張凱，王聯(lián)群

術(shù)后新發(fā)房顫（postoperative atrial fibrillation，POAF）是心臟手術(shù)常見的并發(fā)癥之一。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）后新發(fā)房顫發(fā)生率大約為15%～40%［1-2］，CABG合并瓣膜手術(shù)后發(fā)生率可達(dá)60%［3］。POAF將嚴(yán)重影響血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，增加血栓事件發(fā)生率，延長(zhǎng)患者重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）停留時(shí)間及整體住院時(shí)間，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)［4-5］，探尋CABG后POAF發(fā)生的原因具有十分重要的臨床意義。但目前關(guān)于CABG后POAF發(fā)生的危險(xiǎn)因素研究尚無定論，本文回顧性總結(jié)我院1 888例單純非體外循環(huán)CABG患者，分析POAF發(fā)生的術(shù)前相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在為CABG后POAF的防治提供重要的臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月—2017年12月于我院由同一組醫(yī)師完成的CABG患者1 888例，男1 395例，女493例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠心病患者，單純行CABG手術(shù)，無其他合并手術(shù)。（2）非體外循環(huán)，心臟不停跳下完成CABG。（3）竇性心律。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）瓣膜狹窄。（2）其他心臟結(jié)構(gòu)異常。（3）既往心血管手術(shù)史。（4）既往起搏器植入史。（5）既往充血性心力衰竭史。（6）有心肺復(fù)蘇史。POAF的定義：圍手術(shù)期任何需要治療的房顫（AF），每次AF≥20 min且24 h的AF累計(jì)時(shí)間≥60 min。

1.2 方法 根據(jù)POAF定義，入選患者分為新發(fā)房顫組（POAF組）與非房顫組（NPOAF組）。采集入選患者如下相關(guān)資料。（1）一般資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史、冠心病家族史、糖尿病史、高脂血癥史、高血壓史、慢性腎病史、慢性阻塞性肺疾病（COPD）史、外周血管疾病史、術(shù)前心肌梗死史、術(shù)前心功能狀況（HYHA分級(jí)）。（2）術(shù)前生化指標(biāo)：總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、肌酐（Cre）、尿素氮（BUN）、凝血酶原時(shí)間（PT）、部分活化凝血活酶時(shí)間（APTT）。（3）術(shù)前心臟超聲檢測(cè)：左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、右心室直徑（RVD）、右心房?jī)?nèi)徑（RAD）、左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、主動(dòng)脈瓣收縮期流速、二尖瓣舒張期流速。（4）冠狀動(dòng)脈病變情況：病變支數(shù)、有無左主干病變、前降支系統(tǒng)病變、回旋支系統(tǒng)病變、右冠系統(tǒng)病變。（5）術(shù)前用藥情況：靜脈使用硝酸脂類藥物、兒茶酚胺類藥物、β受體阻滯劑、Ca2+拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）／血管緊張素受體抑制劑（ARB）、他汀類藥物使用情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，應(yīng)用Kolmogorov SmirnovZ檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析；多因素分析應(yīng)用二分類Logistic回歸分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前一般臨床資料比較 POAF組患者389例，發(fā)生率為20.60%。2組性別、BMI、吸煙史、冠心病家族史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、慢性腎病史、外周血管疾病史、TC、TG、HDL-C、LDL-C、Cre、CRP、PT、APTT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。POAF組年齡、COPD病史和心肌梗死病史比例、術(shù)前BUN水平均高于NPOAF組，而術(shù)前心功能HYHA分級(jí)劣于NPOAF組（P＜0.05），見表1～3。

2.2 2組患者術(shù)前超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 2組RAD、RVD、LVEF、主動(dòng)脈瓣收縮期流速、二尖瓣舒張期流速差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。POAF組LAD、LVEDD高于NPOAF組（P＜0.01），見表4。

2.3 2組患者術(shù)前冠脈造影比較 2組患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及病變位置差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。2.4 2組患者術(shù)前用藥情況比較 術(shù)前靜脈硝酸脂類藥物、靜脈兒茶酚胺類藥物、ACEI/ARB、CCB、他汀類藥物應(yīng)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。POAF組患者術(shù)前β受體阻滯劑應(yīng)用比例明顯低于NPOAF組（P＜0.01），見表6。

Tab.1 Comparison of preoperative basic characteristics between POAF group and NPOAF group表1 2組患者術(shù)前一般基本資料比較

Tab.2 Comparison of previous medical history between POAF group and NPOAF group表2 2組患者既往病史比較

Tab.3 Comparison of preoperative laboratory tests between POAF group and NPOAF group表3 2組患者術(shù)前化驗(yàn)比較

Tab.4 Comparison of preoperative echocardiography between POAF group and NPOAF group表4 2組患者術(shù)前超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

Tab.5 Comparison of CAG/PCI features between POAF group and NPOAF group表5 2組患者冠脈造影及PCI情況比較

Tab.6 Comparison of preoperative medication between POAF group and NPOAF group表6 兩組患者術(shù)前用藥情況比較

2.5 影響POAF發(fā)生的術(shù)前相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 以POAF是否發(fā)生為因變量（是=1，否=0），以年齡、心肌梗死史（是=1，否=0）、術(shù)前HYHA分級(jí)（Ⅰ級(jí)=1，Ⅱ級(jí)=2，Ⅲ級(jí)=3，Ⅳ級(jí)=4）、BUN水平、LVEDD、LAD、術(shù)前應(yīng)用β受體阻滯劑（是=1，否=0）為自變量，進(jìn)行二項(xiàng)Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，高齡、LAD增大是POAF發(fā)生的獨(dú)立術(shù)前危險(xiǎn)因素，術(shù)前應(yīng)用β受體阻滯劑是POAF發(fā)生的保護(hù)因素，見表7。

3 討論

根據(jù)圍手術(shù)期來分，POAF發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要有術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三類，本研究主要分析單純非體外循環(huán)下CABG術(shù)后POAF的術(shù)前危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果表明，單純非體外循環(huán)下CABG術(shù)后POAF發(fā)病率為20.60%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［1］。多因素Logitic回歸分析顯示，高齡、LAD增大是單純非體外循環(huán)下CABG術(shù)后POAF術(shù)前獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前應(yīng)用β受體阻滯劑是其獨(dú)立的保護(hù)因素。

Tab.7 Logistic regression analysis of POAF表7 POAF術(shù)前相關(guān)危險(xiǎn)因素二項(xiàng)Logistic回歸分析

研究證實(shí)，年齡每增加十歲，心臟外科手術(shù)POAF發(fā)生比例增加75%，當(dāng)年齡＞70歲時(shí)，POAF的發(fā)生率大大增加，年齡＞80歲的患者，POAF發(fā)生率可高達(dá)50%［6］。本研究結(jié)果亦證實(shí)高齡是單純非體外循環(huán)下CABG術(shù)后POAF術(shù)前獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明年齡越大其發(fā)生POAF的概率越大。這可能是由于隨著年齡的增加，機(jī)體逐漸出現(xiàn)退行性改變，心房結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致傳導(dǎo)通路的異常而較易誘發(fā)房顫有關(guān)。

LAD增大是房顫發(fā)生的又一重要危險(xiǎn)因素。研究表明，LAD增大可以顯著增加房顫的發(fā)生率［7］，且LAD隨著房顫發(fā)生的時(shí)間的延長(zhǎng)而增大［8］，二者互為因果。心臟外科手術(shù)后，LAD增大，患者POAF發(fā)生率顯著增加［9］。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，LAD增大是單純非體外循環(huán)下CABG后POAF術(shù)前獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示術(shù)前LAD越大，術(shù)后發(fā)生POAF的概率越大。

β-受體阻滯劑可降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，是治療房顫的有效藥物之一。有研究報(bào)道，在心臟外科領(lǐng)域，術(shù)前服用β-受體阻滯劑可以顯著降低POAF的發(fā)生，同時(shí)可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率［10-11］。本研究結(jié)果亦證實(shí)，β-受體阻滯劑是單純非體外循環(huán)下CABG術(shù)后POAF術(shù)前保護(hù)因素，綜上所述，影響POAF的危險(xiǎn)因素較多，本文僅從術(shù)前角度分析單純非體外循環(huán)下CABG術(shù)后POAF的可能影響因素，發(fā)現(xiàn)高齡、LAD增大是單純非體外循環(huán)下CABG術(shù)后POAF術(shù)前獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前應(yīng)用β受體阻滯劑是其獨(dú)立的保護(hù)因素。