張書婉,徐 蓓,吳 爽,黃君華

(1西安市兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科,西安 710003;2西安醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)系)

肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia, MPP)是兒童最常見的呼吸道感染性疾病[1],占兒童社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)的20%左右[2]。肺炎支原體(MP)感染常會導(dǎo)致兒童凝血功能紊亂[3]和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[4],是5歲以下兒童死亡的首位病因。另外,由于診斷不明確的MPP而增加經(jīng)驗(yàn)性用藥,導(dǎo)致大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥菌株居高不下[5]。MP感染人體后癥狀不典型,部分患兒無明顯臨床癥狀,給兒科臨床醫(yī)師的早期診斷帶來困難。目前,MPP的實(shí)驗(yàn)室檢查主要依靠血清學(xué)方法(檢測MP-Ab),但MP-Ab一般在感染后4-5 d才出現(xiàn),且持續(xù)存在時(shí)間較長,對于早期診斷及療效觀察意義不大,因此急需一種快速準(zhǔn)確的早期檢測方法。RNA恒溫?cái)U(kuò)增技術(shù)(RNA simultaneous amplification and testing,RNA-SAT)是新一代活菌檢測技術(shù),特點(diǎn)是窗口期短,快速準(zhǔn)確,可輔助判斷預(yù)后和治療效果,已應(yīng)用于結(jié)核分枝桿菌、腸道輪狀病毒等多種病原體的檢測[6],效果良好。近年來SAT也開始應(yīng)用于兒童MPP檢測,但對其臨床應(yīng)用價(jià)值的研究國內(nèi)報(bào)道較少。本研究通過將RNA-SAT檢測結(jié)果與常規(guī)MP-Ab結(jié)果相比較,旨在探討RNA-SAT對MPP的早期診斷價(jià)值,為RNA-SAT的推廣應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017-06～2017-12西安市兒童醫(yī)院收治的因社區(qū)獲得性肺炎(CAP)住院的患兒221例,將其分為MPP組(75例)和非MPP組(146例)。非MPP組包括病毒性肺炎78例,細(xì)菌性肺炎47例,細(xì)菌和病毒混合感染的肺炎6例,百日咳15例。

MPP組入選標(biāo)準(zhǔn)參考《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》[7]和《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013年修訂版)》[8],滿足以下條件:①存在以發(fā)熱、干咳為主的呼吸道癥狀;②體征不明顯,可有干、濕啰音或呼吸音低等;③胸片大片高密度影、支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎表現(xiàn);④單次血清抗體滴度≥1 ∶160。

非MPP組入選標(biāo)準(zhǔn):①存在確切的其他病原體感染的證據(jù),如病毒、肺炎鏈球菌等;②住院期間血清MP抗體滴度≤1 ∶160。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 221例納入研究的患兒均在入院當(dāng)日采集靜脈血和咽拭子送檢,其中靜脈血經(jīng)3 000 r/min離心5 min后取血清檢測肺炎支原體抗體。咽拭子采集后立即送檢,用于肺炎支原體RNA檢測。

1.2.2 MP-Ab檢測(被動凝集法) 患兒血清標(biāo)本應(yīng)用日本富士瑞必歐株式會社賽樂迪亞試劑盒檢測肺炎支原體抗體(步驟見試劑盒說明書)。結(jié)果判讀:MP-Ab滴度≥1 ∶160為陽性。

1.2.3 RNA-SAT檢測 將咽拭子頭放入1 ml生理鹽水浸泡貼壁擠干,然后吸取0.5 ml該生理鹽水到1.5 ml離心管中,再加入0.5 ml裂解液,震蕩混勻,4-8 ℃暫存。應(yīng)用上海仁度生物科技有限公司MP-SAT試劑盒提取待測樣本RNA(步驟參見試劑說明書),后轉(zhuǎn)至熒光定量PCR儀擴(kuò)增。結(jié)果報(bào)告為陽性/陰性,閾值設(shè)定以閾值線超過正常陰性對照曲線的最高點(diǎn)為準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。RNA-SAT與MP-Ab兩種方法敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值之間的比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn),P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床標(biāo)本檢測結(jié)果

表1結(jié)果顯示，MPP組僅有RNA-SAT陽性23例,占30.7%(23/75);僅有MP-Ab陽性22例,占29.3%(22/75);RNA-SAT和MP-Ab均為陽性26例,占34.6%(26/75);二者均陰性4例,占5.3%(4/75),這4例患兒肺泡灌洗液MP-DNA檢測陽性,結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為MPP。

非MPP組僅有MP-Ab陽性25例,占17.1%(25/146),可能為既往感染;僅有RNA-SAT陽性3例,占2.1%(3/146);RNA-SAT和MP-Ab均為陰性118例,占80.2%(118/146),無二者均陽性病例(見表1)。兩種檢測方法結(jié)果不一致的比例在MPP組和非MPP組分別為60.0%(45/75)和19.2%(28/146)。

表1臨床標(biāo)本221例RNA-SAP和MP-Ab檢測結(jié)果(例)

Table1TheresultsofMPPin221clinicalsamplesbyRNA-SAPandMP-Abassays(cases)

檢測結(jié)果MPP組非MPP組合計(jì)RNA-SAT(+)MP-Ab(-)23326RNA-SAT(-)MP-Ab(+)222547RNA-SAT(+)MP-Ab(+)26026RNA-SAT(-)MP-Ab(-)4118122合計(jì)75146221

2.2 RNA-SAT和MP-Ab診斷MPP的準(zhǔn)確性分析

比較兩種方法在敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值上的差異,通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn):二者在敏感性和陰性預(yù)測值上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.01),在特異性和陽性預(yù)測值方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01,見表2)。說明SAT較血清學(xué)方法的特異性更好,RNA-SAT陽性結(jié)果更能表明患兒感染了MP。

表2RNA-SAP和MP-Ab診斷MPP的準(zhǔn)確性分析

Table2TheaccuracyanalysisofdiagnosingMPPbyRNA-SATandMP-Ab

指標(biāo) RNA-SAP MP-Abχ2P敏感性65.3%(49/75)64.0%(48/75)0.02>0.01特異性97.9%(143/146)82.9%(121/146)15.75<0.01陽性預(yù)測值94.2%(49/52)65.8%(48/73)26.43<0.01陰性預(yù)測值84.6%(143/169)81.8%(121/148)1.16>0.01

3 討論

肺炎支原體(MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常見病原體,肺炎支原體肺炎(MPP)在學(xué)齡期兒童最為高發(fā)[2]。MPP發(fā)病后癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)不典型,實(shí)驗(yàn)室檢查對該病的確診尤為重要。目前實(shí)驗(yàn)室早期診斷MP主要依靠血清學(xué)(如MP-Ab)檢測,但其陽性率受患兒年齡、病程、機(jī)體免疫狀態(tài)、應(yīng)用抗菌藥物等多種因素的干擾,易導(dǎo)致漏診或誤診。RNA-SAT作為新一代RNA活菌檢測技術(shù),能即時(shí)反映感染情況、輔助判愈,縮短窗口期,避免假陽性、準(zhǔn)確度高,可以區(qū)分“死菌”和“活菌”,更適用于MP的早期診斷。另外,血清學(xué)檢查需采集靜脈血,屬有創(chuàng)操作,對于兒童較為困難;而SAT采用無創(chuàng)性的咽拭子標(biāo)本,兒童的依從性更好。

本研究選取臨床診斷為CAP的221例患兒為研究對象,包括75例MPP,其中4例RNA-SAT和MP-Ab檢測均陰性(入院前有阿奇霉素治療史,其肺泡灌洗液DNA定量檢測陽性且此后應(yīng)用阿奇霉素治療有效),22例RNA-SAT(-)MP-Ab(+)病例中有2例檢測前應(yīng)用過阿奇霉素;146例非MPP,其中RNA-SAT(+)3例,MP-Ab(+)25例(其抗體滴度均<1 ∶160)。通過研究發(fā)現(xiàn)RNA-SAT檢測的敏感性和特異性分別為65.3%和97.9%。周杰等[9]報(bào)道以熒光定量PCR為參照,RNA-SAT的相對敏感性為88.9%,較本研究高,可能與定量PCR產(chǎn)生的假陰性有關(guān);特異性(99.5%)與本研究(97.9%)相近。馮雪莉等[10]以MP-Ab結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),顯示RNA-SAT的敏感性為75.0%,特異性為89.7%;郭麗等[11]研究SAT診斷MP感染的敏感度和特異度分別為83.6%和97.3%。造成不同研究RNA-SAT檢測方法的敏感性和特異性不同的原因主要是對MPP真陽性和非MPP真陰性的納入標(biāo)準(zhǔn)不同,本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)均以患兒出院后最終臨床診斷(綜合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查)為準(zhǔn),而不是以某一實(shí)驗(yàn)室檢測方法為準(zhǔn),最大限度排除了假陰性和假陽性,所得結(jié)果更為可靠。在MPP組和非MPP組分別有60.0%和19.2%的患兒兩種方法結(jié)果不一致,顯示在MPP診斷中二者的一致性較差,這與馮雪莉等[10]的報(bào)道相同。

通過方法學(xué)比較我們發(fā)現(xiàn)RNA-SAT和MP-Ab的敏感性分別為65.3%和64.0%,這與馮雪莉等[10]的報(bào)道一致;特異性分別為97.9%和82.9%,說明SAT檢測陰性能更好地排除MP感染。陰性預(yù)測值分別為84.6%和81.8%,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=1.16,P>0.01);陽性預(yù)測值分別為94.2%和65.8%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.43,P<0.01),說明SAT陽性結(jié)果提示兒童感染MP的概率更高。

另外,郭麗等[11]研究表明SAT與MPP的疾病嚴(yán)重程度相關(guān),SAT結(jié)果可作為評價(jià)MPP轉(zhuǎn)歸及大環(huán)內(nèi)酯類藥物停藥的指標(biāo)。本研究中有4例MPP患者入院前有阿奇霉素治療史,RNA-SAT和MP-Ab檢測均為陰性,停藥后癥狀未得到控制,又進(jìn)一步應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療。但是否SAT結(jié)果的轉(zhuǎn)陰便可作為臨床停用大環(huán)內(nèi)酯類藥物的指標(biāo)還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述,由于兒童免疫功能尚未發(fā)育完善,MP感染的臨床表現(xiàn)不典型,單獨(dú)使用抗體檢測可能存在較大漏診或誤診風(fēng)險(xiǎn),在未明確診斷時(shí),經(jīng)驗(yàn)性用藥可能增加抗生素的耐藥風(fēng)險(xiǎn)。采用SAT技術(shù)能縮短MP檢測窗口期,可區(qū)分“活動性感染”和“潛伏感染”,具有更高的特異性和陽性預(yù)測值,在兒童MPP的早期診斷中有較高價(jià)值,可有效輔助臨床的早期明確診斷。