范月瑩,王小兵

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院整形外科,太原 030001;*通訊作者,E-mail:zy-tina@163.com)

未分化多形性肉瘤(undifferentiated pleomorphic sarcoma,UPS)也被稱(chēng)為多形性未分化肉瘤或惡性纖維組織細(xì)胞瘤,是一種極少見(jiàn)的軟組織惡性腫瘤[1]?，F(xiàn)將我科收治的1例情況報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者,男,54歲,因“全身多發(fā)皮膚腫物50余年,左腘窩、下腹部腫物增大10年”就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院整形外科。既往無(wú)特殊疾病史,病程中無(wú)發(fā)熱等表現(xiàn)。

專(zhuān)科檢查:患者全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,全身散在0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm-2 cm×3 cm×3 cm大小不等的皮下結(jié)節(jié),質(zhì)軟,無(wú)發(fā)紅,無(wú)破潰,無(wú)壓痛,腹背部及四肢皮膚廣泛褐色色素斑,下腹部有一大小約11 cm×10 cm×6.5 cm的皮下腫物,左側(cè)腘窩有一大小約14 cm×11 cm×10 cm的皮下腫物,表面凹凸不平,質(zhì)軟,無(wú)破潰,無(wú)壓痛,無(wú)血管雜音,與基底無(wú)粘連,周?chē)つw大致正常(見(jiàn)圖1,2)。

入院診斷為:Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病。

大小為11 cm×10 cm×6.5 cm圖1 腹部巨大腫物

入院后完善相關(guān)化驗(yàn)檢查,排除手術(shù)禁忌,于2017年12月15日在全麻下行腹部、左側(cè)腘窩腫物切除縫合術(shù)+局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。依次切開(kāi)皮膚、皮下,術(shù)中見(jiàn)下腹部類(lèi)圓形腫物一個(gè),于深筋膜表面徹底去除腫物,大小約11 cm×9 cm×6 cm,被覆皮膚,腫物底面與基底組織界限清楚,包膜完整,腫物剖開(kāi)后,切面混雜,呈灰白、灰黃,實(shí)性,質(zhì)中;術(shù)中見(jiàn)左腘窩部橢圓形腫物一個(gè),于深筋膜表面徹底去除腫物,大小約14 cm×10 cm×9 cm,被覆皮膚,腫物底面與基底組織界限清楚,包膜完整,腫物剖開(kāi)后,切面混雜,呈灰白、灰紅,質(zhì)中。

術(shù)后病理結(jié)果示:(腹部)神經(jīng)纖維瘤,CD34(+)、CK(-)、Ki-67(-)、MBP(-)、S-100(+)、SMA(-)、Vimentin(+);(左側(cè)腘窩)惡性梭形細(xì)胞腫瘤,Calponin(-)、CD34(血管+)、CD68(+)、CD99(-/+)、CEA(-)、CK(-)、EMA(-)、Ki-67(+10%)、MBP(-)、S-100(-)、SMA(血管+)、sox-10(-)、Vimentin(+)(見(jiàn)圖3);北大醫(yī)院會(huì)診意見(jiàn)示:(左側(cè)腘窩)多形性未分化肉瘤。

大小為14 cm×11 cm×10 cm圖2 左腘窩部巨大腫物

最后診斷:①左側(cè)腘窩多形性未分化肉瘤;②Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病。術(shù)后切口愈合良好,恢復(fù)順利，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查左下肢功能恢復(fù)良好。患者及家屬因經(jīng)濟(jì)原因,拒絕行化療或放療,出院3個(gè)月后復(fù)查,未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2 討論

未分化多形性肉瘤也被稱(chēng)為多形性未分化肉瘤或惡性纖維組織細(xì)胞瘤,是一種極少見(jiàn)的軟組織惡性腫瘤,曾被定義為兼有纖維母細(xì)胞和組織細(xì)胞分化的高級(jí)別梭形細(xì)胞惡性腫瘤,并認(rèn)為是一特殊類(lèi)型的腫瘤,是最常見(jiàn)的成年人軟組織肉瘤[1]。在過(guò)去的10多年中,這種觀點(diǎn)遭到爭(zhēng)議和質(zhì)疑?，F(xiàn)在病理組織學(xué)普遍認(rèn)為未分化多形性肉瘤是一種目前還不明確的組織細(xì)胞形態(tài)分化。未分化多形性肉瘤的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為:沒(méi)有任何特異性分化方向的高級(jí)別肉瘤[2,3]。經(jīng)嚴(yán)格評(píng)估后未分化多形性肉瘤占成人肉瘤不到5%[4]。UPS發(fā)病年齡高峰為50-70歲,大約2/3的UPS病例發(fā)生在男性,腫瘤最常發(fā)生在下肢,尤其是大腿,其次是上肢和后腹膜[5,6]。目前病因尚未明確,多認(rèn)為與接觸化學(xué)原料、放射、感染等多種因素有關(guān)。臨床多表現(xiàn)為腫塊、疼痛及壓迫癥狀,早期可有血行轉(zhuǎn)移,術(shù)后易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)。目前認(rèn)為軟組織肉瘤來(lái)源于間質(zhì)干細(xì)胞,能夠解釋軟組織肉瘤的廣泛分布。病理組織形態(tài)學(xué)檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。影像學(xué)檢查對(duì)診斷軟組織肉瘤有輔助作用。MRI檢查能夠良好地顯示軟組織的對(duì)比度,因此為軟組織肉瘤首選的檢查方法,能夠明確腫瘤的解剖位置、性質(zhì)及其周?chē)鞴俳M織的關(guān)系,為手術(shù)方案提供重要的依據(jù)。盡管CT、MRI對(duì)其的檢出率幾乎達(dá)到100%,但是由于其影像表現(xiàn)多樣,術(shù)前常被誤診或不能確診。穿刺活檢能夠幫助術(shù)前明確診斷,但軟組織肉瘤多存在不均質(zhì)性,常需行免疫組化輔助診斷。

A.Calponin(-);B.血管內(nèi)皮標(biāo)記物CD34(+);C.CD68(+);D.CD99(-/+);E.EMA(-);F.Ki-67(+10%);G.S-100(-);H.平滑肌標(biāo)記物SMA(+);I.Vimentin(+)圖3 左側(cè)腘窩組織免疫組化(DAB染色×100)

手術(shù)切除是首選治療方法,根據(jù)腫瘤的部位、大小、分級(jí)、生物學(xué)特性多采用廣泛切除或根治手術(shù)。廣泛切除的手術(shù)原則是將腫瘤及腫瘤的活檢部位1 cm內(nèi)的正常組織完整切除并且獲得陰性切緣[8]。對(duì)于腫瘤過(guò)大、位置較深而難以完整切除的,應(yīng)根據(jù)腫瘤的類(lèi)型及患者的綜合情況考慮給予新輔助治療(包括放療及化療)[7]。

神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis,NF)又稱(chēng)多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤,是源于神經(jīng)嵴細(xì)胞分化異常而導(dǎo)致的多系統(tǒng)損害的常染色體顯性遺傳疾病,常累及皮膚、神經(jīng)、肌肉、骨骼和內(nèi)臟,發(fā)病率低,半數(shù)患者有家族史,發(fā)病機(jī)制與等位基因突變與缺失、腫瘤微環(huán)境以及生長(zhǎng)因子的作用有關(guān)[9]。1988年美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(national institute of health,NIH)將其分為神經(jīng)纖維瘤病1型(neurofibromatosis type 1,NF1)和神經(jīng)纖維瘤病2型(neurofibromatosis type2,NF 2)。其中NF1主要臨床特征是多處皮膚咖啡色斑和多發(fā)神經(jīng)纖維瘤。NF1的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①6個(gè)或以上的牛奶咖啡斑,青春期前最大直徑5 mm以上,青春期后15 mm以上;②2個(gè)或以上任意類(lèi)型神經(jīng)纖維瘤或1個(gè)叢狀神經(jīng)纖維瘤;③腋窩或腹股溝褐色雀斑;④視神經(jīng)膠質(zhì)瘤;⑤2個(gè)或以上Lisch結(jié)節(jié),即虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤;⑥明顯的骨骼病變:如蝶骨發(fā)育不良,長(zhǎng)管狀骨皮質(zhì)菲薄,伴有假關(guān)節(jié)形成;⑦一級(jí)親屬中有確診NF1的患者。上述標(biāo)準(zhǔn)符合2條或以上者可診斷NF2[10]。本病病程長(zhǎng)短不一,有時(shí)呈靜止?fàn)顟B(tài),可生存多年以至終生。本病例術(shù)后對(duì)標(biāo)本進(jìn)行病理檢查及免疫組化示:(腹部)神經(jīng)纖維瘤,符合診斷標(biāo)準(zhǔn)中①-③,臨床診斷1型神經(jīng)纖維瘤病成立。

目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)鮮有神經(jīng)纖維瘤惡變?yōu)槲捶只嘈涡匀饬龅南嚓P(guān)病例報(bào)道,而1型神經(jīng)纖維瘤病合并局部巨大神經(jīng)纖維瘤并惡變者未曾有報(bào)道。本病例中1型神經(jīng)纖維瘤病與UPS是否具有同源性仍缺乏相關(guān)分子診斷的證據(jù)。

UPS各亞型具有相似的臨床特征,當(dāng)腫瘤發(fā)生在四肢時(shí),表現(xiàn)為無(wú)痛性包塊,持續(xù)時(shí)間為數(shù)月至數(shù)年。本病例在年齡、病史、發(fā)病部位均符合UPS診斷特征,然而該患者以神經(jīng)纖維瘤病為主診斷入住我院,術(shù)前未給予特殊輔助檢查及穿刺活檢,手術(shù)腫物切除后,病理檢查回報(bào)后得以確診。神經(jīng)纖維瘤病為常染色體顯性遺傳,多隨年齡增長(zhǎng)而惡變危險(xiǎn)性增加,當(dāng)神經(jīng)纖維瘤瘤體短期內(nèi)增大明顯,破潰、出血及局部疼痛,均提示惡變可能,應(yīng)及早診治。因此,在目前的臨床中,由于UPS發(fā)病率低,亦無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)及輔助檢查手段及腫瘤標(biāo)記物,外科醫(yī)生又普遍缺乏對(duì)UPS的認(rèn)知與重視,在臨床上有較高的漏診率及誤診率。近年來(lái),全身各部位UPS的報(bào)道逐年增多,診斷多不能單純依靠病史及輔助檢查,往往需要更多的免疫組織化學(xué)的證據(jù)。因此,關(guān)于UPS尚需要新的診斷或預(yù)后分子標(biāo)志物的研究,以及更多相關(guān)的臨床研究及病例報(bào)道來(lái)探究未分化多形性肉瘤的細(xì)胞來(lái)源以及切實(shí)有效的治療方案。