王 琳,陳 麗

(1山西醫(yī)科大學麻醉學系,太原 030001;2山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院麻醉科;*通訊作者,E-mail:chenli7623@163.com)

高血壓患者全麻下行腰椎手術(shù)俯臥位后易發(fā)生明顯的低血壓,低血壓使重要臟器的血流及灌注減少,引起相關并發(fā)癥,延長患者的住院時間甚至增加死亡率;高血壓患者多合并心腦腎等重要靶器官的損害,更不易耐受低血壓。適當?shù)难a液擴容及α1腎上腺素能受體激動劑的應用,為麻醉醫(yī)生更好地維持術(shù)中血流動力學穩(wěn)定,實現(xiàn)患者的快速康復提供了保障。甲氧明是純α1腎上腺素能受體激動劑,對冠狀動脈幾乎沒有作用,升高血壓的同時提高冠脈灌注,增加心肌氧供;同時減慢心率,減少心臟做功,減少心肌氧耗[1],起到保護心臟的作用,對高血壓患者更有益。有研究表明,老年患者腰麻下行全髖關節(jié)置換手術(shù)時,泵注2 μg/(kg·min)劑量的甲氧明,可安全有效地維持術(shù)中血流動力學平穩(wěn)[2]。本課題擬通過研究泵注小劑量甲氧明,是否能減少高血壓患者全麻俯臥位后低血壓的發(fā)生,更好地維持術(shù)中血流動力學平穩(wěn),為高血壓患者行腰椎PLIF手術(shù)的臨床麻醉提供一些參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016-12～2017-12擇期全麻下行腰椎PLIF手術(shù)的高血壓患者40例，年齡50-75歲，BMI值20-30 kg/m2，ASA分級Ⅱ-Ⅲ級。納入標準：①高血壓病史1年以上，規(guī)律口服藥物治療，血壓控制平穩(wěn)，波動于130-160/80-100 mmHg。②實驗室指標如血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能在正常范圍。排除標準：術(shù)晨未服用降壓藥物、嚴重的高血壓、竇性心動過緩、動脈硬化、器質(zhì)性心臟病、甲狀腺功能亢進、青光眼、近兩周內(nèi)曾用過單胺氧化酶抑制劑者、糖尿病患者、合并其他影響自身循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者。將以上患者按數(shù)字表法隨機分成試驗組和對照組，每組20例。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

按公式(每小時生理需要量×禁食時間)/2計算患者入室前應補充的容量,在準備間開放靜脈液路后,以乳酸鈉林格液予以補充,并記錄患者的性別、年齡、身高、體重、高血壓病史,服用的降壓藥物及劑量。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測生命體征,包括心電圖、無創(chuàng)血壓、SPO2、BIS,利多卡因局麻下行橈動脈穿刺,固定妥善后連接傳感器調(diào)零,持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。麻醉開始前均給予5 ml/kg乳酸鈉林格液擴容,并備好血管活性藥物,麻黃堿30 mg稀釋到5 ml,甲氧明10 mg稀釋到20 ml。麻醉方案:給予咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg進行誘導,2 min后行氣管內(nèi)插管術(shù),使用容量控制通氣模式,設置潮氣量6-8 ml/kg,呼吸頻率12-14次/min,吸呼比1 ∶2,維持呼吸末CO2分壓在35-45 mmHg之間。完成插管后吸入七氟烷1%-2%暫時維持麻醉深度,待血流動力學平穩(wěn)后緩慢軸線翻身改為俯臥位。俯臥位后以丙泊酚4-8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1-0.2 μg/(kg·min)持續(xù)微量泵注維持麻醉,根據(jù)手術(shù)刺激大小調(diào)節(jié)麻醉深度,維持BIS值在40-60之間。試驗組俯臥位后開始泵注甲氧明,劑量為1.5-2 μg/(kg·min),根據(jù)血壓、心率調(diào)節(jié),泵注時間30 min;對照組俯臥位后收縮壓下降低于100 mmHg時靜注麻黃堿6 mg糾正。術(shù)中以5 ml/(kg·h)的速度繼續(xù)補液,按需要間斷追加肌松藥,密切觀察患者血流動力學變化,若出現(xiàn)心率<50次/min給予阿托品0.5 mg糾正。

1.3 監(jiān)測指標

分別記錄以下12個時間點的平均動脈壓和心率,包括:麻醉前(T0)、誘導后2 min(T1)、俯臥位前(T2)、俯臥位后即刻(T3)、俯臥位后5 min(T4)、俯臥位后10 min(T5)、俯臥位后15 min(T6)、俯臥位后20 min(T7)、俯臥位后25 min(T8)、俯臥位后30 min(T9)、俯臥位后45 min(T10)、俯臥位后60 min(T11)。試驗觀察結(jié)束時總結(jié)患者使用麻黃堿和阿托品的次數(shù)及總量,麻醉藥物用量、補液量、出血量和尿量,以及麻醉期間有無嚴重的低血壓(SBP<80 mmHg)、高血壓(SBP>180 mmHg)、心律失常等不良事件的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的一般資料包括性別比、年齡、身高、體重、BMI、高血壓病史比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。

表1兩組患者一般資料比較(n=20)

Table1Comparisonofgeneraldatabetweentwogroups(n=20)

組別性別(男/女)年齡(歲)體重(kg)身高(cm)BMI(kg/m2)高血壓病史(年)對照組8/1262.30±6.5065.83±6.92163.70±8.4525.61±2.0013.55±7.42試驗組9/1166.25±7.1466.55±9.43163.50±8.0224.85±2.6011.60±6.82t/χ20.102-1.8300.7830.0771.0490.866P0.7490.0750.4380.9390.3010.392

2.2 兩組患者各時間點平均動脈壓比較

與T0相比,兩組患者T1、T4-T11時的血壓均明顯下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與T4相比,兩組患者T0、T2、T3時的血壓均較高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);對照組T5-T9時的血壓明顯下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);試驗組T6、T8、T10、T11時的血壓稍有下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與對照組相比,試驗組T5、T7-T10的血壓均明顯升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表2)。

時刻對照組試驗組 T0111.95±12.24 111.25±9.96 T186.20±7.66# 88.80±6.40# T2105.10±17.98△ 111.05±17.32△T3101.05±21.36△ 108.25±16.76△T486.70±10.84# 93.90±13.40#T579.05±9.27#△ 87.00±8.21#*T678.55±9.04#△ 84.10±10.61#△T776.65±7.46#△ 86.70±9.26#*T880.40±5.84#△ 85.05±7.15#*△T979.85±7.86#△ 87.15±11.20#*T1081.15±5.73# 86.40±8.49#*△T1183.65±5.99# 85.05±8.74#△

與同組T0相比,#P<0.05;與同組T4相比,△P<0.05;與對照組相比,*P<0.05

2.3 兩組患者各時間點心率比較

與T0相比,對照組T1、T4-T11時的心率均明顯下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);試驗組T1、T5-T11時的心率均明顯下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與對照組相比,試驗組T3、T4、T5時的心率有所升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其余各時間點兩組的心率變化均無明顯差異(見表3)。

2.4 兩組患者人均使用麻醉藥物劑量、補液量、失血量和尿量比較

時刻對照組試驗組T080.20±11.5584.20±10.47T173.00±9.88#75.55±12.23#T282.75±15.9890.60±17.75T373.70±10.1685.35±19.00*T466.40±8.56#77.40±16.71*T564.55±7.47#72.65±14.35#*T664.45±8.11#71.80±15.58#T764.95±6.74#70.40±14.71#T865.30±7.00#69.60±14.49#T966.70±7.03#70.30±14.35#T1066.55±8.04#67.70±13.34#T1165.10±6.73#66.90±11.80#

與同組T0相比,#P<0.05;與對照組相比,*P<0.05

兩組患者人均使用麻醉藥物劑量、補液量、失血量和尿量比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表4)。

2.5 其他相關資料

對照組共使用麻黃堿35次,總量為210 mg,試驗組使用麻黃堿1次,總量為6 mg;兩組患者術(shù)中均未使用阿托品;均未發(fā)生嚴重的低血壓(SBP<80 mmHg)、高血壓(SBP>180 mmHg)、心律失常等不良事件。

3 討論

俯臥位時因腹部受壓,下腔靜脈回流受阻,回心血量減少,同時胸廓受壓且在機械通氣狀態(tài)下,胸腔內(nèi)壓力升高,心室順應性下降,導致每搏量減少,而引起血壓下降[3]。有研究表明,麻醉前30 min以10 ml/kg的液體擴容,補充膠體液比等量的晶體液在俯臥位后10 min的血壓下降程度小[4]。膠體液屬于大分子物質(zhì),在血液中保留時間長,用于麻醉前擴容效果確切,但因其價格較高,且對腎功能有一定的影響,目前在臨床上的使用仍存在爭議[5]。本研究在麻醉前均進行適當?shù)难a液擴容,增加高血壓患者的有效循環(huán)血量,盡可能防止俯臥位后低血壓的發(fā)生。有研究表明全麻患者在俯臥位后5 min出現(xiàn)明顯的血壓下降,俯臥位后10 min及15 min血壓較前略有回升[6]。本研究兩組患者在俯臥位后5 min均發(fā)生了明顯的血壓下降,但之后并沒有升高的趨勢,主要與高血壓患者自身的疾病有關。

組別咪達唑侖(mg)舒芬太尼(μg)羅庫溴銨(mg)依托咪酯(mg)丙泊酚(mg)瑞芬太尼(mg)補液量(ml)失血量(ml)尿量(ml)對照組2.08±0.3728.00±4.7050.00±6.4919.70±0.73284.00±32.670.58±0.08950.00±203.91122.50±63.82130.00±47.02試驗組1.85±0.3727.75±6.5849.50±2.2418.85±1.93265.00±31.540.54±0.071107.50±304.47105.00±79.31120.00±44.13t1.9260.1380.3261.8441.8711.974-1.9220.7690.694P0.0620.8910.7470.0770.0690.0560.0630.4470.492

高血壓患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,腎上腺素、醛固酮、血管緊張素Ⅱ的分泌及升高的動脈血壓,長期作用使心血管系統(tǒng)發(fā)生重塑,動脈血管彈性減退[7,8],在麻醉及降壓藥物的作用下,易發(fā)生明顯的低血壓。高血壓患者大多為中老年人,隨著年齡增加,自主神經(jīng)功能減退,發(fā)生低血壓時機體的調(diào)節(jié)能力下降[9],低血壓持續(xù)時間延長。還有研究表明低血壓患者的腎上腺素能受體上調(diào),而高血壓患者的腎上腺素能受體下調(diào),可能與機體的血壓調(diào)節(jié)作用有關,受體發(fā)生的變化與兒茶酚胺濃度之間的關系尚不明確[10,11]。高血壓患者腎上腺素能受體下調(diào),對自身內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性降低,導致發(fā)生低血壓時更加依賴于外源性兒茶酚胺使血壓升高。

俯臥位體位下補液過多可使高血壓患者在恢復為仰臥位后,因容量負荷增加導致心力衰竭,術(shù)后肺水腫和惡心、嘔吐發(fā)生的風險增加,因此在適當補充容量的前提下,配合使用血管活性藥物,以更好地達到維持血流動力學平穩(wěn)的目的[12,13]。使用α腎上腺素能受體激動劑,不僅可以通過收縮外周動脈血管使血壓升高,同時可以通過收縮內(nèi)臟系統(tǒng)的靜脈血管,使靜脈回心血量增加,心臟前負荷增加,心輸出量增加;但當機體處于低血容量狀態(tài),或隨著腎上腺素能受體激動劑的劑量和使用時間增加,內(nèi)臟系統(tǒng)的動脈血管強烈收縮,而發(fā)生嚴重的缺血性損傷,導致器官功能衰竭[14,15]。對于腰椎手術(shù)的患者,俯臥位時腹部受壓,下腔靜脈管壁薄弱,易被壓迫而導致椎靜脈回流減少,使手術(shù)出血增多,往往需要控制性降壓,以更好地暴露術(shù)野,減少術(shù)中輸血。因此術(shù)中血壓既不能太高,否則出血增加,亦不能太低而影響重要器官及組織的灌注。

對于高血壓患者的麻醉,術(shù)中應維持MAP下降不超過基礎值的25%-30%,試驗組俯臥位期間的血壓明顯高于對照組,MAP維持在85 mmHg左右,相比麻醉前的血壓下降了23%,而對照組下降了27%,很明顯泵注甲氧明能更好地維持高血壓患者術(shù)中血流動力學平穩(wěn)。雖然試驗組俯臥位后15 min內(nèi)的心率明顯減慢,但可能是麻醉和甲氧明共同作用導致,而之后的心率變化無明顯差異,說明泵注甲氧明對心率無明顯影響。

本研究的不足之處在于沒有客觀的容量監(jiān)測指標,如CVP、SVV、PPV等,可能存在容量補充不足或過多的情況;同時沒有更直觀的血流動力學變化指標的監(jiān)測,如心輸出量、每搏量、心指數(shù)等,對于泵注甲氧明是否能增加心輸量尚不得知。而高血壓患者術(shù)前服用的降壓藥物種類與俯臥位后的血壓下降程度是否有關,還需要進一步的研究。

綜上所述,高血壓患者全麻下行腰椎PLIF手術(shù)俯臥位后易發(fā)生低血壓,在容量補充適當?shù)那疤嵯?間斷靜注麻黃堿或泵注甲氧明均可使血壓回升,但泵注小劑量甲氧明1.5-2 μg/(kg·min),持續(xù)30 min能更有效地減少俯臥位后低血壓的發(fā)生,維持術(shù)中血流動力學平穩(wěn),且對心率無明顯影響。