朱 濤，張國明，嚴(yán) 飛，劉 正, 霍 強

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外一科，新疆 烏魯木齊 830054；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科，新疆 烏魯木齊 830054)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的病理基礎(chǔ)是冠脈斑塊不穩(wěn)定破裂或侵蝕，急性形成完全閉塞性血栓。目前，臨床上已普遍予以AMI患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，以早期確保血管的再通。但臨床研究[1-2]顯示：即便給予AMI患者即時急診PCI，仍有部分患者發(fā)生主要不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE)，預(yù)后結(jié)局較差。因此尋找適宜的臨床指標(biāo)預(yù)見性地對AMI患者進(jìn)行危險分層，對AMI患者治療策略的確定和預(yù)后結(jié)局預(yù)判有重要臨床意義[3-6]。AMI患者由于急性心肌缺血缺氧，心臟自主神經(jīng)功能均會發(fā)生紊亂，心率變異性(heart rate variability，HRV)是臨床常用的評價心臟自主神經(jīng)功能狀況的無創(chuàng)性指標(biāo)[7]。近年來有研究者[8]提出：應(yīng)用HRV對PCI術(shù)后AMI患者預(yù)后進(jìn)行評估以此指導(dǎo)臨床治療，但目前尚無相關(guān)臨床報道。本研究旨在分析HRV與PCI術(shù)后AMI患者短期預(yù)后結(jié)局的相關(guān)性，為臨床進(jìn)一步改善AMI患者預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月—2017年3月在本院住院接受PCI術(shù)的160例AMI患者作為研究對象，其中男性94例，女性66例，平均年齡(61.4±4.6)歲，均書面簽署知情同意書，并通過本院倫理委員會審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：①AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會制訂的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》(2015年)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②年齡18～65歲；③能完成隨訪，臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①罹患心肌炎、肥厚性心肌病、瓣膜病、主動脈瘤、急性心源性休克和心臟填塞等嚴(yán)重疾??；②有腦、肺、肝和腎等嚴(yán)重臟器功能不全；③罹患心房顫動和起搏心律等異位心律；④存在甲狀腺功能異常；⑤2周內(nèi)發(fā)生急性感染、創(chuàng)傷或手術(shù)。

1.2 分 組 所有患者根據(jù)術(shù)后3個月內(nèi)是否發(fā)生MACE分為2組：對照組126例，術(shù)后3個月內(nèi)未發(fā)生MACE；研究組34例，術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生MACE。2組患者術(shù)后均按照治療指南要求，予以強化抗血小板、抗凝、調(diào)脂和改善微循環(huán)等治療措施。2組患者年齡、性別比、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、支架數(shù)目和種類以及主要生化指標(biāo)等臨床因素比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 冠狀動脈病變積分評定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均在入院后急診行PCI，根據(jù)術(shù)中冠狀動脈造影結(jié)果，應(yīng)用計算機采用Gensini評分標(biāo)準(zhǔn)對每個患者的冠脈病變程度進(jìn)行定量評定[6]，具體標(biāo)準(zhǔn)為：①1分，冠脈狹窄程度為0%～25%；②2分，冠脈狹窄程度為26%～50%；③4分，冠脈狹窄程度為51%～75%；④8分，冠脈狹窄程度為76%～90%；⑤16分，冠脈狹窄程度為91%～99%；⑥32分，冠脈狹窄程度為100%。不同冠狀動脈病變節(jié)段其相應(yīng)的系數(shù)不同：①左主干病變?yōu)?倍；②左前降支近段為2.5倍、中段為1.5倍；③對角支病變D1為1倍、D2為0.5倍；④回旋支近段為2.5倍、遠(yuǎn)段為1倍，⑤后降支為1倍、后側(cè)支為0.5倍；⑥右冠狀動脈近、中、遠(yuǎn)段均為1倍。冠脈Gensini評分為各分支病變程度與其系數(shù)乘積之和。冠脈Gensini評分越高，表示患者冠脈病變越嚴(yán)重。

1.4 HRV檢測 所有患者均在急診行PCI術(shù)后接受24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測(Holter )，儀器購自美國DMS公司。受檢者胸部常規(guī)置放7個電極，連續(xù)心電記錄24 h，佩戴前均予以常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。應(yīng)用Holtwin 7.0 Gold Recorder分析系統(tǒng)對每個受檢者的24 h動態(tài)心電監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得到以下主要指標(biāo)[10]。(1)時域指標(biāo)：①SDNN，全部正常竇性心搏間期(NN)的標(biāo)準(zhǔn)差，單位為ms；②SDANN，每5 min正常NN平均值的標(biāo)準(zhǔn)差，單位為ms；③SDNNIDX，每5 min正常NN標(biāo)準(zhǔn)差的平均值，單位為ms；④rMSSD，全程相鄰正常NN差的均方根值，單位為ms；⑤pNN50，相差50 ms以上的相鄰NN數(shù)占NN總數(shù)的百分比。(2)頻域指標(biāo)：①LF，低頻成分0.04～0.15 Hz；②HF，高頻成分0.15～0.40 Hz。其中SDNN、SDANN、SDNNIDX和LF指標(biāo)反映交感神經(jīng)系統(tǒng)功能，而rMSSD、pNN50和HF則反映副交感神經(jīng)系統(tǒng)功能。

1.5 生化指標(biāo)檢測 所有患者在住院期間均在清晨空腹抽取肘靜脈血2 mL，采用全自動生化分析儀檢測空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL)，同時對白蛋白(Alb)和血肌酐(SCr)等肝腎功能指標(biāo)進(jìn)行檢測。

1.6 預(yù)后結(jié)局指標(biāo) 術(shù)后出院隨訪時間平均4個月，最長為6個月，最短2個月，隨訪間隔2周，隨訪采取電話和門診復(fù)診相結(jié)合方式進(jìn)行。160例研究對象均參加隨訪，失訪3例，隨訪率為98.13%(157/160)。

記錄并比較2組患者M(jìn)ACE發(fā)生率，其中MACE的一級終點為心源性或全因死亡，二級終點為包括室性心動過速及室顫等惡性心律失常、嚴(yán)重心力衰竭、再發(fā)心肌梗死和再次接受PCI術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般觀察指標(biāo)和生化指標(biāo) 與對照組比較，研究組患者年齡、性別比、BMI和FBG、TG、TC、LDL、HDL、Cr、Alb水平及Gensini評分等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) 。見表1。

表1 2組患者一般觀察指標(biāo)和生化指標(biāo)

2.2 2組患者HRV主要指標(biāo) 與對照組比較，研究組患者SDNN、SDANN、SDNNIDX、PNN50、RMSSD和HF水平明顯降低 (P<0.05)，而LF水平明顯升高 (P<0.05)。見表2。

表2 2組患者HRV主要指標(biāo)水平

Groupn SDNN (t/ms)SDANN (t/ms)SDNNIDX (t/ms)RMSSD (t/ms)PNN50(η/%)LF (f/Hz) HF (f/Hz)Control126122.3±23.6119.1±21.254.1±9.334.6±8.513.1±3.8386.6±73.5137.7±29.5Research 34 109.5±19.3107.7±19.549.7±8.530.3±9.111.5±3.4428.2±84.8125.3±27.4t2.9092.8282.4912.5792.2262.8322.207P0.0040.0050.0140.0110.0270.0050.029

2.3 冠狀動脈Gensin評分與HRV指標(biāo)的直線相關(guān)分析Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示：患者冠狀動脈Gensini評分與SDNN、SDANN和SDNNIDX均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，但與rMSSD、pNN50、LF和HF無相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。見表3。

表3 冠狀動脈Gensini評分與HRV主要指標(biāo)的直線相關(guān)分析

Tab.3 Linear correlation analysis of main HRV indexes and Gensini scores

IndexrPSDNN -0.8270.008SDANN -0.7890.010SDNNIDX -0.6980.027RMSSD -0.2370.074PNN50-0.3110.063LF 0.0920.116HF -0.1120.098

2.4 HRV指標(biāo)與MACE發(fā)生率相關(guān)因素多元Logistic回歸分析 研究組34例發(fā)生MACE患者中,心源性或全因死亡4例，室性心動過速3例，室顫1例，3級及以上心力衰竭13例，再發(fā)心肌梗死6例，再次接受PCI術(shù)7例。

以MACE發(fā)生為應(yīng)變量，以上述HRV主要指標(biāo)為自變量，應(yīng)用全模型多元Logistic回歸分析方法進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示：SDNN、SDANN、SDNNIDX為MACE發(fā)生的保護(hù)因素(P<0.05)。見表4。

表4 HRV指標(biāo)多元Logistic回歸分析

3 討 論

AMI患者發(fā)病時多伴有心前區(qū)劇烈疼痛及強烈瀕死恐懼感，交感神經(jīng)活性明顯上調(diào)，導(dǎo)致兒茶酚胺類物質(zhì)大量釋放，致使狹窄的冠脈進(jìn)一步收縮，心率明顯增加，心肌耗氧量也明顯增加，加重心室負(fù)荷，進(jìn)一步加重心肌缺血程度[11-13]。同時，在交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活環(huán)境下，會促進(jìn)血小板在不穩(wěn)定斑塊部位聚集，促使血栓形成，因此患者的MACE發(fā)生的風(fēng)險會明顯增加[14-15]。盡管近年來AMI的臨床治療已有較大的進(jìn)步，但是仍有部分患者即便予以及時的急診PCI治療，術(shù)后短期預(yù)后仍不佳[1]。臨床上根據(jù)冠脈造影檢查情況即Gensini評分確定冠脈狹窄程度，以此來評估AMI患者PCI術(shù)后MACE的發(fā)生率，但臨床實踐表明Gensini評分的短期預(yù)測價值較差[16]。因此尋找一種準(zhǔn)確性較好、相關(guān)性較好且簡單易行的檢測指標(biāo)來評估AMI患者PCI術(shù)后預(yù)后結(jié)局已成為臨床研究熱點之一。

目前大量臨床研究[17-18]已證實：心肌缺血會使AMI患者的心臟自主神經(jīng)功能紊亂，具體體現(xiàn)在患者的交感神經(jīng)活性過度興奮，而迷走神經(jīng)活性明顯減弱，即HRV水平降低。近年來研究[19-20]顯示：AMI患者心肌缺血會導(dǎo)致自主神經(jīng)功能發(fā)生紊亂，進(jìn)而對竇房結(jié)功能的調(diào)控失衡，使得HRV水平降低。目前認(rèn)為HRV也被是評估心臟自主神經(jīng)活動的最佳無創(chuàng)傷檢測技術(shù)，能間接評估心臟交感、迷走神經(jīng)張力及其平衡[21]。而急診PCI術(shù)已被公認(rèn)為是最有效的冠脈血運重建技術(shù)，能明顯改善AMI患者的心肌缺血狀態(tài)，也能明顯改善AMI患者HRV，因此通過檢測AMI患者PCI術(shù)后的HRV能有效評估患者短期預(yù)后結(jié)局[22-23]。目前24 h 動態(tài)心電圖通過24 h連續(xù)記錄并分析機體心臟電活動，以此記錄HRV的各項指標(biāo)[24-25]。但是目前尚無AMI患者PCI術(shù)后HRV與患者短期MACE發(fā)生率的相關(guān)性的研究。

本研究中無論是否發(fā)生MACE，接受PCI的AMI患者的一般觀察指標(biāo)以及主要生化指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，同時2組患者接受的支架種類及數(shù)量比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，表明本研究分組對象基線水平無明顯差異，研究系統(tǒng)誤差控制較好；同時，2組患者Gensini積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示臨床上反映冠脈病變程度指標(biāo)不能有效評估患者的預(yù)后結(jié)局；PCI術(shù)后發(fā)生MACE的AMI患者HRV主要指標(biāo)均低于未發(fā)生MACE的AMI患者，提示預(yù)后結(jié)局較差的AMI患者HRV水平較低。應(yīng)用Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示：反映交感神經(jīng)活性的HRV主要指標(biāo)，包括SDNN、SDANN、SDNNIDX和LF與冠脈Gensini積分均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，而反映迷走神經(jīng)活性的指標(biāo)，包括rMSSD、pNN50和HF則與冠脈Gensini積分無相關(guān)關(guān)系，表明PCI治療后AMI患者血供改善會明顯提高HRV中反映交感神經(jīng)活性部分指標(biāo)。進(jìn)一步應(yīng)用全模型多元Logistic回歸分析方法顯示：SDNN、SDANN、SDNNIDX為MACE發(fā)生的保護(hù)因素，提示動態(tài)監(jiān)測接受PCI治療的AMI患者SDNN、SDANN和SDNNIDX等HRV指標(biāo)，可對患者的短期預(yù)后進(jìn)行有效評估。

綜上所述， HRV指標(biāo)能反映AMI患者PCI術(shù)后冠脈病變程度，對患者術(shù)后短期預(yù)后結(jié)局有預(yù)測價值。但本研究的樣本量較少，因此仍需要大樣本多中心的臨床研究進(jìn)一步證實。