關(guān)欣，杜鑫，萬(wàn)征，楊振文，楊孟云，鄔天鳳

房間隔缺損（ASD）是最常見(jiàn)的可存活至成年的先天性心臟?。ㄏ刃牟。┲?，約占所有先心病的8%～10%，大約8%～10%的ASD患者表現(xiàn)出不同程度的肺動(dòng)脈高壓（PAH）［1］。PAH嚴(yán)重程度是外科與介入醫(yī)師選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、判斷療效與預(yù)后的重要指標(biāo)。目前臨床以右心導(dǎo)管（RHC）作為測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）的金標(biāo)準(zhǔn)，但不宜重復(fù)操作。超聲心動(dòng)圖（UCG）可重復(fù)操作，是當(dāng)今指南建議檢查PAH的重要方法［2］。UCG常用三尖瓣反流（TR）法測(cè)定右室收縮壓（RVSP），在無(wú)肺動(dòng)脈瓣狹窄與右室流出道梗阻時(shí)相當(dāng)于PASP；而ASD患者因右室容量負(fù)荷過(guò)重，肺動(dòng)脈瓣收縮期跨瓣壓差（PVPG）增大，也不能默認(rèn)兩者相等；此外分流量又與缺損內(nèi)徑直接相關(guān)，分流量大則引起PVPG增高，此時(shí)TR法測(cè)量可能會(huì)出現(xiàn)誤差。本研究旨在通過(guò)TR法測(cè)得PASP，并結(jié)合PVPG計(jì)算PASP’，分別與心導(dǎo)管法測(cè)值進(jìn)行對(duì)比，探討缺損內(nèi)徑及PVPG對(duì)估測(cè)肺動(dòng)脈壓力的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年7月—2016年12月于我院就診的擬行經(jīng)導(dǎo)管ASD封堵術(shù)患者68例，超聲圖像質(zhì)量較好，可以完成各種UCG基本數(shù)據(jù)測(cè)量。排除右室流出道梗阻、無(wú)TR、肺動(dòng)脈瓣狹窄、超聲圖像不滿(mǎn)意者。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 右心導(dǎo)管檢查 由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師于常規(guī)消毒鋪巾后，局麻下分別穿刺右股動(dòng)、靜脈，置入6 F鞘管，在X線引導(dǎo)下（德國(guó)西門(mén)子AXIOM Artis dFC）經(jīng)靜脈送入側(cè)孔導(dǎo)管，用多導(dǎo)生理儀（德國(guó)西門(mén)子AXIOM Sensis）記錄肺動(dòng)脈收縮壓導(dǎo)管測(cè)值（PASPr）、右房平均壓（right atrium pressure，RAP）導(dǎo)管測(cè)值（RAPr）。

1.2.2 UCG檢查 由同一位超聲醫(yī)師應(yīng)用飛利浦iE33彩色多普勒超聲診斷儀（S5-1探頭，1～5 MHz）操作。所有患者均采取左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步連接心電圖，進(jìn)行經(jīng)胸UCG檢查。選取心尖四腔心切面或大動(dòng)脈短軸切面，二維圖像下測(cè)量右房（RA）、右室（RV）內(nèi)徑，彩色多普勒顯示最大TR束，調(diào)整探頭角度和連續(xù)多普勒取樣線使之與射流方向保持一致，記錄TR頻譜最大速度（TRV），通過(guò)簡(jiǎn)化伯努利方程（△P=4V2，V為最大反流速度）計(jì)算PASP=4×TRV2+RAP，其中右房壓估算主要通過(guò)下腔靜脈（inferior vena caval，IVC）內(nèi)徑及其隨呼吸內(nèi)徑萎陷度：IVC內(nèi)徑≤21 mm，隨呼吸萎陷＞50%，RAP約3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；IVC內(nèi)徑≤21 mm，隨呼吸萎陷＜50%，RAP約8 mmHg；IVC 內(nèi)徑＞21 mm，隨呼吸萎陷＜50%，RAP約15 mmHg［3］。選取大動(dòng)脈短軸切面，將取樣點(diǎn)置于肺動(dòng)脈瓣口處，利用脈沖多普勒測(cè)量肺動(dòng)脈收縮期血流速度（pulmonary valve velocity，PVV），根據(jù)簡(jiǎn)化伯努利方程，計(jì)算PVPG=4×PVV2，并計(jì)算PASP’=PASP－PVPG；并于各切面觀察測(cè)量ASD內(nèi)徑大小，按照ASD內(nèi)徑將患者分為A組（缺損內(nèi)徑≤15 mm）和B組（缺損內(nèi)徑＞15 mm）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。各組超聲測(cè)值與導(dǎo)管測(cè)值比較采用配對(duì)資料符號(hào)秩和檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料與檢查資料 共入組68例患者，女47例，男21例，年齡6～71歲，其中含4例多孔ASD，缺損內(nèi)徑以各孔徑之和計(jì)算。2組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、RAPr差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RVSPr、PASPr及UCG指標(biāo)均是B組高于A組，見(jiàn)表1。

2.2 2組PASP、PASP’與心導(dǎo)管測(cè)值比較 結(jié)果顯示，2組患者PASPr均低于PASP（P＜0.05）；經(jīng)PVPG校正后，A組患者PASPr高于PASP’（P＜0.05），B組PASPr與PASP’差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。相關(guān)分析顯示，2組患者PASP經(jīng)PVPG校正后與導(dǎo)管測(cè)值的相關(guān)系數(shù)均有提高，見(jiàn)表2、圖1。

3 討論

3.1 TR法測(cè)量PASP的準(zhǔn)確性研究 自1984年Yock和Popp首先報(bào)道了TR法無(wú)創(chuàng)估測(cè)PASP與心導(dǎo)管測(cè)值高度相關(guān)（r=0.92）以來(lái)，這一結(jié)論被廣泛應(yīng)用并一直被認(rèn)為是種可靠的評(píng)估方法。目前，在諸多研究中，關(guān)于UCG測(cè)量PASP是否可以取代導(dǎo)管測(cè)值仍有爭(zhēng)議。一些研究顯示導(dǎo)管測(cè)值（PASPr）與超聲測(cè)值（PASP）具有中、高度相關(guān)性（r為0.57～0.93）［4］。但是不少研究發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分患者應(yīng)用TR法估測(cè)PASP存在不同程度被低估或者高估的現(xiàn)象，F(xiàn)isher等［5］發(fā)現(xiàn)（n=65）UCG所得PASP及心排出量常不準(zhǔn)確，對(duì)于10 mmHg范圍內(nèi)的壓力改變不夠敏感，并認(rèn)為UCG高估PASP原因在于RAP的高估。Rich等［6］通過(guò)增加樣本量（n=160）并對(duì)部分患者同時(shí)進(jìn)行心導(dǎo)管和UCG檢查以減小不同時(shí)間檢查引起的誤差，亦發(fā)現(xiàn)UCG所得PASP不能準(zhǔn)確診斷肺高血壓并指導(dǎo)治療，且同時(shí)測(cè)量情況下UCG測(cè)值較導(dǎo)管測(cè)值高8 mmHg。王慧等［7］通過(guò)小樣本（n=45）研究發(fā)現(xiàn)，TR法測(cè)量ASD患者PASP準(zhǔn)確性較低，與Fisher等觀點(diǎn)不同，其認(rèn)為右房右室間壓差較RAP對(duì)最終結(jié)果的影響更大。Greiner等［8］通過(guò)大樣本（n=1 695）研究發(fā)現(xiàn)，UCG測(cè)量PASP可以取代導(dǎo)管測(cè)值，UCG測(cè)值僅比導(dǎo)管測(cè)值高2.1 mmHg。同年，Zhang等［9］針對(duì)ASD患者的臨床試驗(yàn)（n=257）也發(fā)現(xiàn)了UCG的不準(zhǔn)確性，超聲測(cè)值偏高9.1 mmHg。Claessen等［10］認(rèn)為UCG只能用于初步評(píng)估RVSP。Van Riel等［11］發(fā)現(xiàn)患者（n=44）靜息狀態(tài)下TR信號(hào)良好時(shí)，UCG測(cè)值高于導(dǎo)管測(cè)值2.9 mmHg，且TR信號(hào)質(zhì)量很大程度上影響了UCG評(píng)價(jià)PASP的準(zhǔn)確性。而曾偉杰等［12］評(píng)估了UCG定量測(cè)定艾森曼格綜合征患者PASP的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)TR法更易低估此類(lèi)患者PASP。

Tab.2 Comparison of catheter measurement and UCG data between two groups of patients表2 各組患者導(dǎo)管測(cè)值與UCG數(shù)據(jù)對(duì)比

3.2 TR法測(cè)量PASP的原理 TR法測(cè)量PASP理論基礎(chǔ)即心室快速射血期三尖瓣關(guān)閉，肺動(dòng)脈瓣開(kāi)放，室內(nèi)壓大于肺動(dòng)脈壓，進(jìn)入減慢射血期后室內(nèi)壓小于肺動(dòng)脈壓，在這一連續(xù)過(guò)程中存在室內(nèi)壓等于肺動(dòng)脈壓的時(shí)刻；TR法通過(guò)連續(xù)多普勒技術(shù)獲得最大反流速度，根據(jù)簡(jiǎn)化伯努利方程（△P=4V2，V為T(mén)R速度）可求得RVSP，在無(wú)右室流出道梗阻、肺動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)，PASP與RVSP相近，即PASP≈RVSP=RAP+三尖瓣收縮期跨瓣壓差（ΔP）。事實(shí)上右心腔內(nèi)血流通過(guò)肺動(dòng)脈瓣口時(shí)壓力有所改變，根據(jù)簡(jiǎn)化伯努利方程，這一壓力可通過(guò)肺動(dòng)脈瓣收縮期血流速度計(jì)算得出，即ΔP’=PASP-RVSP=PVPG=4V2（V為肺動(dòng)脈瓣收縮期血流速度）。因此，實(shí)際上PASP=RAP+ΔP+ΔP’。通常情況下PASP與RVSP非常接近，ΔP’值可以忽略，而ASD缺損較大者因左向右分流致右室容量負(fù)荷增多，PVPG增大，ΔP’不宜忽略。理論上講，一般情況下當(dāng)肺動(dòng)脈瓣正向血流速度為90 cm/s時(shí)，則 PVPG=4PVV2≈3.2 mmHg，ASD 患者PVV常加速，可能達(dá)到150 cm/s，則PVPG≈9 mmHg，已經(jīng)達(dá)到影響準(zhǔn)確性的閾值（預(yù)定義兩種方法測(cè)量PASP差值的95%CI在±10 mmHg之間，可認(rèn)為兩者準(zhǔn)確性相似［6］），因此此時(shí)不宜忽略PVPG。

Tab.1 Comparison of the general clinical data and measurement parameters of TTE and RHC between two groups表1 2組患者一般臨床資料及TTE和RHC測(cè)量參數(shù)比較

Fig.1 Correlation of PASP,PASP’and PASPr in two groups of patients圖1 A、B2組患者PASP、PASP’與PASPr相關(guān)性

UCG可以基本準(zhǔn)確地評(píng)估PASP，對(duì)臨床決策具有重要的幫助，但是對(duì)于ASD患者，尤其缺損較大者，常規(guī)TR法評(píng)估PASP常因忽略增大的右心容量負(fù)荷和增高的肺動(dòng)脈瓣收縮期跨瓣壓差而高估PASP，而通過(guò)PVPG校正后可以提高UCG評(píng)估PASP的準(zhǔn)確性，為臨床進(jìn)一步診治起到更好的輔助作用。3.3 TR法測(cè)量PASP其他影響因素分析 深入了解TR法低估或者高估PASP的各種影響因素可以幫助我們恰當(dāng)?shù)卣莆赵\斷標(biāo)準(zhǔn)。引起UCG估測(cè)PASP差異的其他可能原因包括：（1）TR頻譜質(zhì)量。有研究表明，對(duì)于TR信號(hào)清晰的小部分患者，直立運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中UCG測(cè)量PASP與導(dǎo)管測(cè)值一致性很好［13］，但是日常工作中因無(wú)法控制圖像質(zhì)量，部分患者因TR程度輕微，無(wú)法獲取完整的反流頻譜峰值導(dǎo)致測(cè)值偏小，而有時(shí)增益過(guò)強(qiáng)，峰值讀取虛化，可能造成高估，只能通過(guò)適當(dāng)調(diào)節(jié)增益、取樣線角度盡可能獲取清晰反流頻譜，并結(jié)合肺動(dòng)脈平均壓、右心大小及右室收縮功能綜合判斷［14］。（2）TR嚴(yán)重程度。重度TR時(shí)右房與右室之間的壓差很快達(dá)到平衡，反流頻譜存在截除現(xiàn)象而引起低估，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)重度和極重度 TR時(shí) UCG可高估 PASP［15］。（3）右心功能。與左室不同，扭曲和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)很少參與右室收縮，由于ASD長(zhǎng)期左向右分流，導(dǎo)致右心容量負(fù)荷增加，幾何構(gòu)型改變，妨礙右室游離壁朝向室間隔的風(fēng)箱樣運(yùn)動(dòng)，且縱行肌纖維收縮力下降，影響長(zhǎng)軸變短、心尖拉向三尖瓣的縱向運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致右室功能降低，從而造成TR速度下降、RVSP的低估。（4）RAP估測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)的RAP估測(cè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)中國(guó)人群不完全適用，RAP低估導(dǎo)致PASP低估，需結(jié)合右房?jī)?nèi)徑綜合評(píng)價(jià)RAP，但是由于ASD的長(zhǎng)期左向右分流，右心容量負(fù)荷增加，在一定的容量負(fù)荷范圍內(nèi)，右室的充盈阻力仍能保持正常，右室射血能力正常甚至代償性增強(qiáng)，此時(shí)盡管右房擴(kuò)大，但RAP可不升高甚至稍有降低，從而易出現(xiàn)RAP的高估；反之，當(dāng)右室充盈阻力增大和/或右室的射血功能降低時(shí)，易出現(xiàn)低估。（5）聲束夾角。由于多普勒技術(shù)測(cè)量血流速度具有角度依賴(lài)性，當(dāng)取樣線與最大TR束不平行時(shí)，不能獲取最高TRV，會(huì)造成低估PASP，當(dāng)取樣線與被測(cè)血流方向夾角θ達(dá)10°，流速會(huì)被低估15%［16］。

本研究發(fā)現(xiàn)，單純TR法測(cè)量ASD患者PASP準(zhǔn)確性較低，通過(guò)跨肺動(dòng)脈瓣前向血流壓差校正后可以較準(zhǔn)確地評(píng)估缺損內(nèi)徑＞15 mm的ASD患者的PASP，應(yīng)用TR法評(píng)估肺動(dòng)脈壓力還應(yīng)結(jié)合其他影響因素，為臨床提供更可靠的參考指標(biāo)。但本研究也存在以下局限性：UCG未與右心導(dǎo)管同步進(jìn)行，術(shù)中麻醉藥物使用、患者精神狀態(tài)都可影響肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；樣本量較少，需要今后擴(kuò)充樣本量進(jìn)一步完善試驗(yàn)。