劉浩，尚海濤，張西波，鮑建亨，郝成飛，劉軍艦，李忠廉△

繼發(fā)性膽總管結(jié)石是常見的膽道系統(tǒng)疾病，為膽囊內(nèi)結(jié)石經(jīng)膽囊管排入膽總管造成。膽總管探查術(shù)后T管引流是治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)手術(shù)方式。而內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）取石術(shù)存在術(shù)后發(fā)生胰腺炎、出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且破壞了Oddi氏括約肌的正常功能，易造成反流及結(jié)石復(fù)發(fā)［1］。隨著縫合水平的發(fā)展及膽道鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合越來越多地應(yīng)用于臨床上。目前在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合的安全性及相較于T管引流及內(nèi)鏡治療的優(yōu)越性逐漸得到同行的認(rèn)可［2-3］，但關(guān)于膽總管探查術(shù)后一期縫合患者肝功能變化規(guī)律的深入研究較少。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究分析繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)后肝功能的變化規(guī)律，與傳統(tǒng)T管引流術(shù)進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)這一術(shù)式在肝功能方面的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年10月—2017年8月天津市南開醫(yī)院肝膽胰第二外科共收治符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者210例。根據(jù)我科前期的摸索和實(shí)踐總結(jié)，納入研究的適應(yīng)證為：（1）術(shù)前血清總膽紅素（TBIL）＞40μmol/L的患者。（2）膽總管直徑≥1 cm。（3）膽總管末端乳頭括約肌無狹窄，膽總管下端通暢。（4）術(shù)中行膽道鏡取石后肝內(nèi)外膽管無殘余結(jié)石。（5）膽總管壁局部無嚴(yán)重的炎癥水腫。（6）患者全身狀態(tài)良好，無嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良及影響愈合的不良因素。（7）知曉手術(shù)方案并簽署知情同意書。（8）治療方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽總管下端存在良、惡性狹窄。（2）伴有急、慢性胰腺炎或胰頭腫大。（3）伴有肝內(nèi)結(jié)石或結(jié)石不能一次取凈，有殘余結(jié)石可能的患者。（4）存在營(yíng)養(yǎng)不良或影響愈合的不良因素。（5）曾行ERCP的患者。本研究采用隨機(jī)數(shù)字表法將210例分為2組：腹腔鏡膽總管探查一期縫合組（一期縫合組，110例）和腹腔鏡膽總管探查T管引流組（T管引流組，100例）。2組患者均為膽囊結(jié)石伴繼發(fā)性膽總管結(jié)石，術(shù)前均行腹部彩超及磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查，且術(shù)中膽道鏡證實(shí)膽總管下端無狹窄（我中心標(biāo)準(zhǔn)：膽道鏡直視下取石網(wǎng)籃可通過乳頭括約肌，向膽管下端以2.5 mL/s的速度推注生理鹽水，直視下無反流）。2組在性別、年齡、術(shù)前血清TBIL、直接膽紅素（DBIL）、總膽汁酸（TBA）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法 患者氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取平臥位，臍下建立氣腹，4孔法，先行分離膽囊管，膽囊管遠(yuǎn)端可吸收夾夾閉，牽起膽囊管，于膽總管前壁打開約1 cm，均以膽道鏡檢查肝內(nèi)外膽管，以高彈取石網(wǎng)籃將膽總管內(nèi)結(jié)石取出，確定肝內(nèi)外膽管無殘余結(jié)石，肝內(nèi)及膽總管下端無狹窄，不做強(qiáng)行擴(kuò)張。膽道鏡操作輕柔，避免損傷膽道黏膜。一期縫合組使用5-0 PDSⅡ可吸收縫線做全層連續(xù)縫合，邊距0.1 cm，針距0.1 cm，張力適度，無膽管壁撕裂?？p合后少量生理鹽水洗凈局部，以清潔干紗布輕拭膽總管縫合處，如發(fā)現(xiàn)膽汁外滲，于外滲處加針縫合，直至無膽汁溢出為止。T管引流組于膽總管切口處置入略小于膽總管直徑的T管，以5-0 PDSⅡ可吸收縫線以間斷全層方式縫合膽總管前壁切口，固定T管后經(jīng)T管緩慢注入生理鹽水至無滲漏為止。2組患者均于小網(wǎng)膜孔下方放置腹腔引流管。關(guān)閉氣腹并縫合切口。分別檢測(cè)2組患者手術(shù)前、術(shù)后1、3 d肝功能指標(biāo)TBIL、DBIL、TBA、ALT、ALP、GGT水平，并觀察2組術(shù)后膽紅素的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，2 組間比較采用Kolmogorov-Smirnov Z檢驗(yàn)，3組間比較采用Kruskal—Wallis H檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后肝功能變化 2組患者術(shù)后1、3 d的TBIL、DBIL、ALT、ALP、GGT、TBA均較術(shù)前下降（P＜0.05）；術(shù)后1 d T管引流組TBIL低于一期縫合組，ALT和TBA高于一期縫合組，術(shù)后3 d T管引流組DBIL低于一期縫合組，ALT和TBA高于一期縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.2 2組患者術(shù)后血清膽紅素變化 術(shù)后1 d時(shí)2組均有部分患者TBIL較術(shù)前升高，T管引流組為12.0%（12/100），一期縫合組為38.2%（42/110），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.343，P＜0.05）。T管引流組術(shù)后膽紅素下降患者下降幅度較一期縫合組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。對(duì)一期縫合組術(shù)后膽紅素升高患者膽紅素變化進(jìn)行分析，術(shù)后1 d膽紅素升高，而術(shù)后3 d則明顯下降并低于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

繼發(fā)性膽總管結(jié)石易造成膽道梗阻，從而出現(xiàn)梗阻性黃疸及不同程度的肝功能損害，長(zhǎng)時(shí)間的膽道梗阻會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生一系列的病理生理學(xué)改變［4］。因此手術(shù)取石是繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者肝功能得到快速恢復(fù)的重要方法。膽總管探查術(shù)后T管引流是治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)手術(shù)方式，隨著微創(chuàng)理念的逐漸深入及外科縫線、膽道鏡技術(shù)的發(fā)展，膽總管一期縫合術(shù)在大的醫(yī)學(xué)中心逐漸得到認(rèn)可和應(yīng)用。結(jié)石造成膽道梗阻時(shí)，膽紅素逆流入血使得血清TBIL升高，尤其以DBIL升高為主，是反映膽道梗阻的直接證據(jù)［5］。膽道減壓后血清膽紅素下降的速度可以作為肝臟儲(chǔ)備功能的一個(gè)判斷指標(biāo)［6］。ALT廣泛存在于機(jī)體組織細(xì)胞內(nèi)，但以肝細(xì)胞含量最多，肝損傷時(shí)，胞質(zhì)內(nèi)的ALT釋放入血使血清ALT濃度升高，ALT是肝細(xì)胞損害的敏感指標(biāo)。ALP與GGT是反映膽汁瘀滯的酶學(xué)指標(biāo)，ALP來源于肝毛細(xì)膽管表面，膽汁排泄不暢時(shí)毛細(xì)膽管內(nèi)壓力增高，可誘發(fā)ALP產(chǎn)生增多，ALP升高程度往往與膽道系統(tǒng)的梗阻程度成正比。Yang等［7］分析了1 002例膽囊結(jié)石患者的臨床資料，8.8%患者合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石，通過對(duì)膽總管結(jié)石診斷準(zhǔn)確率進(jìn)行多因素分析后，結(jié)果顯示GGT、ALP、TBIL是膽總管結(jié)石的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，其中TBIL具有最高的特異度、準(zhǔn)確度及陽性預(yù)測(cè)值，GGT具有最高的陰性預(yù)測(cè)值。TBA是膽汁的主要成分，是反映肝細(xì)胞損傷和膽道梗阻的良好指標(biāo)，其敏感度和特異度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)肝功能酶學(xué)檢測(cè)指標(biāo)［8-9］。因此，本研究選取TBIL、DBIL、ALT、ALP、GGT、TBA作為評(píng)價(jià)肝功能的指標(biāo)，探索繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者行膽總管探查一期縫合后肝功能的變化規(guī)律，進(jìn)而在此方面評(píng)價(jià)該術(shù)式的安全性。

Tab.1 Comparison of basic data and liver function before surgery between two groups表1 2組患者術(shù)前一般情況及肝功能比較

Tab.2 Comparison of values of the liver function before and after operation between two groups表2 2組患者手術(shù)前后肝功能比較 ［M（P25，P75）］

Tab.3 Comparison of the efficiency of jaundice relief after operation between two groups表3 2組術(shù)后膽紅素下降患者減黃效率比較 ［M（P25，P75）］

Tab.4 The tendency of serum bilirubin of patients with elevated bilirubin in the primary closure group表4 一期縫合組術(shù)后膽紅素升高患者血清膽紅素變化趨勢(shì)［M（P25，P75）］

既往文獻(xiàn)對(duì)膽管一期縫合術(shù)后肝功能的變化也有報(bào)道，且結(jié)果均顯示一期縫合與傳統(tǒng)的T管引流相比具有相同的減黃效率，進(jìn)而認(rèn)為一期縫合術(shù)在此方面相較傳統(tǒng)治療方式也具有優(yōu)越性［10］。但是筆者認(rèn)為這是不夠科學(xué)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。傳統(tǒng)T管引流術(shù)對(duì)于膽道的減壓及引流作用顯然要強(qiáng)于不放置T管的患者。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d一期縫合組有38.2%的患者血清膽紅素水平相較術(shù)前不僅沒有下降反而升高，這一比例明顯高于T管引流組的12.0%；T管引流組患者術(shù)后血清膽紅素水平下降幅度較一期縫合組更大，2組術(shù)后ALT、ALP、GGT、TBA較術(shù)前均明顯下降，T管引流組ALT、TBA下降更快，提示其肝損傷較一期縫合組恢復(fù)更快；膽總管探查術(shù)后一期縫合與T管引流雖然均能使患者肝功能得到改善，但顯然在減黃效率上傳統(tǒng)的T管引流方式更快。分析其原因，術(shù)前伴有肝功能異常的繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者多是因?yàn)榻Y(jié)石嵌頓于膽總管下端造成膽道梗阻引起，在術(shù)中行膽道鏡網(wǎng)籃取石的過程中很可能會(huì)對(duì)十二指腸乳頭造成刺激，進(jìn)而造成十二指腸乳頭不同程度的水腫，一期縫合后關(guān)閉了膽總管切口，膽汁仍然要通過水腫的乳頭排出，自然要比放置T管的患者在減黃效率和肝功能恢復(fù)速度上要慢。本研究證實(shí)了這一推測(cè)的科學(xué)性。一期縫合術(shù)會(huì)造成一部分患者術(shù)后膽紅素水平較術(shù)前進(jìn)一步升高，肝損害較術(shù)前加重的情況，對(duì)這一術(shù)式的安全性提出了挑戰(zhàn)。但是通過分析術(shù)后膽紅素升高患者的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，膽紅素升高為一過性，在術(shù)后3 d達(dá)到平臺(tái)期，甚至低于術(shù)前水平，說明進(jìn)一步肝損害并未出現(xiàn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下2組均可達(dá)到使患者肝功能得到改善的作用，但一期縫合的手術(shù)方式較傳統(tǒng)T管引流術(shù)對(duì)于患者肝功能改善的速度要慢，甚至有較多患者會(huì)在術(shù)后早期出現(xiàn)肝損害的一過性加重，但這一損害加重的情況持續(xù)時(shí)間較短，會(huì)在術(shù)后3 d達(dá)到平臺(tái)期并迅速改善。因此在掌握適應(yīng)證的前提下，腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)較傳統(tǒng)T管引流術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，避免了患者術(shù)后消化液及電解質(zhì)的丟失，縮短了住院時(shí)間，減輕了患者的痛苦，降低了醫(yī)療費(fèi)用。滿足適應(yīng)證的繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽總管探查并一期縫合術(shù)，術(shù)后肝功能的變化在安全范圍內(nèi)。