鄭燕玲，楊遠(yuǎn)征，胡志華

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，?？?570000)

膿毒癥是由致病因素感染引起的急性全身炎性反應(yīng)綜合征，可進(jìn)展至膿毒性休克或多器官功能障礙綜合征(MODS)，其發(fā)病率高達(dá)35%～70%，也是危重患者死亡的主要原因[1]。降鈣素原(PCT)是一種糖蛋白，是降鈣素的前體多肽，在膿毒癥的診斷中具有較高的靈敏度和特異度，已經(jīng)被國際指南推薦作為膿毒癥的重要診斷指標(biāo)[2]。目前有研究認(rèn)為PCT及PCT清除率(PCTc)能夠作為評(píng)價(jià)膿毒癥患者預(yù)后情況的生物學(xué)指標(biāo)，但該結(jié)論存在較大爭(zhēng)議[3-5]。本研究通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)重度膿毒癥患者血清PCT，并計(jì)算其PCTc，評(píng)價(jià)PCT及PCTc對(duì)重度膿毒癥患者生存狀況的預(yù)測(cè)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2014年1月至2016年1月重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)收治的重度膿毒癥患者204例，其中男147例，女57例，平均年齡(59.4±8.3)歲。呼吸道感染117例，泌尿系統(tǒng)感染42例，腹腔內(nèi)感染27例，其他部位感染18例。根據(jù)患者28 d臨床結(jié)局將患者分為生存組和死亡組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(3)ICU入住時(shí)間>72 h；(4)臨床資料完整者；(5)排除合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病患者；(6)依從性好，能配合研究者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者或家屬被告知相關(guān)注意事項(xiàng)，同意并簽署知情同意書。

1.2方法 收集患者的臨床基線資料，包括年齡、性別、入院急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHE-Ⅱ評(píng)分)、感染來源及合并多器官功能障礙。患者入選研究后，入住ICU第1天內(nèi)抽取靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清PCT水平。之后分別在第3、5、7天早晨7：00-9：00點(diǎn)抽取靜脈血并測(cè)定血清PCT水平。根據(jù)測(cè)定的血清PCT水平，計(jì)算PCTc。第n天PCTc為：初始血清PCT水平(PCT-1)減去第n天血清PCT水平(PCT-n)，除以初始血清PCT水平(PCT-1)，再乘以100%即得第n天血清PCTc，計(jì)算公式為PCTc-n=(PCT-1-PCT-n)/PCT-1×100%。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床基線資料，入院第1、3、5、7天時(shí)血清PCT水平及入院第3、5、7天血清PCTc。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般情況比較 204例患者的28 d臨床結(jié)局：生存組129例；死亡組75例，病死率36.8%。生存組患者年齡顯著低于死亡組患者(P<0.05)；生存組患者入院APACHE-Ⅱ評(píng)分顯著低于死亡組患者評(píng)分(P<0.05)；死亡組患者合并多臟器功能障礙較生存組高(P<0.05)。兩組患者性別構(gòu)成比、感染來源構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

組別n其他感染[n(%)]合并多臟器功能障礙[n(%)]0 1 2 3 4 5 生存組12913(10.1)43(33.3)56(43.4)28(21.7)1(0.8)1(0.8)0(0.0)死亡組755(6.7)0(0.0)5(6.7)13(17.3)29(38.7)24(32.0)4(5.3)P>0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清PCT水平比較 兩組患者PCT-1和PCT-3水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；生存組PCT-5和PCT-7血清PCT水平顯著低于死亡組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清PCT水平比較

2.3兩組患者血清PCTc比較 生存組患者PCTc-3、PCTc-5、PCTc-7均顯著高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者血清PCTc比較

3 討 論

膿毒癥是常見臨床疾病，主要特征是患者在感染導(dǎo)致的炎性反應(yīng)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)循環(huán)衰竭。由于該病極易引發(fā)多器官功能障礙或衰竭，且具有很高的病死率，嚴(yán)重危害患者生命，同時(shí)治療周期較長、費(fèi)用較為昂貴，因此準(zhǔn)確有效地評(píng)估患者病情進(jìn)展和預(yù)后生存具有十分重要的意義[7]。

APACHE-Ⅱ評(píng)分是臨床常用的評(píng)價(jià)ICU患者病情嚴(yán)重程度的臨床標(biāo)準(zhǔn)，本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)死亡組患者APACHE-Ⅱ評(píng)分顯著高于生存組患者(P<0.05)，與前期研究結(jié)果相似[8]。PCT可作為細(xì)菌感染的標(biāo)志物，是一種無活性的降鈣素前體功能蛋白，在健康人群的血液中水平較低，一般無法檢測(cè)出。而在細(xì)菌感染等病理?xiàng)l件下，PCT大量釋放，在感染初期即明顯增高，并保持在較高水平，且其血清水平與感染嚴(yán)重程度密切相關(guān)[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者PCT-1和PCT-3差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明初始PCT水平與預(yù)后關(guān)系不大；在入院第5、7天時(shí)，生存者患者PCT-5、PCT-7顯著下降，并低于死亡組患者。提示第5天時(shí)，血清PCT水平才具有預(yù)測(cè)價(jià)值。有報(bào)道認(rèn)為，感染前期的血清PCT水平對(duì)膿毒癥的診斷具有重要價(jià)值，初期的PCT值與預(yù)后相關(guān)不明顯，對(duì)預(yù)后的評(píng)估有一定的局限性[10]。有學(xué)者提出動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PCT的變化水平對(duì)預(yù)后的評(píng)估更為準(zhǔn)確[11]。本結(jié)果中生存組患者PCTc呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，表明在治療過程中炎癥得到有效的控制，PCT釋放減少。死亡組患者PCT-3水平小幅度下降后再次升高，PCTc降低，提示PCT持續(xù)釋放，炎癥未能有效控制或加重，考慮可能與感染控制效果差、出現(xiàn)耐藥性等相關(guān)。HOCHREITER等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在感染的72 h內(nèi)，重度膿毒癥患者血清PCT水平下降至初始水平的50%，28 d病死率更低；血清PCT水平下降不明顯患者28 d病死率較高，這與本文研究結(jié)果一致。表明早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCTc能夠作為評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后的有效指標(biāo)。

綜上所述，血清PCT絕對(duì)值并不能作為判斷重度膿毒癥患者預(yù)后的有效指標(biāo)，PCTc則可以作為評(píng)估患者預(yù)后生存狀況的良好指標(biāo)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。