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慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)是指各種原因引起慢性進行性腎實質損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持其基本功能，以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質、酸堿平衡失調，全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。血液透析是清除體內尿素氮、肌酐等毒素的有效方法，作為改善腎功能的重要替代治療方法，可能對機體造成一定影響。有研究證實，在維持性血液透析人群中，心血管疾病的發(fā)生率高達50%，維持性血液透析病人心血管死亡風險是一般人群的10倍～20倍，主要臨床表現(xiàn)為左心結構與功能異常[1]。超聲心動圖是檢查心功能常用的方法之一，而腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平對心力衰竭的診斷具有重要價值[2]。本研究旨在運用超聲心動圖和BNP評價CRF病人血液透析后左心結構和功能情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年3月—2015年4月我院行血液透析治療的CRF病人56例(血液透析組)，男31例，女25例，年齡29歲～67歲(46.35歲±23.54歲)；隨機抽取健康志愿者56名為對照組，男32名，女24名，年齡30歲～68歲(47.03歲±23.73歲)。本研究內容病人均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：終末期腎病病人；無心肌梗死病史；進行規(guī)律性血液透析治療，每周2次～3次，每次4 h；透析時間≥3個月；血管通路為自體動靜脈內瘺，血流量≥200 mL/min。排除標準：嚴重高血壓、心瓣膜病、心律失常等病人；感染、腫瘤及免疫性疾病等病人；近期接受輸血、激素或免疫抑制劑治療的病人。

1.3 儀器與材料 ALOKA ProSound SSD- 3500型超聲心動圖診斷儀，S4探頭，軸分辨率為0.1 mm；羅氏E170型電化學發(fā)光儀及配套試劑。F7HPS透析器(德國Fresenius 公司)。

1.4 檢查方法 病人左側臥位，于標準胸骨左緣左室長軸切面測量左心房內徑(LAD)，記錄心室波群M型曲線，測量左室舒張末期內徑(LVDd)、左室收縮末期內徑(LVDs)、室間隔厚度(IVSd)、左室后壁厚度(LVPWT)、左室射血分數(shù)(LVEF)、左室短軸縮短率(LVFS)、每搏輸出量(SV)。判斷標準：左室心肌重量(LVM)=1.04[(LVDd+IVSd+LVPW)3-LVDd3]-13.6，左室心肌重量指數(shù)(LVMI)=LVM/體表面積(BSA)，BSA(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×體重(kg)-0.152 9。LVMI>134 g/m2(男性)、110 g/m2(女性)為左室肥厚(左室肥厚組)。LVFS<25%或LVEF<50%為左室收縮功能減退，二尖瓣E峰/A峰(E/A)<1為左室舒張功能減退。左室收縮功能和舒張功能減退病人為左室功能減退組。

1.5 血漿BNP水平測定 抽取健康志愿者空腹靜脈血5 mL，血液透析病人分別在血液透析前后抽取靜脈血5 mL，分離血漿，采用化學發(fā)光法測定BNP水平，正常參考值范圍為(0～125)ng/L。

2 結 果

2.1 血液透析組與對照組左心超聲指標比較 與對照組比較，血液透析組透析前IVSd、LVPWT、LVDd、LAD、LVMI明顯增大(P<0.05)，LVEF、LVFS、SV、E/A均降低(P<0.05)。與透析前比較，血液透析組透析后LVDd、LAD、E/A降低(P<0.05)；透析前后IVSd、LVPWT、LVEF、LVFS、SV及LVMI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 所有病人左心超聲指標比較(±s)

2.2 血液透析組與對照組血漿BNP水平比較 血液透析組透析前后血漿BNP水平均明顯高于對照組(P<0.01)，透析后血漿BNP水平明顯低于透析前(P<0.01)。詳見表2。

表2 血液透析組與對照組血漿BNP水平比較(±s) ng/L

2.3 不同心功能病人透析前后血漿BNP水平比較 左室功能減退組透析前后血漿BNP水平均高于左室功能正常組(P<0.01)。詳見表3。

2.4 不同結構心室病人透析前后血漿BNP水平比較 左室肥厚組透析前后血漿BNP水平均高于非左室肥厚組(P<0.01)。詳見表4。

表3 不同心功能病人透析前后血漿BNP水平比較(±s) ng/L

表4 不同結構心室病人透析前后血漿BNP水平比較(±s) ng/L

3 討 論

CRF病人心血管疾病的病死率與同等年齡、性別、基礎病人群相比高10倍～20倍，而死于心血管并發(fā)癥CRF病人約2/3伴有左心室衰竭[3]。采用血液透析治療可有效提高CRF病人生存率，減輕心肌缺血、缺氧，減少心肌纖維化，提高心功能。同時發(fā)現(xiàn)CRF病人由于動靜脈瘺的建立，形成動靜脈短路，導致血流動力學改變，病人回心血量增多，使心臟前負荷增加，心肌纖維代償性拉長，隨著透析時間延長，逐步造成心臟結構和功能改變[4]。

超聲心動圖是評價心臟結構和功能的常用手段。CRF病人超聲心動圖主要表現(xiàn)以左心室肥厚為主[5]。CRF病人因水、鈉潴留，靜脈回心血量增加，左心室容量負荷加重，心肌肥厚是心室負荷增加的重要代償機制。本研究顯示CRF病人LVDd較對照組明顯增大，LVMI較對照組明顯增高。隨著CRF病人病情的發(fā)展，心室負荷容量增加，各房室內徑不斷增大，以左心房增大最明顯。左心房增大可作為左室舒張功能下降的早期預測指標，而在CRF病人終末階段，左心房增大可作為病情進展的危險信號[6]。本研究56例CRF病人均有不同程度的左心房增大，且明顯高于對照組(P<0.05)。有研究顯示CRF病人左心室結構未發(fā)生改變時，已存在功能異常[7]。本研究結果顯示CRF病人透析前不僅LVFS較對照組下降，且LVEF、SV及E/A與對照組比較明顯下降。

由于CRF病人腎臟排泄功能下降，血液和心肌存在肌酐、尿素氮等大量心肌毒性物質，均可降低心肌收縮性，誘發(fā)心肌的不同步收縮，明顯縮短心肌細胞存活時間[8]。隨著心臟做功增加，氧在心肌內釋放下降和外周阻力增加，導致心肌需氧和耗氧失衡，均可引起左心室容量負荷加重和心肌缺血，最終導致左心室擴大，心肌細胞肥大。心肌細胞肥大同時，心肌間質常發(fā)生重建，膠原纖維變粗，心肌硬度增加，順應度降低，舒張和收縮功能減退。本研究表明，血液透析后隨著水鈉潴留的改善和循環(huán)血量的減少，左心室容量負荷下降，LAD及LVDd均有一定程度下降，但IVSd、LVPWT無明顯變化，LVEF、LVFS、E/A無明顯改善，與有關研究[9]結果一致，提示血液透析雖可在一定程度上改善CRF病人的血液內環(huán)境，提高心功能指數(shù)，但難以改善已受損的心功能。

本研究CRF病人血漿BNP水平均表現(xiàn)為異常升高，而血液透析治療后BNP血漿濃度明顯下降。有研究認為CRF病人BNP水平增高的原因可能是：CRF病人體內出現(xiàn)水鈉潴留，導致血容量增多，刺激BNP大量分泌；BNP降解與失活明顯減少；由于CRF病人腎臟嚴重受損，腎臟內的BNP受體下降，結合BNP相應減少，導致血漿游離BNP增多[10]。有研究顯示，心功能障礙激活利鈉肽系統(tǒng)，心室負荷增加導致BNP釋放[11]。本研究顯示左室功能減退組與左室肥厚組透析前后血漿BNP水平高于左室功能正常組；左室肥厚組透析前后血漿BNP水平高于非左室肥厚組。左室功能減退時心室壁張力增加，心室肌內BNP分泌增加，血漿BNP水平升高，其增高程度與心力衰竭的嚴重程度呈正相關，血漿BNF水平可作為評定心力衰竭的進程和判斷預后的指標[12]。大量研究表明多種疾病導致左室功能不良均可引起血漿BNP水平異常升高，血漿BNP不是特異性的診斷標志物，應結合臨床資料進行分析和鑒別。

綜上所述，應用彩色多普勒超聲對CRF病人進行實時監(jiān)測，有利于及時了解血液透析后左心變化情況，血漿BNP濃度測定可作為評估心功能的一項重要補充，為臨床治療提供依據(jù)。