李鴻俠，尚海濤，張西波，鮑建亨，郝成飛，劉軍艦，李忠廉△

胰腺癌是一種惡性程度極高，預后極差的消化系統(tǒng)腫瘤。近年來，我國此類疾病的發(fā)病率增長迅速，死亡率已上升至第4位，且呈現(xiàn)出比較明顯的低齡化趨勢［1］。90%的胰腺癌是來源于胰腺導管細胞的惡性腫瘤［2］。在結(jié)構(gòu)上60%～80%的胰腺癌發(fā)生于胰腺頭部，其余平均分布在胰腺體部及尾部。胰腺體尾部癌因位置深在，早期常缺乏特異性癥狀［3］，僅表現(xiàn)為上腹痛、上腹部飽脹不適、食欲不振等。加之腫瘤呈浸潤性生長，侵犯周圍臟器及大血管，確診時多已屬晚期，大部分患者失去手術(shù)切除的機會。但在目前的治療措施中，只有手術(shù)治療才能使胰腺體尾部癌患者獲得較長的生存期，根治性切除患者的平均生存時間顯著長于姑息性切除和無法切除的患者［4］。然而胰腺體尾部癌患者的手術(shù)切除率僅為10%～30%，5年生存率在10%以下［5］。

美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN）指南將胰腺癌分為可切除、可能切除、不可切除3類。胰腺癌可切除性的判斷主要依賴于腹腔主要動脈及靜脈的受累狀況，可能切除性胰腺癌雖然存在周圍血管的侵犯和包繞，但卻同時存在通過手術(shù)實現(xiàn)R0切除的可能性。為提高手術(shù)的R0切除率，對于可能切除性胰腺癌應(yīng)先行新輔助治療還是直接手術(shù)切除，目前尚缺乏多中心的大宗臨床對照觀察。對于此類患者，筆者積極探索提高R0切除率的有效手術(shù)技術(shù)方法，對可能切除性胰腺體尾部癌患者實施了逆行根治性切除手術(shù)，并輔以術(shù)后規(guī)律的吉西他濱化療，效果顯著。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月—2015年2月天津市南開醫(yī)院肝膽胰第二外科共為11例伴有臨近血管侵犯的可能切除性胰腺體尾部癌患者實施了根治性切除手術(shù)治療，女4例，男7例，平均年齡（61.9±8.5）歲，腫瘤長徑平均（5.68±0.68）cm。腫瘤的分期根據(jù)2017年NCCN發(fā)布的胰腺癌臨床實踐指南中的TNM分期標準，其中1例為臨床Ⅳ期，剩余10例均為臨床Ⅲ期。

1.2 術(shù)前影像學評估 所有患者手術(shù)前均行全腹增強CT、CT血管重建及腹部彩超檢查，評估腫瘤對周圍重要血管，如腹腔干（CA）、肝總動脈（CHA）、腸系膜上動脈（SMA）、腸系膜上靜脈（SMV）、門靜脈（PV）、肝固有動脈（PHA）、胃十二指腸動脈（GDA）、脾動脈（SA）、脾靜脈（SV）及相鄰臟器、遠隔臟器的侵犯情況，確定腫瘤的可切除性。11例中2例癌腫包裹CA及其分叉處（圖1），并致受累血管管腔閉塞，但CA根部完好（圖2），1例癌腫在包裹CA及其分叉處的同時合并有GDA受累閉塞。剩余8例中5例侵及CA，3例侵及SMA，上述8例癌腫均只侵及所述血管的血管鞘，累及血管周徑＜1/2，但受累血管未見狹窄或閉塞情況。全部病例癌腫均侵犯了相鄰的SA及SV，致其不同程度狹窄或閉塞。4例患者伴有相鄰臟器浸潤，1例伴有肝臟單發(fā)轉(zhuǎn)移。

Fig.1 The enhanced CT scanning showing the tumor invasion of celiac axis CA and bifurcation圖1 強化CT示腫瘤侵犯腹腔動脈CA及分叉處

Fig.2 Preoperative vascular imaging of the pancreatic head of the gastroduodenal artery and superior mesenteric artery圖2 術(shù)前血管成像顯示胃十二指腸動脈與腸系膜上動脈的胰頭部交通支

1.3 手術(shù)方法 術(shù)者均采取左上腹部肋緣下切口，依據(jù)術(shù)中探查情況適當向兩側(cè)延長切口。傳統(tǒng)胰腺體尾部癌切除手術(shù)均是首先游離脾臟和胰尾部，自左向右切除癌腫，但手術(shù)的切除率較低。對于伴有血管侵犯的胰腺體尾部癌患者于門靜脈右側(cè)先橫斷胰腺，并行斷面快速冰凍病理學檢查以保證此切緣陰性，于脾靜脈匯入門靜脈處結(jié)扎切斷脾靜脈，自右向左連同脾臟將癌腫切除，臨床上稱其為逆行切除。在分離至CA起始部時11例接受手術(shù)患者中3例因癌腫完全包繞CA及其分叉處自根部將CA及CHA結(jié)扎切斷，其中1例在切除了CA及CHA的同時切除了受累的GDA，故其胃部喪失了主要動脈血供，為避免術(shù)后胃部缺血壞死同時行全胃切除，1例因GDA與SMA交通支稀疏，亦行了全胃切除并行門靜脈部分切除重建（圖3），3例均切除膽囊。剩余8例中5例侵及CA，3例侵及SMA，上述8例術(shù)中見癌腫均只侵及了所述血管的血管鞘，受累血管未見狹窄或閉塞情況，故術(shù)中將血管鞘打開，將癌腫連同受累的血管鞘一并切除。全部病例均切除了胃左動脈（LGA），清掃CA和主動脈周圍淋巴結(jié)、并切除腹膜后神經(jīng)叢。將切除標本一并移除。全部病例腫瘤侵及SA、SV，存在不同程度閉塞，均連同受累脾血管常規(guī)切除脾臟。1例患者伴有左肝Ⅳb段單發(fā)轉(zhuǎn)移，予同時行左肝Ⅳb段切除。2例患者腫瘤侵犯胃后壁，術(shù)中1例行胃后壁局部切除，1例因腫瘤范圍大，侵透胃后壁并侵及胃近賁門處行全胃切除。1例患者腫瘤同時侵犯胃后壁及結(jié)腸脾區(qū)，行胃后壁局部切除、結(jié)腸脾區(qū)切除對端吻合。1例患者腫瘤同時侵犯胃后壁、十二指腸及橫結(jié)腸，切除病灶同時連同受累部位一并切除并修補。處理胰腺殘端時，如主胰管通暢遠端無狹窄或梗阻，均以4-0 Prolene線連續(xù)縫合胰管斷端，如遠端存在梗阻或引流不暢予行斷端胰管空腸Rous-en-Y吻合。全部病例中除肝轉(zhuǎn)移病例施行了胰管空腸結(jié)腸后吻合術(shù)外，其余病例均直接縫合胰管斷端。

2 結(jié)果

Fig.3 Celiac artery resection,partial resection of the portal vein,total gastrectomy圖3 行腹腔動脈切除、門靜脈部分切除重建、全胃切除

11例中只有1例患者術(shù)后因出現(xiàn)腹腔感染及手術(shù)切口感染而延長了住院時間。在切除腫瘤病灶并行腹膜后神經(jīng)叢清掃后，患者的腹痛癥狀均消失。全部患者術(shù)后未發(fā)生明顯胰瘺，3例切除CA及CHA的患者術(shù)中并未行肝動脈的重建，術(shù)后肝功能出現(xiàn)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）一過性升高，術(shù)后第6天逐漸降至正常水平，未發(fā)生肝功能衰竭、術(shù)后肝膿腫、腹水等并發(fā)癥。11例患者術(shù)后病理回報均為導管腺癌。1例為R1切除（后腹膜切緣鏡下可見癌細胞），10例為R0切除。

術(shù)后除2例外地患者未行規(guī)律靜脈化療外，另9例患者術(shù)后均接受規(guī)律的吉西他濱單藥靜脈化療，期間每次化療前均常規(guī)檢測血常規(guī)，每3個療程后復查血清腫瘤標志物及腹部CT以評估患者治療狀況。11例中位生存期為28（14，36）個月，1例患者術(shù)后已生存44個月，復查腹部CT未見明確復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

伴肝轉(zhuǎn)移患者自出現(xiàn)臨床癥狀到接受手術(shù)治療間隔了近8個月，術(shù)中腫瘤包裹CA及其分叉處，施行聯(lián)合腹腔動脈干切除的胰體尾癌切除術(shù)，未行肝動脈重建。肝臟轉(zhuǎn)移灶位于Ⅳb段，予行Ⅳb段切除，并行胰腺斷端空腸Roux-en-Y結(jié)腸后吻合，此患者手術(shù)后肝、胃的血供主要是通過胃十二指腸動脈來源于腸系膜上動脈，未出現(xiàn)明顯肝損害及胃部缺血情況。術(shù)后病理回報為中高分化腺癌，脾門淋巴結(jié)（0/3），14組淋巴結(jié)（1/4），16組淋巴結(jié)（4/6），7組淋巴結(jié)（1/1），患者術(shù)后腹痛癥狀消失，因家處外地術(shù)后未行規(guī)律化療，術(shù)后生存14個月，死于肝轉(zhuǎn)移。

2例行腹腔動脈干及全胃切除患者均達到R0切除，1例術(shù)后規(guī)律地接受吉西他濱靜脈化療18個月，術(shù)后腹痛癥狀完全消失，術(shù)后共生存27個月，死亡原因為患者出現(xiàn)精神抑郁情況，拒絕進食或靜脈輸液營養(yǎng)支持進而消耗致全身衰竭。患者死亡時并未有肝轉(zhuǎn)移或消化道梗阻情況，原手術(shù)區(qū)未見明顯復發(fā)。1例接受規(guī)律化療22個月，術(shù)后生存38個月，死于肝轉(zhuǎn)移。

3 討論

在惡性消化道腫瘤中胰腺癌預后極差。確診的胰腺癌患者其1年生存率小于20%，5年生存率小于5%［6］。目前手術(shù)仍是治療胰腺癌的有效方法，接受根治性切除手術(shù)的患者5年生存率可以達到15%～20%。由美國癌癥協(xié)會、瑞士癌癥研究基金會贊助的2000—2014年全球癌癥生存趨勢檢測計劃第三階段數(shù)據(jù)顯示，在全部癌癥中，胰腺癌依舊是生存率最低的腫瘤，嚴重威脅人類健康。美國數(shù)據(jù)顯示其5年生存率僅為6%［6］。復旦大學中山醫(yī)院報道的69例胰體尾根治術(shù)后1～3年生存率分別為68.8%、56.1%和34.2%，中位生存期23.6個月［7］。浙江醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院報道的一組胰體尾癌根治術(shù)患者的術(shù)后1年、3年及5年生存率分別為33.33%、16.67%和 0［8］。

胰腺體尾部癌手術(shù)切除范圍一般應(yīng)包括胰腺體尾部及脾臟，胰腺切緣1 mm內(nèi)應(yīng)該鏡下未見癌組織，同時清除脾血管、腹主動脈、腹腔干動脈、肝十二指腸韌帶及肝總動脈周圍的脂肪及淋巴組織［9］。影響胰腺體尾部癌手術(shù)切除率的主要因素是腫瘤在腹腔內(nèi)的轉(zhuǎn)移及周圍重要血管受累的情況，胰腺體尾部癌通常侵犯的血管有腹腔干、肝總動脈，同時胰腺體尾部癌可能會與門靜脈匯合部、胃（和）或橫結(jié)腸、十二指腸粘連緊密。有研究顯示術(shù)前影像學診斷示腫瘤浸潤血管壁者，約60%的血管標本其實并未受侵犯，而是腫瘤壓迫推擠或周圍胰腺組織慢性炎癥所致［10］。為了保證手術(shù)切緣的陰性，對于伴有血管侵犯的可能切除性胰體尾癌可考慮施行擴大的根治性手術(shù)，包括全胰腺切除、門靜脈或腸系膜上靜脈的切除及重建、受累的肝總動脈及腹腔干血管的切除、聯(lián)合周邊受累臟器的切除。擴大的根治性手術(shù)可以提高胰腺體尾部癌患者的腫瘤切除率［11］。Panda等［12］的研究顯示接受擴大胰體尾癌根治術(shù)的病例術(shù)后5年及10年生存率分別可達22%和18%，而行標準性切除的病例分別為9%和8%。本研究在充分術(shù)前影像學評估的基礎(chǔ)上，采用手術(shù)中遵循血管優(yōu)先的入路策略，一反傳統(tǒng)的自脾、胰尾部開始的順式切除方式，而是先行處理胰腺頸部，首先解決門靜脈、腸系膜上靜脈匯合部，通過術(shù)中冰凍病理學檢查確保近側(cè)切緣陰性的基礎(chǔ)上切斷胰腺，自右向左反向切除癌腫，這一手術(shù)技術(shù)在臨床中可盡可能提高胰腺體尾部癌的R0切除率。為使患者能夠獲得較長的生存時間，術(shù)中盡可能做到根治性切除。一般認為對于可能切除性胰腺頸體部癌能否根治性切除的關(guān)鍵在于腫瘤侵犯CA的程度，確定腫瘤是否可以自受累的CA上完整切除，進而分離CHA和PHA?？赡芮谐砸认袤w尾部癌能否實現(xiàn)R0切除的關(guān)鍵在于PV、SMA和SMV的受累程度，如果癌腫僅侵犯上述血管的血管鞘，可以將血管鞘打開將癌腫連同受累血管鞘一并切除。如脾靜脈與門靜脈匯合部被腫瘤完全包裹無法分離，可切除部分門靜脈并行血管重建，但腸系膜上動脈如被腫瘤侵犯包裹并致血管腔狹窄則癌腫不能被根治性切除。本研究認為腹腔干血管及其分支受累不應(yīng)作為切除的禁忌證，因其血管受累閉塞后于手術(shù)前多已有側(cè)支循環(huán)建立或存在來源于腸系膜上動脈的副肝動脈，以及存在腸系膜上動脈-胃十二指腸動脈經(jīng)胰腺頭部的交通支，肝、胃已耐受缺血的情況，故手術(shù)時可直接切除受累的腹腔干血管及其分支而不必行肝動脈的重建。但當合并胃十二指腸動脈受累或胰頭部血管交通支稀疏不能滿足逆向胃部供血時應(yīng)聯(lián)合全胃切除。

以往認為當胰體尾腫瘤侵犯CA及其分叉處時，因CA及CHA為肝、胃的主要供血動脈而不能被切除，進而不能根治腫瘤。但現(xiàn)在聯(lián)合腹腔動脈干切除的胰體尾癌切除術(shù)（Appleby手術(shù)）被應(yīng)用于臨床，提高了胰體尾癌的手術(shù)切除率。這一術(shù)式的主要問題為切除腹腔動脈干后肝、胃的血供問題。肝臟動脈血供中斷可能引起肝臟供血不足，出現(xiàn)肝功能異常、甚至肝衰竭等相關(guān)并發(fā)癥，同時因膽囊動脈發(fā)自肝固有動脈，易出現(xiàn)膽囊炎或膽囊缺血壞死。但臨床上部分患者存在變異的肝總動脈或肝動脈分支起源于腸系膜上動脈或腹主動脈，這時即使手術(shù)切除腹腔動脈干，也可以保證肝臟的全部或部分動脈血供；此外胃十二指腸動脈發(fā)出的胰十二指腸上動脈與腸系膜上動脈發(fā)出的胰十二指腸下動脈在胰頭區(qū)形成十二指腸動脈弓，在肝總動脈與胃十二指腸動脈分叉處及胃十二指腸動脈本身未受腫瘤侵犯的情況下，來自腸系膜上動脈的血流可以通過胰十二指腸上、下動脈的吻合經(jīng)胃十二指腸動脈到達肝固有動脈，進而保證了肝臟和胃的動脈血供。本研究中的3例切除腹腔動脈干及肝總動脈患者，1例因胃十二指腸動脈受累，1例因術(shù)前血管成像顯示胰頭部交通支稀疏，進而切除了全胃，3例均切除了膽囊，以避免術(shù)后發(fā)生相關(guān)缺血性并發(fā)癥。但因副肝動脈的存在以及側(cè)支循環(huán)已建立的緣故，3例患者均未行肝動脈重建，術(shù)后3例患者并未發(fā)生肝損害加重的情況，證明切斷上述血管后不行肝動脈重建在此類患者中是可行的。

全部患者在術(shù)前均存在明顯的腹部疼痛癥狀，但術(shù)后患者的腹痛癥狀全部緩解，這與手術(shù)中常規(guī)切除了腹腔神經(jīng)節(jié)及腹膜后神經(jīng)叢有關(guān)。腹痛癥狀的消失極大地改善了患者的后期生存質(zhì)量，避免了長期服用鎮(zhèn)痛藥物的痛苦。11例手術(shù)患者術(shù)后均無明顯胰瘺發(fā)生，對于近端胰管通暢不存在狹窄或梗阻時以不可吸收的prolene線直接縫合胰管斷端是安全可靠的。

所有患者中1例R1切除患者相較R0切除患者也獲得了相對更長的生存時間，截止到隨訪時已生存44個月且仍健在，分析其中原因除個體因素及癌腫生物學因素外，術(shù)后堅持吉西他濱的規(guī)律化療也可能發(fā)揮了重要的作用。但對于伴有遠處臟器轉(zhuǎn)移的可能切除性胰體尾癌患者盡可能施行擴大的根治性手術(shù)切除是否可以延長患者的生存時間仍需更多的臨床對照研究來證實。本組1例R0切除患者術(shù)后未堅持化療，術(shù)后10個月時死于肝轉(zhuǎn)移及局部復發(fā)，可能與癌腫的早期神經(jīng)及淋巴轉(zhuǎn)移有關(guān)。本研究認為，對于可能切除性胰體尾癌患者盡可能地施行腸系膜血管優(yōu)先入路的擴大逆向根治性切除手術(shù)并輔助術(shù)后化療可以一定程度上延長患者的生存期，提升患者的生活質(zhì)量，免于癌痛的困擾。

胰腺體尾部癌由于解剖位置的特殊性及其臨床特點，癌腫的根治性手術(shù)切除仍是提高患者的生存率并改善生活質(zhì)量的基本選擇。但僅通過手術(shù)來改善患者預后及生存期還是不夠的，胰腺體尾部癌的早期診斷及圍手術(shù)期管理并聯(lián)合手術(shù)后的輔助化療也是延長患者生存時間的必要手段。