潤(rùn) 琳,王 芳*，李小鳳，王 翔，杜軍輝，成淑英，張利紅，農(nóng)晰婷

(1西安市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科,西安 710003;2陜西省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科;3西安交通大學(xué)附屬西安市第九醫(yī)院眼科;*通訊作者,E-mail:2807305710@qq.com)

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一,臨床癥狀不典型,診斷時(shí)間不明確,當(dāng)臨床癥狀較重時(shí)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,也成為糖尿病足的主要危險(xiǎn)因素。神經(jīng)肌電圖檢測(cè)(NCV)目前被認(rèn)為是診斷DPN最敏感、最準(zhǔn)確的方法,常被做為“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)在2型糖尿病患者中血清同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)與糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的發(fā)生危險(xiǎn)呈正相關(guān)[2,3]。在糖尿病伴周?chē)窠?jīng)病變患者中存在高同型半胱氨酸血癥。更有研究提出糖耐量異常已成為周?chē)窠?jīng)病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[4]。本研究旨在了解在糖耐量異常及初診斷2型糖尿病階段,Hcy水平與糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2015-02～2016-05于我院初診斷的2型糖尿病(T2DM組)患者42例,門(mén)診診斷糖耐量異常(IGT組)者38例,我院體檢中心健康對(duì)照(C組)者20例。所有入組者均接受肌電圖檢查。同時(shí)測(cè)定糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸水平。

DPN按1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn):①肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變表現(xiàn)為麻木、疼痛、蟻行感、發(fā)涼、肌無(wú)力等;②深淺感覺(jué)明顯減退,跟、膝腱反射明顯減退或消失;③肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)障礙,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度<45 m/s,感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度<40 m/s;④排除其他神經(jīng)病變,排除糖尿病各種急、慢性并發(fā)癥,心、肝、腎功能衰竭等情況。周?chē)窠?jīng)病變?cè)\斷依據(jù)四肢肌電圖:感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度出現(xiàn)減慢的情況,另外誘發(fā)電位波幅出現(xiàn)降低、潛伏期延長(zhǎng)的情況,具體篩選標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn):有腰椎疾病及腦血管疾病后遺癥的患者;出現(xiàn)藥物、手術(shù)及其他代謝疾病的患者;伴有嚴(yán)重的心、肝、腎臟功能障礙的患者。

有學(xué)者提出,占總?cè)丝?%-10%的輕度至中度的高同型半胱氨酸(Hhcy)血癥(血漿Hcy 15-40 μmol/L)增加了動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性[6]。以Hcy 15 μmol/L為切點(diǎn),將T2DM組、IGT組、C組分別分為亞組1(Hcy<15 μmol/L)和亞組2(Hcy≥15 μmol/L)。

1.2 方法

1.2.1 一般性檢查 登記所有入組者年齡、性別、高血壓病史、吸煙史。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測(cè) 所有入組者均在禁食10 h后,于次日晨采空腹靜脈血2 ml,采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血漿葡萄糖(FBG);應(yīng)用日立7600-020全自動(dòng)生化儀測(cè)定總膽固醇(TG)、甘油三酯(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)水平;采用高效液相色譜法測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)。

1.2.3 NCV測(cè)定 使用日本光電MEB-7102肌電圖儀檢測(cè)所有入組人群雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV),檢測(cè)雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料及臨床生化指標(biāo)的比較

三組人群性別、年齡均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具有可比性。C組、IGT組、T2DM組間HbA1c、FBG水平依次升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與C組相比,T2DM組和IGT組Hcy水平均顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與IGT組相比,T2DM組Hcy水平無(wú)明顯變化,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表1)。

組別n年齡(歲)HbA1c(%)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L) T2DM組4247.00±10.539.91±1.57*2.62±2.215.38±1.340.96±0.18 IGT組3847.95±10.177.13±1.44*1.84±0.615.38±0.321.35±0.36 C組2046.30±4.62 5.30±0.271.72±0.384.98±0.851.17±0.35 組別nLDL-C(mmol/L)FBG(mmol/L)Hcy(μmol/L)FIB(g/L) T2DM組423.49±0.6811.17±4.81*19.54±7.05*3.86±1.17 IGT組383.27±0.667.32±1.68*20.00±8.86*4.42±0.76 C組203.00±0.865.16±0.4914.51±6.534.10±0.68

與C組比較,*P<0.05

2.2 神經(jīng)傳導(dǎo)速度的比較

2.2.1 各組間神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 與C組比較,IGT組雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)MCV、SCV均明顯下降,雙側(cè)遠(yuǎn)端腓總神經(jīng)MCV明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與IGT組比較,T2DM組雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)MCV、SCV均明顯下降,雙側(cè)腓總神經(jīng)MCV明顯下降,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表2)。

表2各組間肌電圖結(jié)果比較(m/s)

Table2ComparisonofDPNamongthreegroups(m/s)

組別n雙側(cè)正中神經(jīng)雙側(cè)尺神經(jīng)MCVSCVMCVSCV腓總神經(jīng)MCV T2DM組4253.11±5.18#53.42±7.35#51.82±5.82#56.61±4.03#43.15±4.50# IGT組3859.25±4.01*58.95±3.93*55.08±2.85*59.83±2.56*49.75±3.90* C組2063.21±2.3663.09±3.6160.48±1.4861.92±1.4151.02±1.81

與C組比較,*P<0.05;與IGT組比較,#P<0.05

2.2.2 以Hcy為切點(diǎn)各組間DPN比較 T2DM兩亞組分別與C組進(jìn)行比較,結(jié)果顯示兩亞組雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)MCV、SCV,腓總神經(jīng)MCV均顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩亞組間進(jìn)行比較,結(jié)果顯示亞組2的雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)MCV、SCV及腓總神經(jīng)MCV顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見(jiàn)表3)。

IGT兩亞組分別與C組進(jìn)行比較,結(jié)果顯示兩亞組雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)MCV、SCV,腓總神經(jīng)MCV均顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩亞組間分別進(jìn)行兩兩比較,結(jié)果顯示兩亞組間雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)MCV、SCV及腓總神經(jīng)MCV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表3)。

表3各亞組間肌電圖結(jié)果比較(m/s)

Table3ComparisonofDPNamongthreesubgroups(m/s)

組別n雙側(cè)正中神經(jīng)雙側(cè)尺神經(jīng)MCVSCVMCVSCV腓總神經(jīng)MCV T2DM亞組1856.92±4.74*#58.06±3.85*#54.37±2.92*#57.42±3.08*#45.64±3.98*# T2DM亞組23452.36±5.22*52.18±7.30*51.22±6.21*56.43±4.22*42.55±4.45* IGT亞組1958.04±3.71*59.62±4.98*58.25±1.86*60.34±2.12*48.79±3.60* IGT亞組22959.64±4.89*58.74±3.62*58.31±1.89*60.56±2.30*48.76±2.51* C組2063.21±2.3663.09±3.6160.48±1.4861.92±1.4151.02±1.81

與C組比較,*P<0.05;T2DM亞組1與亞組2比較,#P<0.05

C組兩亞組間進(jìn)行比較,雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)MCV、SCV,雙側(cè)遠(yuǎn)端腓總神經(jīng)MCV差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表4)。

3 討論

同型半胱氨酸(Hcy)是蛋氨酸代謝產(chǎn)物,是一種不參與蛋白質(zhì)合成的含硫氨基酸。同型半胱氨酸在血液中的濃度為0-10 μmol/L,在血漿中,大約2/3總同型半胱氨酸(tHcy)通過(guò)二硫鍵和蛋白質(zhì)半胱氨酸殘基相結(jié)合,剩余1/3 tHcy的大部分以氧化的低分子二硫化物的形式在血液中循環(huán),只有約1%的tHcy以一種還原的形式在血液中循環(huán)。近年來(lái),越來(lái)越多的研究表明:糖尿病周?chē)窠?jīng)病變患者存在高同型半胱氨酸血癥[7]。本研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病組、IGT組與正常對(duì)照組比較,前兩組Hcy濃度均高于正常對(duì)照組,而感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度均顯著低于正常對(duì)照組。2型糖尿病組與IGT組比較,前者感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度也顯著下降。伴隨血糖逐步增高,神經(jīng)傳導(dǎo)速度逐步下降,這提示高血糖影響了神經(jīng)的傳導(dǎo),而血糖逐步增高伴隨著胰島素抵抗和/或胰島素缺乏的加重。研究顯示胰島素水平與血漿Hcy水平之間存在負(fù)相關(guān)[8]。其機(jī)制可能為胰島素參與并影響了蛋白質(zhì)的合成,進(jìn)一步影響了同型半胱氨酸的代謝。高Hcy水平將影響髓鞘堿基蛋白的功能維持;同時(shí),高Hcy水平將直接或通過(guò)氧化應(yīng)激、一氧化氮途徑損害微血管的內(nèi)皮細(xì)胞,從而進(jìn)一步加重神經(jīng)病變[9,10]。這進(jìn)一步證明本研究發(fā)現(xiàn)的隨著正常糖代謝、糖代謝異常階段及糖尿病階段,Hcy濃度依次升高,神經(jīng)傳導(dǎo)速度逐漸下降的結(jié)果是與每個(gè)階段胰島素水平密切相關(guān)的。

表4C亞組間肌電圖結(jié)果比較(m/s)

Table4ComparisonofDPNbetweentwosubgroupsofcontrols(m/s)

組別n雙側(cè)正中神經(jīng)雙側(cè)尺神經(jīng)MCVSCVMCVSCV腓總神經(jīng)MCV亞組11364.17±2.1763.50±2.8357.86±0.8262.23±1.3450.94±2.17亞組2763.05±3.7362.95±6.1058.00±0.6461.35±1.4650.48±2.52

本研究還發(fā)現(xiàn),以同型半胱氨酸分組后,正常對(duì)照組亞組間神經(jīng)傳導(dǎo)速度無(wú)顯著性差異;T2DM亞組間,當(dāng)Hcy濃度>15 μmol/L時(shí),亞組2的神經(jīng)傳導(dǎo)速度顯著下降。我們認(rèn)為血糖濃度與血漿Hcy濃度可能存在某一閾值關(guān)系,血糖正常時(shí),高Hcy可能并未對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)速度產(chǎn)生影響;當(dāng)血糖達(dá)到一定濃度時(shí),胰島素水平進(jìn)一步下降,對(duì)Hcy的代謝產(chǎn)生顯著影響。高血糖、低胰島素水平及高同型半胱氨酸水平同時(shí)產(chǎn)生影響,并通過(guò)分泌大量抵抗素[11]、氧化應(yīng)激[12]及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激[13]等多條途徑干擾和影響神經(jīng)髓鞘的功能。

可見(jiàn),血糖濃度和胰島素水平與血漿同型半胱氨酸濃度之間相互作用而又相互影響,使疾病進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展。在此基礎(chǔ)上,進(jìn)一步研究血糖不同濃度對(duì)同型半胱氨酸代謝通路的影響或可能解開(kāi)高同型半胱氨酸血癥與糖尿病周?chē)窠?jīng)病變之間的關(guān)系。