陳嵐 孫臻峰

變應(yīng)性疾病是世界上最常見的疾病之一，被世界衛(wèi)生組織列為21世紀(jì)重點(diǎn)防治的三大疾病之一，嚴(yán)重可以影響患者的生活質(zhì)量，變應(yīng)性（過敏性）哮喘甚至可以影響生命。變應(yīng)性疾病主要是指I型變態(tài)反應(yīng)性疾病，包括呼吸道過敏反應(yīng)、皮膚過敏反應(yīng)、消化道過敏和過敏性休克等[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)全球變應(yīng)性疾病的發(fā)生率呈上升趨勢，有報(bào)道該病在世界范圍內(nèi)的患病率大約在15%～20%，我國的患病人數(shù)也在逐年增加。變應(yīng)性（過敏原）有食入性、吸入性和接觸性等幾種，塵螨又是最常見的過敏原之一[1]。臨床篩檢致敏原，了解粉塵螨對(duì)機(jī)體的致敏性以及其和變應(yīng)性疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)聯(lián)因素，對(duì)臨床診治和疾病預(yù)防具有一定價(jià)值。

收集青浦地區(qū)300例變應(yīng)性鼻炎患者，統(tǒng)計(jì)分析粉塵螨在青浦地區(qū)變應(yīng)性鼻炎的致敏性，及其在變應(yīng)性鼻炎和伴有其他主要過敏性疾病（過敏性咳嗽或過敏性哮喘、過敏性結(jié)膜炎、過敏性皮炎或濕疹等）的致敏性比較，統(tǒng)計(jì)分析總結(jié)如下。

資料與方法

1 一般資料

從2016年7月～2017年12月300例來我科就診患者，經(jīng)過詢問病史、本科檢查，血清總IgE>200IU/ml，根據(jù)2009年（武夷山）版的《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為變應(yīng)性鼻炎患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，收集100例單純變應(yīng)性鼻炎患者為A組，100例變應(yīng)性鼻炎同時(shí)伴有一種其他過敏性疾病（經(jīng)其他相關(guān)科室檢查確診為過敏性疾病半年以上，如過敏性咳嗽或過敏性哮喘；變應(yīng)性結(jié)膜炎；或過敏性皮炎或濕疹）患者為B組，100例變應(yīng)性鼻炎同時(shí)伴有二種或者二種以上其他過敏性疾病患者為C組。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2009年（武夷山）版的《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[2]，變應(yīng)性鼻炎診斷：①臨床癥狀：噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現(xiàn)2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)），每天癥狀持續(xù)或累計(jì)1小時(shí)以上?？砂橛醒郯W、結(jié)膜充血，或者咽喉部癢、干咳，或者皮膚瘙癢、劃痕癥陽性，或者過敏性哮喘。②體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物。

2 其他過敏性疾病

2.1 過敏性咳嗽和過敏性哮喘

過敏性咳嗽的癥狀主要為長期頑固性咳嗽，多在3周以上，常伴夜間或清晨發(fā)作性咳嗽，痰少，臨床無感染表現(xiàn)，胸片基本正常，有個(gè)人和家族過敏史。過敏性哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)有：接觸了過敏原，或聞到刺激性氣體，或因天氣變化、受感染后，患者表現(xiàn)為發(fā)作性喘息、刺激性咳嗽、呼氣困難等；聽診時(shí)肺部有呼氣相哮鳴音；脫離致敏環(huán)境病情可自行緩解；通過X線排除其他原因引起的氣促、咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀；做肺功能檢測，包括支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和支氣管激發(fā)試驗(yàn)，如FEV1超過15%或絕對(duì)值增加200毫升以上，則為陽性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)是用乙酰膽堿去誘發(fā)患者喘息，使用后如果患者FEV1下降超過20%，則為陽性，肺功能檢測為陽性，則提示為過敏性哮喘。需要時(shí)還可以進(jìn)行過敏原檢測：皮膚試驗(yàn)和血清檢測IgE>200IU/ml和變應(yīng)原檢測。

2.2 過敏性結(jié)膜炎

最常見癥狀是眼癢，還可伴有流淚、灼熱感、畏光及黏液性分泌物；最常見的體征為結(jié)膜充血水腫和結(jié)膜乳頭增生，乳頭多出現(xiàn)于上瞼結(jié)膜。巨乳頭性結(jié)膜炎和春季角結(jié)膜炎、異位性角結(jié)膜炎都有其特異性表現(xiàn)，有別于其他過敏性結(jié)膜炎。診斷時(shí)需要詳細(xì)詢問病史，如家族及個(gè)人過敏史、用藥史、接觸鏡佩戴史、發(fā)病的季節(jié)、時(shí)間與快慢、病程長短等，同時(shí)密切結(jié)合臨床表現(xiàn)，必要時(shí)輔以實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)膜刮片細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)較多的嗜酸性細(xì)胞或嗜酸性顆粒以及血清或淚液中IgE含量測定都可有助于確診。

2.3 過敏性皮炎或濕疹

即變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎，皮炎臨床表現(xiàn)一般無特異性，輕癥時(shí)局部紅斑或針尖大丘疹密集，重癥時(shí)紅斑腫脹增大，丘疹變大可發(fā)生大泡，皮炎的部位和范圍與接觸物接觸部位一致，如接觸物為氣體、粉塵，則皮炎呈彌漫性而無一定的鮮明界限，但多發(fā)生在身體暴露部位。病程有自限性。通過詳細(xì)詢問病史、發(fā)病環(huán)境、接觸物情況和過敏原檢測(皮膚斑貼，血清IgE含量檢測和變應(yīng)原檢測等)，排除原發(fā)刺激性接觸性皮炎，確診為變態(tài)反應(yīng)性皮炎或濕疹。

3 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SPT）

使用標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原（粉塵螨）試劑，每次試驗(yàn)均設(shè)陽性和陰性對(duì)照，陽性對(duì)照采用組胺，陰性對(duì)照采用變應(yīng)原溶媒。15～20分鐘后讀取結(jié)果。判定方法如表1：

表1 SPT結(jié)果判定

4 納入標(biāo)準(zhǔn)

具有自主活動(dòng)能力，配合檢查患者；年齡4～70歲；符合上述過敏性疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；所有患者均知情同意。同時(shí)符合以上標(biāo)準(zhǔn)者即可納入。

5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者。

②具有嚴(yán)重心、肺、腎、肝等臟器功能不全的患者；

③由于精神障礙不能給予充分知情同意者；

④妊娠、哺乳期患者。

⑤急性支氣管炎、哮喘、上呼吸道感染發(fā)作期或其他過敏性疾病嚴(yán)重發(fā)作期患者。

⑥正在服用抗組胺藥和激素類患者和停藥7天之內(nèi)患者。

⑦正在接受和曾經(jīng)接受粉塵螨脫敏治療的患者。

6 研究方法

三組分別進(jìn)行粉塵螨過敏原皮膚點(diǎn)刺，記錄檢測結(jié)果陰性或陽性（+）和強(qiáng)陽性（++或以上）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析研究。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0處理軟件，卡方檢驗(yàn)，三組兩兩比較。

結(jié)果

1 粉塵螨在三組的致敏性統(tǒng)計(jì)，見表2。

表2 三組各自的陽性檢出率及強(qiáng)陽性率

2 三組陽性檢出率的兩兩比較（α'=0.0125，P<0.01示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），見表3。

表3 三組陽性檢出率的兩兩比較

3 三組強(qiáng)陽性率的兩兩比較（ɑ'=0.0125，P<0.01示 兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異），見表4。

表4 三組強(qiáng)陽性檢出率的兩兩比較

討論

粉塵螨是全球分布最廣泛的過敏原之一，“塵螨過敏”已被列為世界性的衛(wèi)生問題，吸入性變應(yīng)原粉塵螨和屋塵螨兩者具有同源性，同時(shí)過敏的占60%以上，致敏效應(yīng)有疊加，80%左右的哮喘、鼻炎和皮炎均與粉塵螨有關(guān)[3]。本研究統(tǒng)計(jì)分析提示粉塵螨也是青浦地區(qū)變應(yīng)性鼻炎和或伴有其他過敏性疾病的主要過敏原之一，陽性檢出率超過80%，強(qiáng)陽性率（++或以上）接近80%。陽性率不能說明百分之一百過敏，有一定假陽性可能，但強(qiáng)陽性說明過敏反應(yīng)程度激烈，更加確診過敏，也更增加了檢測結(jié)果的可信度。

變應(yīng)性鼻炎是耳鼻咽喉科領(lǐng)域的常見多發(fā)病,早在上世紀(jì)60年代就觀察到變應(yīng)性鼻炎和過敏性哮喘之間的聯(lián)系。流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)，變應(yīng)性鼻炎患者中哮喘發(fā)病率較正常人高20～40倍，據(jù)統(tǒng)計(jì)青春前期變應(yīng)性鼻炎伴發(fā)哮喘的可能性為70%[4]，隨著年齡的增長合并哮喘的風(fēng)險(xiǎn)逐步降低，鼻腔和和支氣管在解剖結(jié)構(gòu)和生理功能上的連續(xù)性決定了變應(yīng)性鼻炎和哮喘病的關(guān)系，國內(nèi)有學(xué)者提出變應(yīng)性鼻炎與哮喘屬于呼吸道過敏反應(yīng)，是一種疾病，預(yù)防哮喘，先治鼻炎[5，6]。過敏性結(jié)膜炎、過敏性皮炎等和AR、過敏性哮喘是一個(gè)疾病的不同系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，各種過敏性疾病之間存在一定的相關(guān)性，其治療也有其共性[7，8]。過敏性結(jié)膜炎主要包括Ⅰ型和Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，其中Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)所致的過敏性結(jié)膜炎最常見，呈速發(fā)型，包括季節(jié)性過敏性結(jié)膜炎、常年性過敏性結(jié)膜炎、巨乳頭性結(jié)膜炎、春季角結(jié)膜炎、異位性角結(jié)膜炎等；據(jù)調(diào)查常年性過敏性結(jié)膜炎變應(yīng)原有塵螨、動(dòng)物皮屑等。過敏性皮炎或濕疹是變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎，接觸物基本上是無刺激的，塵螨以人和動(dòng)物的皮屑為食的，雖然過敏性皮炎和濕疹發(fā)病原因復(fù)雜，但每種過敏原都可以引起相應(yīng)的過敏反應(yīng)。本研究統(tǒng)計(jì)分析提示：粉塵螨在變應(yīng)性鼻炎同時(shí)伴有一種或兩種以上其他過敏性疾病（或過敏性咳嗽和哮喘、或過敏性結(jié)膜炎、或過敏性皮炎和濕疹）患者中粉塵螨陽性率和強(qiáng)陽性率的都顯著高于單純變應(yīng)性鼻炎的患者，是不是說明隨著過敏物質(zhì)-塵螨的積聚，人體的過敏反應(yīng)程度會(huì)加劇，人體過敏反應(yīng)范圍擴(kuò)大會(huì)在多個(gè)臟器產(chǎn)生過敏反應(yīng)，這是我們探討的核心；但粉塵螨檢出率和強(qiáng)陽性率在變應(yīng)性鼻炎合并伴有一種或二種以上過敏性疾病之間比較沒有發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但隨著發(fā)病時(shí)間推移是否有差異還需跟蹤研究。因我醫(yī)院條件有限只有粉塵螨的檢測，粉塵螨點(diǎn)刺是目前臨床上使用最為普遍的皮膚點(diǎn)刺診斷方法，也最方便和價(jià)廉的方法，患者更容易接受[9]。臨床篩檢出致病原粉塵螨對(duì)于明確診斷和開展個(gè)體化的特異性免疫治療至關(guān)重要，早在1970年WHO就指出，變應(yīng)原特異性免疫治療（ASIT)是目前唯一可能改變變應(yīng)性疾病自然進(jìn)程的治療方式，具有很好的安全性和依從性。本研究的目的和意義在于調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析青浦地區(qū)的變應(yīng)性鼻炎的主要致敏原，統(tǒng)計(jì)分析主要致敏原—粉塵螨在不同程度的過敏性疾病的檢出率及強(qiáng)陽性率，以此研究分析變應(yīng)性鼻炎和主要變應(yīng)性疾病的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)程度，以便更好地遵循世界衛(wèi)生組織（WHO)對(duì)變應(yīng)性疾病治療的“四位一體”方案：避免接觸過敏原，規(guī)范化藥物治療，特異性免疫治療以及患者的教育，這對(duì)指導(dǎo)青浦地區(qū)針對(duì)主要過敏原之一粉塵螨的治療和預(yù)防有重要的意義。