生及原位癌的敏感性及特異性為62.5%及71.4%；NBI喉鏡下Vb、Vc型病變?cè)\斷為浸潤(rùn)癌的敏感性及特異性為88.9%及72.7%。各分型代表的病理類型與倪曉光[3]的研究基本一致(表2)。

表2 NBI電子內(nèi)鏡下不同分型病灶不同病理檢查結(jié)果分布(個(gè))

2.2.2白光和NBI電子喉鏡觀察良惡性病變的典型病例 病例1為左側(cè)聲帶息肉患者，NBI喉鏡下分級(jí)為2級(jí)，診斷亦為“聲帶息肉”。白光模式下觀察正常、炎癥、息肉、水腫的聲帶時(shí)，可見聲帶表面光滑或部分突出，血管部分顯示，排列整齊，聲帶運(yùn)動(dòng)正常。NBI模式下黏膜下血管顯示清晰、分布規(guī)整，無異常的迂曲和擴(kuò)張，IPCL不可見(圖1)。

病例2為雙側(cè)聲帶白斑患者，白光電子喉鏡下，聲帶白斑表現(xiàn)為局部白色斑片狀分布，表面略凸起，雙側(cè)聲帶活動(dòng)正常，喉黏膜光滑。NBI模式下亦見聲帶表面白色斑片狀覆蓋，但白斑范圍比普通白光下更大，與周圍正常組織分界清晰，白斑較薄處可見其下方的IPCL，分型為3級(jí)(圖2)。

病例3為左側(cè)聲帶癌患者，白光電子喉鏡下見左側(cè)聲帶及聲門上部分覆蓋白色偽膜樣物，右側(cè)喉前庭部位在白光下未見腫瘤樣改變。NBI模式下右側(cè)喉前庭部位黏膜呈現(xiàn)高密度的褐色斑點(diǎn)，實(shí)心，略粗大，分型為Va級(jí)。增強(qiáng)CT可見右側(cè)喉前庭部位略飽滿，未見明顯腫瘤樣突出或潰爛。術(shù)后病理診斷為中分化鱗狀細(xì)胞癌(圖3)。

3 討論

有報(bào)道指出黏膜血管網(wǎng)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)是動(dòng)態(tài)變化的，從癌前病變到惡性階段可以產(chǎn)生相當(dāng)大的變化，可以通過腫瘤表面微血管的形態(tài)來反映腫瘤侵犯的深度[5]。毛細(xì)血管網(wǎng)的末端位于上皮內(nèi)，叫做“上皮內(nèi)乳頭樣毛細(xì)血管袢”(IPCL)，能被放大喉鏡聯(lián)合窄帶成像技術(shù)清楚地觀察到[6]。大約95%的喉癌是典型的鱗狀細(xì)胞癌，由單純?cè)錾_始，經(jīng)過異型增生和原位癌，最后發(fā)展為浸潤(rùn)癌。咽喉部浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生的先決條件是新生血管形成，最近研究也證實(shí)微血管的不規(guī)則生長(zhǎng)是咽、喉部鱗狀細(xì)胞癌的早期侵襲性和致癌性的重要病理因素[7]。

內(nèi)鏡檢查是當(dāng)前診斷喉部病變最簡(jiǎn)便、直觀、無創(chuàng)的方法，然而對(duì)于早期癌變及癌前病變，傳統(tǒng)的白光鏡檢查有一定局限性，鏡下活檢同樣存在定位不準(zhǔn)確的可能性。隨著近年來內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，窄帶成像技術(shù)已作為一種新型的內(nèi)鏡下成像技術(shù)在多個(gè)學(xué)科的內(nèi)鏡檢查中開展，如：用于鼻咽部惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜早期癌、Barrett食管、消化道黏膜早期癌變、腸息肉等的診斷[3, 4, 8, 9]。普通白光內(nèi)鏡允許紅、綠、藍(lán)三色可見光通過，但大部分光波被散射、吸收，僅小部分參與成像；而NBI內(nèi)鏡采用窄帶干涉藍(lán)/綠濾光片，產(chǎn)生中心波長(zhǎng)分別為415 nm和540 nm、帶寬為30 nm的藍(lán)綠窄帶光波進(jìn)行成像；而血紅蛋白的吸收峰位于415 nm(藍(lán)光)和540 nm(綠光)，對(duì)波長(zhǎng)較長(zhǎng)的紅光則基本不吸收，故可使黏膜表面IPCL顯示為褐色，使中間層的血管顯示為深綠色[10]。在早期喉腫瘤，IPCL最顯著的改變是具有清晰邊界的褐色區(qū)域和分散的褐色小點(diǎn)，這樣的改變也見于食管癌、口腔癌以及其他癌癥的早期[6,11～15]；因此，對(duì)IPCL的形態(tài)變化進(jìn)行觀察，有利于發(fā)現(xiàn)普通白光內(nèi)鏡和增強(qiáng)CT檢查無法發(fā)現(xiàn)的早期癌癥。

圖1 一例左側(cè)聲帶息肉患者白光及NBI電子喉鏡、喉部增強(qiáng)CT圖片 a.白光喉鏡下見左側(cè)聲帶前中部突出,任克間隙稍水腫,聲帶充血輕微,血管擴(kuò)張不明顯。b.NBI內(nèi)鏡下IPCL隱約可見,分級(jí)為2級(jí)。c.增強(qiáng)CT左側(cè)聲帶前端隆起不明顯,考慮與層距有關(guān)。d.病理符合聲帶息肉。

圖2 一例雙側(cè)聲帶白斑患者的白光及NBI電子喉鏡、喉部增強(qiáng)CT圖像及病理圖片 a.白光喉鏡下見右側(cè)聲帶前端白色斑片狀覆蓋,左側(cè)無明顯白斑。b.NBI模式下右側(cè)聲帶前端亦表現(xiàn)為白色斑片狀覆蓋,范圍較白光喉鏡下稍廣,左側(cè)聲帶前端亦可見少許白色斑片,分級(jí)為3級(jí)。c.增強(qiáng)CT無明顯陽(yáng)性表現(xiàn)。d.病理提示粘膜慢性炎伴鱗狀上皮增生,局部上皮輕度不典型增生。

圖3 一例左側(cè)聲帶癌患者的白光、NBI電子喉鏡、喉部增強(qiáng)CT圖像及病理圖片 a.白光喉鏡下左側(cè)聲帶及聲門上部分覆蓋白色偽膜,右側(cè)喉前庭稍飽滿,表面黏膜光滑,未見惡性增生改變。b.NBI模式右側(cè)喉前庭部位顯現(xiàn)較粗大的褐色斑點(diǎn),較密集,分級(jí)為Va級(jí)。c.增強(qiáng)CT左側(cè)聲帶增厚,右側(cè)喉前庭部位未見明顯改變。d.喉前庭部位病理顯示鱗狀細(xì)胞癌。

NBI技術(shù)因此又被稱為“電子染色內(nèi)鏡”，它能增加黏膜上皮和黏膜下血管的對(duì)比度和清晰度，顯示病灶的邊界，結(jié)合患者的病史、既往史及不良嗜好史，有助于提高癌前病變及早期喉癌、下咽癌的檢出率和活檢準(zhǔn)確率，不僅可以早期發(fā)現(xiàn)病變，還能確定手術(shù)范圍[10]。本研究50例患者中內(nèi)鏡下共發(fā)現(xiàn)56個(gè)病灶，與病理診斷比較，NBI內(nèi)鏡診斷的敏感性(83.3%)顯著高于白光喉鏡(50%)和增強(qiáng)CT(50%)，說明NBI內(nèi)鏡比白光喉鏡及增強(qiáng)CT更能早期發(fā)現(xiàn)病變，適合用于喉部早期癌癥的篩查，減少漏診；而在特異性方面，NBI內(nèi)鏡并無顯著的優(yōu)勢(shì)，確診仍需要依賴病理學(xué)檢查。本研究結(jié)果顯示，各病理類型對(duì)應(yīng)NBI觀察形態(tài)分型的分布與倪曉光[3]的基本一致，臨床上可以應(yīng)用該分型對(duì)喉部病變進(jìn)行初步判斷，作為取得病理診斷之前或者無法取得病理診斷時(shí)的輔助診斷。

喉部早期惡性腫瘤局限于黏膜，較淺表，普通白光模式下無典型表現(xiàn)，與正常組織難以區(qū)別，但在NBI模式下就可以清楚的觀察到不正常的IPCL形態(tài)，對(duì)于喉部早期惡性病變，尤其是白光喉鏡和增強(qiáng)CT尚不能確診時(shí)，具有明顯的優(yōu)勢(shì)，且其分型與病理診斷良好符合，如文中典型病例1、病例2及病例3NBI模式下診斷分型均與術(shù)后病理診斷相符；其操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)，特別適用于門診篩查。但對(duì)于晚期腫瘤，由于已形成明顯的腫塊或凹陷，出現(xiàn)壞死、白苔、聲帶固定等改變，白光喉鏡及CT即可識(shí)別；且由于壞死物質(zhì)遮蓋微血管形態(tài)，NBI的優(yōu)勢(shì)則不明顯。NBI內(nèi)鏡對(duì)于操作技術(shù)要求更高，需要有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師在檢查時(shí)將鏡頭盡量貼近黏膜表面又不觸碰黏膜，既要取得清晰的IPCL圖片，又要避免刺激黏膜加劇患者的咽反射影響檢查，同時(shí)，還要會(huì)挑選拍攝區(qū)域，在病變表面覆蓋白苔、壞死物質(zhì)時(shí)，應(yīng)在白苔的邊緣尋找不正常的褐色點(diǎn)狀區(qū)域。

綜上所述，NBI內(nèi)鏡有助于觀察黏膜表面細(xì)微結(jié)構(gòu)，更能早期識(shí)別病變，判斷病變范圍，有利于指示活檢部位，減少漏診。本研究結(jié)果顯示，NBI內(nèi)鏡對(duì)喉部惡性病變?cè)\斷的敏感性優(yōu)于普通白光內(nèi)鏡和增強(qiáng)CT。但是由于病例數(shù)較少，未能再將病變進(jìn)一步分為平坦型和凸起型進(jìn)行分析，以證明NBI內(nèi)鏡在局限于黏膜表面的早期病變中的診斷價(jià)值。希望在今后的研究中，可以增加樣本量，進(jìn)一步研究。目前已有研究將NBI內(nèi)鏡引入到手術(shù)中，幫助確定邊界，以更精確地切除病灶，最大程度地保留器官功能，但是尚缺乏大量的臨床資料支持，今后尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量探討NBI內(nèi)鏡的價(jià)值。