吉盛超，耿承軍，楊曉亮，楊莉月，臧柯

直腸癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率均位居第4位，且有逐年上升和年輕化的趨勢［1-2］。術前直腸癌的分期和評估對診斷、個體化治療及預后判斷具有重要意義。MRI具有良好的組織分辨率和多參數(shù)成像優(yōu)勢，是目前無創(chuàng)評估直腸癌最有效的影像學檢查方法［3-4］。然而，當前影像醫(yī)師對直腸癌MRI診斷價值的認識尚不足，診斷報告往往過于簡單，許多有價值的診斷信息未能準確提供，因而可能造成不必要的醫(yī)療資源浪費。本研究通過對比直腸癌術前MRI表現(xiàn)與術后病理，進一步探討MRI檢查在直腸癌術前分期和評估中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集我院2014年1月—2017年9月經(jīng)結腸鏡及活檢診斷為直腸癌的103例患者資料，其中男62例，女41例，年齡29～88歲，平均（62±12）歲。納入標準：（1）接受手術切除治療，且術后病理證實直腸癌診斷。（2）術前1周內行盆腔MRI平掃+增強檢查。（3）MRI檢查前未接受針對腫瘤的任何治療。（4）年齡≥18歲?；颊甙Y狀主要包括血便、腹瀉、里急后重及排便習慣改變等。

1.2 MRI檢查

1.2.1 檢查準備 患者檢查前1 d少渣飲食，檢查前10 h禁食、水，檢查前2 h經(jīng)肛門清潔灌腸1～2次?；颊咦髠扰P于掃描床，采用常規(guī)灌腸器進行靜水壓灌腸，注水量根據(jù)患者耐受程度，一般低位腫瘤注水300～500 mL，高位腫瘤注水大于500 mL。

1.2.2 檢查設備與掃描參數(shù) 采用美國GE公司3.0 T MRI掃描設備，8通道相控陣列體線圈。Sag T2序列掃描參數(shù)：TR 3 240 ms，TE 105 ms，視野（field of view，F(xiàn)OV）26 cm×26 cm，矩陣256×320，層厚6 mm，層間距1 mm，所得圖像作為高分辨率MRI掃描的定位圖像。Ax FS T2序列掃描參數(shù)：TR 3 680 ms，TE 105 ms，F(xiàn)OV 26 cm×26 cm，矩陣256×320，層厚6 mm，層間距1 mm。Ax T1FSE序列掃描參數(shù)：TR 600 ms，TE Min Full ms，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣224×384，層厚6 mm，層間距2 mm。Ax DWI B=1 000序列掃描參數(shù)：TR 6 000 ms，TE Minimum ms，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣96×130，層厚6 mm，層間距2 mm。Cor FS T2序列掃描參數(shù)：TR 3 380 ms，TE 90 ms，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣256×320，層厚5 mm，層間距2 mm。Ax T2Small序列掃描參數(shù)：TR 3 500 ms，TE 20 ms，F(xiàn)OV 18 cm×18 cm，矩陣256×288，層厚3 mm，層間距1 mm。Ax T1Small序列掃描參數(shù)：TR 1 180 ms，TE Min Full ms，F(xiàn)OV 18 cm×18 cm，矩陣256×288，層厚3 mm，層間距1 mm。增強對比劑選用釓布醇，注射速率3 mL/s，劑量0.1 mmol/kg。對比劑注射20、120、300 s時進行早、中、晚期掃描，總掃描時間300 s。

1.3 圖像分析和標準 MRI圖像由2名影像科副主任醫(yī)師分別閱片，當意見相左時經(jīng)協(xié)商取得一致。直腸癌分期采用國際通用的TNM分期標準，MRI分期標準如下：（1）T1～2期，腫瘤侵及未超過黏膜下層或僅侵及肌層。（2）T3期，腫瘤穿透肌層，侵犯腸周脂肪。（3）T4期，腫瘤侵犯鄰近結構或臟器。（4）區(qū)域淋巴結轉移（N），直腸周圍淋巴結直徑≥5 mm或沿髂血管分布的淋巴結≥10 mm，邊界不規(guī)則或內部信號混雜。以系膜筋膜與腫瘤或陽性淋巴結之間距離＜1 mm視為系膜筋膜受累［5］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。MRI和病理測量的腫瘤下緣-肛緣距離采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩者比較采用配對樣本t檢驗；MRI和病理對T分期、腸旁淋巴結轉移、筋膜受累診斷的一致性檢驗采用Kappa檢驗，Kappa＞0.6視為一致性較強；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MRI和病理一般情況 MRI表現(xiàn)為腔內局限性軟組織腫塊49例，腸壁不規(guī)則增厚、腸腔環(huán)形狹窄54例。平掃時T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈高低混雜信號；增強時病灶明顯強化，病變段腸壁外緣光滑、欠光滑或呈結節(jié)狀向外突出。本組直腸癌患者合并直腸息肉11例，卵巢囊腫2例，骶前轉移9例，骨轉移1例。病理診斷腺癌90例，黏液細胞癌或黏液腺癌10例，神經(jīng)內分泌癌3例；高分化13例，中分化62例，低分化28例。

2.2 腫瘤分期 MRI診斷T1～2期5例，T3期72例，T4期26例，見圖1～3。T4期患者中侵及膀胱12例，侵及骶骨前5例，侵及陰道后壁5例，侵及前列腺3例，侵及精囊腺1例。術后病理診斷T1期5例，T2期16例，T3期60例，T4期22例。MRI和病理T分期診斷的一致性較好（Kappa=0.748，P＜0.01），見表1。MRI診斷伴有腸旁淋巴結轉移74例（圖4），術后病理診斷伴有腸旁淋巴結轉移66例，其中真陽性61例，真陰性24例，假陽性13例，假陰性5例，影像診斷敏感度為92.4%（61/66），特異度為64.9%（24/37），陽性預測值為82.4%（61/74），陰性預測值為82.8%（24/29）；兩者具有較好的一致性（Kappa=0.601，P＜0.01）。

Fig.1 The stage T2 rectal carcinoma.MRI showed that parenchyma inside the intestine without muscular layer destruction,and with mesangial fat clear(arrow)圖1 T2期直腸癌，腸管內軟組織腫塊，未突破肌層，系膜脂肪清晰（箭頭所示）

Fig.2 The stage T3 rectal carcinoma MRI showed that muscular layer and peri-bowels fat tissue were violated(arrow)圖2 T3期直腸癌，突破肌層，侵犯腸周脂肪（箭頭所示）

2.3 術前評估 MRI矢狀位上均能清晰顯示腫瘤邊緣、腸壁及肛緣（圖5）。行肛門切除術的18例患者中，MRI與術后大體標本測量的腫瘤下緣-肛緣距離，差異無統(tǒng)計學意義［（4.02±0.27）cmvs.（4.06±0.47）cm，t=0.410，P＞0.05］，兩者差值均≤6 mm。65例MRI判斷筋膜受累陰性者均與術后病理診斷一致，38例MRI判斷筋膜受累陽性者（圖6），其中12例為假陽性。敏感度為100.0%（26/26），特異度為84.4%（65/77），陽性預測值為68.4%（26/38），陰性預測值為100.0%（65/65），MRI和病理診斷的一致性較好（Kappa=0.732，P＜0.01）。

Fig.3 The stage T4 rectal carcinoma.MRI showed that the seminal vesicle was violated(arrow)圖3 T4期直腸癌，侵犯精囊（箭頭所示）

Fig.4 The diffuse weighted imaging showed a small nodular of hyperintensity,point out the lymphadenectasis(arrow)圖4 彌散序列見1枚小結節(jié)狀高信號，提示淋巴結腫大（箭頭所示）

Fig.5 Measure the distance of tumor edge to anal verge under the sagittal view(curve)圖5 矢狀位下測量腫瘤下緣-肛緣距離（曲線所示）

Tab.1 The predictive value of MRI for T stage diagnosis in rectal cancer表1 MRI對直腸癌T分期診斷的預測價值

Fig.6 MRI showed that lesion of anterior rectal wall was heterogeneous reinforcement,with unclear boundary in the left rear prostate,which suggests that the mesangial fascia was violated(arrow)圖6 直腸前壁病灶不均勻強化，于前列腺左后方境界不清，提示系膜筋膜受累（箭頭所示）

3 討論

目前，外科切除是直腸癌的主要治療方法，最新美國國家癌癥指南提出，進展期（T3期以上）直腸癌要提倡術前新輔助治療［6］，即術前放療或化療，以期達到降低復發(fā)率、轉移率和延長患者生存期的目的。準確的術前影像分期和評估對患者治療方案制定和預后判斷至關重要。隨著高場強MRI和相控陣線圈技術的逐步完善，加之直腸位置相對固定、受呼吸影響小、與周圍組織對比度好等原因，MRI已然成為直腸癌術前診斷、分期、評估的最重要手段［7］。Poulsen等［8］對比了術前直腸癌1.5 T MRI T分期與術后病理分期結果，研究納入低位結腸癌56例、中位結腸癌131例和高位結腸癌190例，結果顯示MRI T分期準確率分別為81%、86%和83%，表明MRI與病理分期的一致性較高，且不受腫瘤位置高低的影響。Hassan等［9］探討高分辨率MRI在術前直腸癌的應用價值，MRI T分期診斷的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別高達95.8%、87.5%、92.0%、93.3%（Kappa=0.84，P=0.000），環(huán)周切緣評估的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值達90.0%、96.7%、90.0%、96.7%（Kappa=0.86，P=0.000）。以往有研究采用直腸灌氣法行MRI檢查前準備，但此法不僅增強腸道蠕動，而且還具有氣液平面磁敏感偽影的缺點，影響了圖像質量及觀察［10］。本研究在清潔灌腸后采用靜水壓灌腸，克服了直腸灌氣的不足，且因為直腸內有水的襯托，病變顯影更加清晰。

腸腔充溢液體導致腸管擴張、腸壁變薄，影像上難以觀察腸壁分層情況，T1、T2期無法有效辨別，故本研究MRI分期將T1、T2期合并進行分析。直腸周圍脂肪是否遭到侵犯是T2、T3期的鑒別要點。T3期T1WI表現(xiàn)為不規(guī)則的腸壁腫瘤等信號影突入高信號的腸周脂肪，T1WI增強并脂肪抑制表現(xiàn)為腸壁外側強化的結節(jié)狀組織影。但是，有時直腸癌周圍由于炎癥反應而明顯強化，腸周局部纖維化也能出現(xiàn)腸周針刺狀的異常信號影，造成與腫瘤侵犯周圍組織類似的征象，以致部分T2期被高估為T3期。T3、T4期的區(qū)別在于腫瘤是否侵犯鄰近器官及盆壁。T4期T1WI表現(xiàn)為直腸壁與周圍器官（如肌肉、前列腺、子宮等）間的高信號脂肪影受到破壞，T2WI表現(xiàn)為肌肉組織有與腫瘤原發(fā)灶相連的高信號影。本研究MRI T1～2、T3、T4分期診斷的敏感度和特異度分別為 23.8%和 100%、96.7%和67.4%、90.9%和92.6%，與病理診斷的一致性較強（Kappa=0.748，P=0.000）。而其中MRI T1～2期敏感度僅為23.8%，這主要與腸周脂肪“顯微鏡浸潤”和部分容積效應有關，共有16例T3或T4期患者被低估為T1～2期。淋巴結轉移是直腸癌患者預后不良的主要危險因素，也是放射和外科治療方案制定的影響因素。以往研究主要依據(jù)淋巴結的大小來判斷其良惡性，但該標準具有一定的局限性，炎癥淋巴結可能增大，而轉移淋巴結的直徑可能正常。高分辨率MRI能夠清晰顯示淋巴結的邊緣及內部信號情況，有助于淋巴結性質的判斷。本研究綜合淋巴結直徑、邊界及內部信號情況來判定淋巴結性質，診斷敏感度和特異度達92.4%和64.9%。近年來，國外有報道通過超微順磁性氧化鐵淋巴結造影的方法，進一步提高了MRI判斷淋巴結性質的準確性［11］。

相較于傳統(tǒng)直腸癌切除術要求切除腫瘤外側5 cm，全直腸系膜切除術僅需切除腫瘤外側2 cm，這很大程度上提高了患者的保肛率，但同時對術前準確測量腫瘤下緣-肛緣距離提出更高要求。直腸在骶凹內呈彎曲狀態(tài)，故測量腫瘤下緣-肛緣距離比較困難。直腸指檢、腸鏡和CT均無法準確測量，而MRI矢狀位卻能清晰顯示癌腫和肛緣，利用曲面測量技術可準確測量腫瘤下緣-肛緣距離，有助于術前治療方案的制定和減少手術的盲目性。本研究18例行肛門切除術的患者術前MRI測量的腫瘤下緣-肛緣距離與術后大體標本的測量結果差值均≤6 mm，差異無統(tǒng)計學意義。與本研究結果相似，陳建初等［12］在MRI和大體標本上測量腫瘤下緣-肛緣距離，結果分別為（4.20±0.51）cm和（4.21±045）cm，差異亦無統(tǒng)計學意義。全直腸系膜切除術要求完整切除癌變直腸段及其系膜組織，這需要術前影像對系膜筋膜是否受侵犯做出準確評價。3.0 T MRI能清晰顯示系膜和系膜筋膜，系膜表現(xiàn)為直腸周圍寬窄不等的脂肪影，系膜筋膜表現(xiàn)為系膜組織周圍的弧形線狀影。直腸系膜內富含血管及淋巴管，是腫瘤最易侵犯的部位，而系膜筋膜對腫瘤擴散具有一定的阻擋作用，系膜筋膜受累是影響直腸癌轉移、復發(fā)、預后的主要危險因素［13］。本研究MRI判斷為筋膜受累陰性患者均與術后病理診斷一致，38例MRI判斷為筋膜受累陽性患者中有12例為假陽性，敏感度和特異度分別為100.0%和84.4%，MRI和病理診斷的一致性較好（Kappa=0.732，P＜0.01），與劉朵朵等［14］報道相似。

3.0TMRI可較準確地對在直腸癌患者進行術前分期和評估，有助于臨床治療方案的制定，值得推廣應用。相信隨著MRI顯像技術、影像后處理技術的持續(xù)改進，其對直腸癌的診斷價值將進一步體現(xiàn)。