彭 茜，章 娜，彭乙華

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川南充 637000)

近年來(lái)，我國(guó)糖尿病的疾病負(fù)擔(dān)愈發(fā)沉重，研究顯示中國(guó)的糖尿病患者已達(dá)9 240萬(wàn)甚至更多，這對(duì)國(guó)家醫(yī)療體系、糖尿病患者及其家庭造成了沉重的負(fù)擔(dān)[1]。同時(shí)，有研究結(jié)果顯示，2008-2012年，敗血癥發(fā)病率逐年上升，且與非糖尿病患者相比，糖尿病患者敗血癥的發(fā)病率更高[2]。敗血癥是指細(xì)菌入血，并在其中生長(zhǎng)繁殖、產(chǎn)生毒素引起的全身性感染，如若未得到及時(shí)有效的治療，其病死率高達(dá)80%[3]。糖尿病合并敗血癥的患者具有病情重、病情變化快等特點(diǎn)，需要臨床醫(yī)師及時(shí)做出診斷并輔以積極的治療，從而提高患者的治愈率、減少住院時(shí)長(zhǎng)、降低住院費(fèi)用。血細(xì)菌培養(yǎng)是診斷敗血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但血細(xì)菌培養(yǎng)所需時(shí)間長(zhǎng)、陽(yáng)性率低的特點(diǎn)不能很好地滿(mǎn)足臨床工作者對(duì)疾病診斷的要求。因此，本研究采用中性粒細(xì)胞百分比值(NEU%)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行診斷性評(píng)價(jià)，為診斷糖尿病合并敗血癥的患者提供更簡(jiǎn)便快捷的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科2015年7月至2017年5月住院的糖尿病疑似合并敗血癥患者92例，其中男38例、女54例，平均年齡(60.1±5.8)歲，平均病程(12.4±3.6)年。選擇同時(shí)期住院的240例無(wú)感染、糖尿病病情穩(wěn)定的患者作為對(duì)照組，其中男101例、女139例，平均年齡(58.1±4.9)歲，平均病程(11.5±4.7)年。兩組研究對(duì)象的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 采集患者入院24 h內(nèi)的血培養(yǎng)標(biāo)本，血培養(yǎng)方法為雙套血培養(yǎng)，即1個(gè)部位的靜脈穿刺點(diǎn)采集1套，每套包括1個(gè)需氧瓶及1個(gè)厭氧瓶，共4瓶血培養(yǎng)標(biāo)本。運(yùn)用BacT/ALERT微生物監(jiān)測(cè)系統(tǒng)——比色計(jì)傳感器和反射光法檢測(cè)血培養(yǎng)標(biāo)本。結(jié)果以任意1瓶細(xì)菌結(jié)果報(bào)陽(yáng)視為血培養(yǎng)陽(yáng)性。根據(jù)雙套血培養(yǎng)結(jié)果，將標(biāo)本分為血培養(yǎng)陽(yáng)性組與血培養(yǎng)陰性組。運(yùn)用高效液相色譜法檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1C),流式細(xì)胞計(jì)數(shù)法檢測(cè)血常規(guī),電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定降鈣素原(PCT),免疫比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP),磷酸甘油氧化酶法檢測(cè)三酰甘油(TG)及消除法/過(guò)氧化氫酶法測(cè)定低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等。各項(xiàng)指標(biāo)值參考值范圍如下：HbA1C，4.00%～6.00%；白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)，(3.50～9.50)×109/L；NEU%，40.00%～75.00%；PCT，0.000～0.050 ng/mL；CRP，0.00～9.00 mg/L；TG，0.50～1.80 mmol/L；LDL-C，1.90～3.40 mmol/L。

2 結(jié) 果

2.1各組NEU%水平比較 血培養(yǎng)陽(yáng)性患者其N(xiāo)EU%值[91.5%(88.9%,95.1%)]和陰性組患者NEU%值[90.2%(79.9%,94.1%)]高于對(duì)照組[45.3%(40.0%,75.0%)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，同時(shí)，血培養(yǎng)陽(yáng)性組NEU%水平高于血培養(yǎng)陰性組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.2多因素Logistic回歸分析 納入血培養(yǎng)陽(yáng)性組與血培養(yǎng)陰性組數(shù)據(jù)，以血培養(yǎng)陽(yáng)性為因變量，以性別、年齡、糖尿病病程、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、HbA1C、WBC、NEU%、PCT、CRP、TG、LDL-C為自變量行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，在校正混雜因素后，年齡、BMI、WBC與糖尿病合并敗血癥的發(fā)病無(wú)關(guān)。HbA1C、NEU%、CRP、PCT是糖尿病合并敗血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中，NEU%影響最大(β=0.892)。見(jiàn)表1。

表1 糖尿病合并敗血癥的多因素Logistic回歸分析

2.3ROC曲線結(jié)果 納入血培養(yǎng)陰性組與血培養(yǎng)陽(yáng)性組的NEU%值行ROC曲線分析，AUC為0.768(95%CI：0.675～0.880)，cut-off值為90.3%時(shí)，其對(duì)應(yīng)的靈敏度為81.0%，特異度為50.7%。

3 討 論

研究顯示，糖尿病患者合并感染的發(fā)生率為35%～90%，其中2.7%的患者進(jìn)展成為了敗血癥[4]。有動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，糖小鼠對(duì)細(xì)菌的清除能力降低，細(xì)菌更易在體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)敗血癥[5]，且高血糖的狀態(tài)損傷了中性粒細(xì)胞的細(xì)菌吞噬功能以及白細(xì)胞介素等抗炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生[6]，同時(shí)糖尿病發(fā)生時(shí)直接對(duì)免疫系統(tǒng)造成損傷，表現(xiàn)為T(mén)細(xì)胞增殖減少及對(duì)免疫反應(yīng)的延遲可能導(dǎo)致糖尿病患者感染其他疾病。同時(shí)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在處于糖尿病狀態(tài)時(shí)，機(jī)體對(duì)抗T淋巴細(xì)胞依賴(lài)抗原及非T淋巴細(xì)胞依賴(lài)抗原的IgM及IgG抗體減少；淋巴細(xì)胞的增殖導(dǎo)致細(xì)胞的早期凋亡，胰島素可能對(duì)宿主的反應(yīng)具有保護(hù)作用[7]。而在糖尿病患者中，不論是1型糖尿病導(dǎo)致的胰島素絕對(duì)缺乏或是2型糖尿病胰島素的相對(duì)不足及胰島素抵抗，胰島素在糖尿病患者中保護(hù)作用相對(duì)于非糖尿病患者都降低，同時(shí)，糖尿病及敗血癥都存在與內(nèi)皮細(xì)胞功能有關(guān)的病理過(guò)程，該病可以導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能受損及促凝血狀態(tài)，使其更易發(fā)生細(xì)菌感染甚至敗血癥[8-9]。

國(guó)內(nèi)外研究均顯示，糖尿病合并敗血癥時(shí)常見(jiàn)的病原菌為細(xì)菌，以大腸桿菌及肺炎克雷伯菌為主[2,10]。因此對(duì)血液的檢查應(yīng)該以反映細(xì)菌感染的指標(biāo)為主。目前臨床上使用的用于診斷敗血癥的非特異性指標(biāo)有WBC、NEU%、CRP、PCT、白細(xì)胞介素-6等。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外主要研究了以上指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)在敗血癥中的診斷價(jià)值，鮮有對(duì)上述指標(biāo)在糖尿病這一特殊人群中進(jìn)行分析，尤其是單獨(dú)評(píng)價(jià)NEU%的診斷價(jià)值。本研究通過(guò)對(duì)92例臨床糖尿病疑似合并敗血癥患者的資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，血培養(yǎng)陽(yáng)性和血培養(yǎng)陰性組患者NEU%值高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；同時(shí)，血培養(yǎng)陽(yáng)性組NEU%水平高于血培養(yǎng)陰性組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。以上結(jié)果與在非糖尿病的人群中的分析結(jié)果一致[11-12]。進(jìn)一步分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在校正混雜因素后，與糖尿病合并敗血癥的發(fā)病有關(guān)的因素有HbA1C(OR=1.481，P=0.008)、NEU%(OR=2.088，P=0.004)、CRP(OR=1.064，P=0.007)、PCT(OR=1.087，P=0.034)，其中，NEU%影響最大(β=0.892)。NEU%在機(jī)體的非特異性免疫系統(tǒng)中起著非常重要的作用，它是機(jī)體在對(duì)抗病原微生物尤其是化膿性細(xì)菌感染時(shí)的第一道防線。當(dāng)機(jī)體處于急性細(xì)菌感染時(shí)，其水平增高所需時(shí)間較短，能很好地反映機(jī)體炎癥的狀況[13-14]，本研究結(jié)果與這一結(jié)論相吻合。

ROC曲線分析結(jié)果提示，NEU%診斷敗血癥的AUC為為0.768(95%CI：0.675～0.880)，其診斷價(jià)值尚可。NEU%的cut-off值為90.3%時(shí)，其對(duì)應(yīng)的靈敏度為81.0%，特異度為50.7%。說(shuō)明NEU%作為糖尿病合并敗血癥的診斷指標(biāo)具有一定的可靠性，雖然特異度較低，但靈敏度尚可。且NEU%的值受機(jī)體血容量影響較小，其穩(wěn)定性較高，具有一定的臨床價(jià)值[15-16]。

綜上所述，臨床上糖尿病患者合并感染時(shí)，若NEU%值在90.3%以上，要警惕敗血癥的發(fā)生，同時(shí)要進(jìn)行積極的抗感染及其他對(duì)癥支持治療，防止發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥如敗血癥休克的可能，從而提高患者的治愈率、減少住院時(shí)長(zhǎng)、降低住院費(fèi)用。