高原 楊林 王建榮 楊萬霞 傅淑霞 張麗萍

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科（石家莊050000）

IgA腎病是導(dǎo)致我國青壯年患者腎衰竭的主要病因，為國內(nèi)最常見的原發(fā)性腎小球疾?。?］。目前研究發(fā)現(xiàn)影響IgA腎病預(yù)后的因素可能為男性、年齡、蛋白尿、高血壓、高尿酸、脂代謝異常、胰島 素 抵 抗（IR）、肥胖等［2?3］。IgA腎病患者體內(nèi)普遍存在脂質(zhì)代謝紊亂，高脂血癥可引起足細(xì)胞損傷誘發(fā)蛋白尿、腎小球硬化等加重疾病進(jìn)展。雖然IgA腎病是腎小球系膜細(xì)胞增殖性病變，但近年研究表明腎小管間質(zhì)損傷較小球病變更能提示疾病的進(jìn)展，系膜細(xì)胞?足細(xì)胞?腎小管上皮細(xì)胞間的相互作用可能是造成IgA腎病腎小管間質(zhì)損傷的機(jī)制之一［4］。IgA腎病發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。脂代謝紊亂對腎臟的損害作用正逐步得到重視，但其通過系膜細(xì)胞?足細(xì)胞軸加重IgA腎病腎小管間質(zhì)病變的研究目前尚少，故本文通過檢測IgA腎病患者足細(xì)胞表面特異性標(biāo)記物WT1、腎組織腫瘤壞死因子α（TNF?α）、白細(xì)胞介素 6（IL?6）的表達(dá)變化，擬探討高脂血癥在IgA腎病患者腎小管間質(zhì)損害中的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 我科收治的59例IgA腎病患者，其中男32例，女27例，平均（41.83±9.94）歲。均除外紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等繼發(fā)性IgAN。59例患者均施以經(jīng)皮腎活檢術(shù)，腎活檢組織經(jīng)升汞?苦味酸固定，切片厚度 2 μm，分別行 HE、PAS、PASM和Masson三色染色。由病理醫(yī)師在單盲情況下觀察病理形態(tài)學(xué)改變。腎臟腫瘤切除術(shù)后，遠(yuǎn)離病灶部位的腎臟組織11例作為正常組織對照。并詳細(xì)收集了所有患者腎活檢時臨床病理資料。

1.2 腎小球系膜細(xì)胞增殖程度判定 在光學(xué)顯微鏡計算機(jī)圖象分析系統(tǒng)屏幕上，按Katafuchi IgAN積分標(biāo)準(zhǔn)［5］：腎小球系膜細(xì)胞增殖程度積分（1?4分）按系膜細(xì)胞區(qū)域占腎小球總面積之比計算。

1.3 腎小管間質(zhì)病變程度判斷 按照牛津分型腎小管間質(zhì)損傷程度進(jìn)行分型。

1.4 免疫組織化學(xué)法染色 鼠抗人WT1抗體（福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司）、鼠抗人TNF?α抗體、鼠抗人IL?6抗體（河北博海生物工程開發(fā)有限公司）；按說明書操作，主要觀察腎組織TNF?α、IL?6、WT1的表達(dá)部位及強(qiáng)度。通過IMS計算機(jī)圖像分析軟件計算每張切片400倍 TNF?α、IL?6、WT?l的陽性面積與該視野面積的比值，取其平均值。

1.5 圖像采集 按每個腎小球平均WT1的陽性細(xì)胞數(shù)目表示W(wǎng)T1表達(dá)陽性的細(xì)胞數(shù)。每張切片400倍通過IMS計算機(jī)圖像分析軟件計算TNF?α、IL?6陽性面積與該視野面積的比值，取其平均值。

1.6 放射免疫分析法 禁食12 h后留取晨尿10 mL，離心15 min，收集上清液，行尿β2微球蛋白測定。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 使用IBM SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。對所有計量資料進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料采用±s表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗。多組間比較采用方差分析，用Pearson相關(guān)分析分析腎組織WT?1、TNF?α、IL?6的表達(dá)與臨床、病理資料間的相關(guān)性，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IgAN患者與對照組的腎組織WT1、TNF?α、IL?6表達(dá)比較 IgAN腎小球WT1表達(dá)較對照組減少明顯（P＜0.05），而TNF?α、IL?6在腎小管間質(zhì)表達(dá)較對照組明顯增多（P＜0.05）。見表1圖1。

表1 IgAN患者與對照組的腎組織WT1、TNF?α、IL?6表達(dá)比較Tab.1 Comparison of the expressions of WT1，TNF?α，IL?6 in renal tissue of IgAN patients and controls ±s

表1 IgAN患者與對照組的腎組織WT1、TNF?α、IL?6表達(dá)比較Tab.1 Comparison of the expressions of WT1，TNF?α，IL?6 in renal tissue of IgAN patients and controls ±s

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別對照組IgAN組例數(shù)11 59 WT1表達(dá)陽性細(xì)胞數(shù)目23.3±4.7 18.2±6.5*TNF?α陽性表達(dá)率（%）12.20±3.15*27.13±9.64 IL?6陽性表達(dá)率（%）10.30±4.11*32.11±8.67

2.2 IgA腎病患者臨床、病理資料比較及腎組織WT1、TNF?α、IL?6表達(dá) 隨著IgAN腎小管間質(zhì)病變加重，腎組織WT1表達(dá)減少，三酰甘油、尿β2微球蛋白、腎小管間質(zhì)TNF?α、IL?6表達(dá)及系膜增生程度越高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2圖2，且三酰甘油與腎小管間質(zhì)損害程度分級呈正相關(guān)（r=0.77，P＜0.01）。

表2 Ig腎病患者臨床、病理資料比較及腎組織WT1、TNF?α、IL?6表達(dá)Tab.2 Comparison of clinical and pathological data and expression of WT1,TNF?α,IL?6 in renal tissue of patients with IgA nephropathy ±s

表2 Ig腎病患者臨床、病理資料比較及腎組織WT1、TNF?α、IL?6表達(dá)Tab.2 Comparison of clinical and pathological data and expression of WT1,TNF?α,IL?6 in renal tissue of patients with IgA nephropathy ±s

注：與T0比較，*P＜0.05；與T1相比，△P＜0.05

組別T0 T1 T2組別T0 T1 T2例數(shù)20 22 17系膜增生積分1.24±0.27 1.75±0.27*2.83±0.67*△TG（mmol/L）1.05±0.49 1.68±0.68*2.12±0.98*△WT1表達(dá)陽性細(xì)胞數(shù)目22.53±3.02 19.73±4.22*15.25 ± 3.64*△CHOL（mmol/L）3.9±1.37 3.9±1.10 3.8±1.01 TNF-α陽性表達(dá)率（%）15.13±4.01 29.30±9.41*37.29±10.21*△尿β2微球蛋白（mg/L）0.35±0.21 0.78±0.27*1.17±0.44*△IL-6陽性表達(dá)率（%）21.01±9.89 37.92±15.06 55.37±24.04*△

2.3 臨床病理指標(biāo)的相關(guān)分析 IgAN患者三酰甘油與腎組織WT1表達(dá)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.658，P＜0.01）；與腎小管間質(zhì)TNF?α、IL?6表達(dá)、系膜增生程度及尿β2微球蛋白呈正相關(guān)（r=0.672，P＜0.01；r=0.713，P＜ 0.01；r=0.519，P＜ 0.05；r=0.543，P＜ 0.05）。

3 討論

IgA腎病脂代謝紊亂可導(dǎo)致腎小球足細(xì)胞損傷，促進(jìn)腎小球硬化而加重疾病進(jìn)展。環(huán)氧化酶2能破壞腎臟足細(xì)胞低密度脂蛋白受體的負(fù)反饋調(diào)節(jié)、從而上調(diào)低密度脂蛋白受體表達(dá)、誘發(fā)足細(xì)胞損傷［6］。王莉等［7］發(fā)現(xiàn)辛伐他汀能降低小鼠足細(xì)胞CXCL16表達(dá)，減少細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)物質(zhì)儲存；增加nephrin蛋白表達(dá)，進(jìn)而減輕足細(xì)胞損傷。1982年，MOORHEAD 等［8］首次提出，腎小球基底膜損傷使脂蛋白脂肪酶激活劑喪失導(dǎo)致高脂血癥，并能損傷腎小球系膜細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等，最終加重腎臟疾病進(jìn)展。系膜細(xì)胞是Ig A腎病患者受損的主要細(xì)胞。系膜細(xì)胞釋放的TNF?α可激活腎小管上皮細(xì)胞、在系膜細(xì)胞?足細(xì)胞軸中起著非常重要的作用［9］。有體外研究發(fā)現(xiàn)IgAN患者腎小球系膜細(xì)胞釋放的TNF?α，能誘發(fā)足細(xì)胞以自分泌方式分泌TNF?α增多，同時還上調(diào)了足細(xì)胞中TNF?αR1和TNF?αR2，TNF?α與TNF?αR1結(jié)合后，就能刺激IL?6分泌增多［10］。本文結(jié)果也發(fā)現(xiàn)1gAN患者三酰甘油與系膜增生程度、腎組織TNF?α、IL?6表達(dá)呈正相關(guān)，與足細(xì)胞WT1表達(dá)呈負(fù)相關(guān)。

圖1 腎組織WT?1的表達(dá)（×400）Fig.1 Expression of WT?1 in renal tissue（× 400）

圖2 TNF?α、IL?6在IgA腎病不同等級腎小管間質(zhì)中的表達(dá)（× 400）Fig.2 Expression of TNF?α,IL?6 in renal tubulointerstitium of different grades in IgA nephropathy（× 400）

近年研究表明腎小管間質(zhì)損害是IgAN預(yù)后的獨(dú)立危險重要因素，但脂代謝紊亂在腎小管間質(zhì)病變中的作用目前研究尚少，本文還發(fā)現(xiàn)IgAN患者三酰甘油與與腎組織WT1表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，與腎組織TNF?α、IL?6表達(dá)及尿β2微球蛋白呈正相關(guān)，且三酰甘油與腎小管間質(zhì)損害程度分級呈正相關(guān)，Ig A腎病發(fā)病機(jī)制可能是系膜細(xì)胞的激活、系膜細(xì)胞?足細(xì)胞交互作用和足細(xì)胞損傷。IL?6、TNF?α是多效促炎癥細(xì)胞因子，也是炎性介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)鍵成分，IL?6能直接增加 TGF?β1表達(dá)、增強(qiáng)TGF?β1?Smad信號通路而促進(jìn)IgA腎病間質(zhì)纖維化的發(fā)生［11］。IL?6也可以通過促進(jìn)細(xì)胞黏附分子表達(dá)致炎性細(xì)胞聚集而刺激成纖維細(xì)胞增殖。IL?6還能誘發(fā)系膜細(xì)胞增殖并增加膠原合成、促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化。TNF?α的高表達(dá)，也能誘發(fā)腎小管上皮細(xì)胞合成FN和蛋白多糖、促進(jìn)成纖維細(xì)胞形成［12］。還有試驗研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀能抑制3?羥基?3?甲基戊二酰輔酶A還原酶介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成，減少 IL?1β、TNF?α、IL?6 等細(xì)胞因子的表達(dá)［13］，降低這些細(xì)胞因子對腎臟疾病的損傷而延緩CRF進(jìn)展。另有研究發(fā)現(xiàn)L?HDL組腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化受損程度顯著高于血脂正常組［14］。LDL、氧化低密度脂蛋白能刺激纖維連接蛋白mRNA合成，并促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化、加重腎間質(zhì)纖維化［15］?；颊叱掷m(xù)高脂血癥狀態(tài)可以損傷腎小管上皮細(xì)胞，誘發(fā)和加重腎間質(zhì)纖維化［16］。體外實驗表明阿托伐他汀明顯減少腎間質(zhì)損傷，可能與抑制 TGF?β1等表達(dá)有關(guān)［17］。

高脂血癥引起腎臟損害是一個慢性過程，在IgA腎病的發(fā)生、發(fā)展過程中常伴隨存在，但缺乏特異性的癥狀與體征，往往臨床上容易被忽視。國外一項隨訪研究提示高三酰甘油血癥是Ig AN進(jìn)展的獨(dú)立危險因素［18］，Ig AN脂代謝紊亂可能通過系膜細(xì)胞?足細(xì)胞軸加重腎小管間質(zhì)病變、促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化。