賀中原，梁欣潔，唐 可，羅小輯，權(quán)正學(xué)，楊曉秋，黃 偉，蔣電明，鐘偉洋△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.骨科；2.疼痛科 400016； 3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨與創(chuàng)傷科 400042)

眩暈是在門診及住院患者臨床常見癥狀，分為真性眩暈和假性眩暈，涉及多個(gè)學(xué)科，其病因可能與骨科、耳鼻喉科、精神科、心血管科、神經(jīng)內(nèi)科等疾病有關(guān)[1]。當(dāng)臨床遇到眩暈患者時(shí)，需根據(jù)其眩暈特點(diǎn)分析其發(fā)病原因，如美尼爾氏病發(fā)病特點(diǎn)是有規(guī)律，癥狀持續(xù)時(shí)間較長且病情較重，常伴眼震及耳鳴[2]；而良性陣發(fā)性位置性眩暈是源于內(nèi)耳的眩暈病，在各年齡段均可發(fā)病，多見于老年女性，發(fā)作常與頭位有關(guān)，具有自限性。與頸椎病的發(fā)生有關(guān)的眩暈，稱為頸性眩暈。而頸性眩暈是由于頸部病變繼發(fā)椎動脈供血不足所引起，特點(diǎn)是其發(fā)作常出現(xiàn)在包括起床、翻身、仰頭、低頭等在內(nèi)的頸部活動之后，發(fā)作時(shí)間較短，隨著頸椎位置的復(fù)原而緩解[3-6]。若無神經(jīng)根或脊髓受壓的癥狀并且體征的單一頸性眩暈，首先可考慮予以保守治療方式[7-8]。相反有神經(jīng)根或脊髓受壓并且有影像學(xué)支持的證據(jù)，經(jīng)嚴(yán)格保守治療無效時(shí)則可選擇手術(shù)治療。本文通過文獻(xiàn)回顧及本院手術(shù)治療頸性眩暈的療效及其緩解眩暈機(jī)制進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年1月至2014年12月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科(脊柱外科)收治的頸椎源性眩暈的共80例患者(失訪30例)，其中男20例，女30例；平均年齡(50.7±13.5)歲；平均隨訪時(shí)間為(20.6±11.8)個(gè)月。在隨訪時(shí)對患者進(jìn)行日本骨科協(xié)會評分(JOA)、健康調(diào)查簡表評分(SF-36)、20分評分及患者主觀滿意度以明確患者術(shù)后療效?；颊呤中g(shù)方法采用的均為頸椎前入路椎管減壓、椎間融合器植入、植骨融合內(nèi)固定。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)資料分析 檢索數(shù)據(jù)庫：CNKI數(shù)據(jù)庫(http://www.cnki.net)。檢索時(shí)間范圍：1975-2016年。檢索關(guān)鍵詞：頸椎；眩暈；手術(shù)治療；檢索文獻(xiàn)量：共檢索文獻(xiàn)31篇。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：與診斷為頸椎源性眩暈需行手術(shù)治療的基礎(chǔ)和臨床相關(guān)的研究文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)與文章目的無關(guān)的文獻(xiàn)；(2)重復(fù)研究；(3)刊社信息；(4)需要用手工檢索以及電話追蹤并進(jìn)行逐一分析的文章；(5)年鑒。

1.2.2資料提取 數(shù)據(jù)庫檢索結(jié)果，導(dǎo)出數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。

1.2.3分析指標(biāo) CNKI數(shù)據(jù)庫學(xué)術(shù)期刊：(1)文獻(xiàn)出版時(shí)間及數(shù)量；(2)研究機(jī)構(gòu)分析；(3)文獻(xiàn)被引頻次分析;(4)采用日本骨科協(xié)會評分(JOA)評價(jià)人體功能性障礙；(5)采用20分評分評價(jià)患者術(shù)后生活自理情況；(6)采用SF-36評價(jià)患者術(shù)后生活狀況。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析 CNKI數(shù)據(jù)庫中1975-2016年所收錄頸椎源性眩暈的手術(shù)治療研究文獻(xiàn)31篇，總參考數(shù)77，總被引數(shù)318，總下載數(shù)3 504，篇均參考數(shù)2.48，篇均被引數(shù)10.26，篇均下載數(shù)113.03，下載被引比11.02。30多年來，CNKI數(shù)據(jù)庫學(xué)術(shù)期刊共收錄的與頸椎源性眩暈的手術(shù)治療研究文獻(xiàn)中2015年收錄文獻(xiàn)最多，為8篇，從文獻(xiàn)數(shù)量上看波動較大，但總體趨勢上升，提示患者發(fā)病率逐漸增高。

2.2研究機(jī)構(gòu)分布 在CNKI數(shù)據(jù)庫學(xué)術(shù)期刊1975-2016年所收錄頸椎源性眩暈的行手術(shù)治療研究文獻(xiàn)數(shù)量產(chǎn)出的機(jī)構(gòu)中，佛山市第一人民醫(yī)院共產(chǎn)出文獻(xiàn)6篇，占全部文獻(xiàn)量的15.8%；昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院分別產(chǎn)出3篇文獻(xiàn)，其余機(jī)構(gòu)文獻(xiàn)量均不足3篇。

2.3雜志的分布 CNKI數(shù)據(jù)庫學(xué)術(shù)期刊1975-2016年所收錄頸椎源性眩暈的需手術(shù)治療研究文獻(xiàn)來源當(dāng)中，《頸腰痛雜志》共有3篇，占全部文獻(xiàn)量的10.7%；《中國矯形外科雜志》和《脊柱外科雜志》文獻(xiàn)分別為3篇和2篇，其他文獻(xiàn)均來自其他雜志。在文獻(xiàn)中，3篇有國家自然科學(xué)基金的支持，1篇為上海市教委曙光計(jì)劃資助。

2.4臨床應(yīng)用結(jié)果分析 結(jié)果顯示，患者末次隨訪JOA評分、20分評分、SF-36評分與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1；在患者主觀滿意度評價(jià)方面，優(yōu)30例，良12例，中3例，差5例，優(yōu)良率為84.0%(42/50)。

表1 JOA評分、20分評分、SF-36評分的隨訪情況(分，

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，伴隨頸性眩暈癥狀的頸椎病能夠通過手術(shù)治療后得到緩解，因?yàn)榇蟛糠只颊咄ㄟ^手術(shù)固定了頸椎相應(yīng)節(jié)段，在術(shù)前存在的影像學(xué)上頸椎不穩(wěn)，末次隨訪時(shí)融合節(jié)段達(dá)到穩(wěn)定，并且大多數(shù)患者在術(shù)后對眩暈緩解滿意，說明頸椎不穩(wěn)可能與頸性眩暈相關(guān)[9-10]。也有文獻(xiàn)報(bào)道，該病能通過經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)及射頻消融術(shù)等方法得到有效治療，隨訪療效可達(dá)到94.4%～97.0%[11-12]。其主要機(jī)制可能是通過在近距離的交感神經(jīng)叢和椎動脈上直接產(chǎn)生高熱，立即使軟組織的水腫直接消退。這種臨床基礎(chǔ)及治療理念來源于動物實(shí)驗(yàn)的觀察和患者術(shù)后眩暈癥狀能立刻終止或迅速地改善。然而等離子射頻消融術(shù)只對頸椎輕度失穩(wěn)的頸性眩暈有較好的療效，但對病程相對較長、程度較重(>3 mm)的頸椎失穩(wěn)患者，通過此類治療的療效并不十分顯著。

根據(jù)文獻(xiàn)分析及臨床觀察，筆者考慮手術(shù)治療使頸性眩暈緩解的機(jī)制主要包括以下4方面：(1)手術(shù)治療固定了頸椎不穩(wěn)定的節(jié)段，減少椎間動度，并由此減少傳入椎動脈周圍的交感神經(jīng)興奮，從而緩解眩暈癥狀[9]；(2)手術(shù)過程中不僅切除頸椎間盤、黃韌帶、后縱韌帶等組織，也切斷了部分頸部交感神經(jīng)，從而中斷交感神經(jīng)反射弧，減少了椎動脈周圍交感神經(jīng)興奮的傳入而減輕癥狀[10-11]；(3)手術(shù)較好地恢復(fù)頸椎椎間隙高度及正常生理弧度，一定程度上恢復(fù)了頸椎正常的生理弧度及生物力學(xué)特點(diǎn)，減少對頸部交感神經(jīng)的刺激，降低了頸部神經(jīng)及椎動脈周圍的交感神經(jīng)的興奮性，使椎動脈血流接近正常，故患者眩暈癥狀得到緩解[12-15]；(4)術(shù)中在解除了對應(yīng)節(jié)段的后縱韌帶及硬脊膜的壓迫基礎(chǔ)上，降低了分布其上的交感神經(jīng)興奮性[16-17]。

綜上所述，文章通過文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法的分析，可以得出頸椎源性眩暈的手術(shù)方式主要為頸前入路椎管減壓，椎間融合器植入植骨融合內(nèi)固定為主，其中也包括其他手術(shù)方式如等離子射頻消融術(shù)及經(jīng)皮椎間盤減壓術(shù)等。當(dāng)頸椎源性眩暈保守?zé)o明顯效果后，手術(shù)治療亦為不錯(cuò)的選擇，然而需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證才能確保手術(shù)療效。