腦卒中是危害人類健康的常見病、多發(fā)病，是全球中老年人死亡、致殘的主要原因。腦卒中的危險性與血壓水平密切相關(guān)。Hsia等[1]研究60 785 名絕經(jīng)婦女(年齡中位數(shù)62.8歲)7.7年，發(fā)現(xiàn)高血壓前期(prophase- hypertension，P- HTN)絕經(jīng)婦女心血管疾病死亡危險率、腦卒中發(fā)病率、心力衰竭發(fā)病率均顯著高于正常女性。Vasan等[2]一項針對血壓水平與心血管疾病發(fā)病率回歸分析發(fā)現(xiàn)，收縮壓(SBP)每升高20 mmHg，舒張壓(DBP)每升高10mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，心血管事件發(fā)病危險率將增加1倍。因而加強對高血壓前期病人血壓水平控制，降低SBP及DBP水平對預(yù)防腦卒中有重要作用。

隨著人口老齡化、高血壓發(fā)病率增長，如何利用有限的社區(qū)衛(wèi)生資源為社區(qū)高血壓人群提供有效的健康衛(wèi)生服務(wù)，更好地滿足病人的衛(wèi)生服務(wù)需求，成為社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者面臨的主要工作重點和難點之一。聚焦解決模式是由Steve de Shazer于20世紀(jì)70年代提出的一項心理干預(yù)模式，其設(shè)計出發(fā)點是以人正面方向為焦點，通過激發(fā)個體或團(tuán)體最大限度解決問題的潛能，采用問題描述、構(gòu)建具體可行的目的、探查例外、給予反饋及評價進(jìn)步5個步驟實施干預(yù)，實現(xiàn)既定的干預(yù)目標(biāo)管理。有研究報道，聚集解決模型在慢性疾病的自我管理、腸造口的出院后延續(xù)性護(hù)理、預(yù)防職業(yè)倦怠及各種慢性疾病的管理中獲得理想效果[3- 5]。本研究前瞻性分析我院采用聚焦模式在降低高血壓前期人群腦卒中發(fā)病率的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取龍崗中心醫(yī)院21個社區(qū)健康服務(wù)中心所在社區(qū)中的1個社區(qū)為對照組，另隨機抽取1個社區(qū)為干預(yù)組，以兩個社區(qū)2013年1月—2013年12月臨床資料完整的高血壓前期人群1 066名作為初步研究對象。通過電話、上門隨訪方式說明本研究內(nèi)容、目的及方式，符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的對照組521名，干預(yù)組545名。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)均符合JNC 7的高血壓前期[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，知情并同意本研究內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往伴有心肌梗死、腦卒中病史病人；拒絕參加本研究人群；既往診斷為高血壓或正在服用高血壓藥物的人群。

1.3 干預(yù)方式

1.3.1 對照組 采用社區(qū)常規(guī)干預(yù)方式，包含以下內(nèi)容：定期免費測量血壓，對高血壓前期病人實施建檔管理；由社區(qū)衛(wèi)生中心人員定期上門服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及社區(qū)內(nèi)宣傳欄張貼高血壓前期相關(guān)知識，如高血壓前期與心血管疾病、腦卒中、心力衰竭發(fā)病率的關(guān)系，飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、心理指導(dǎo)等；開展高血壓防治講座；開展高血壓活動周，負(fù)責(zé)社區(qū)內(nèi)居民對高血壓的咨詢、指導(dǎo)工作。

1.3.2 干預(yù)組 在對照組基礎(chǔ)上實施聚焦解決模式下干預(yù)策略，干預(yù)人員為龍崗中心醫(yī)院心內(nèi)科護(hù)理人員抽取的社區(qū)內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員，干預(yù)方式為面對面訪談、上門指導(dǎo)、電話溝通及開展相關(guān)講座、建立微信群交流，干預(yù)時間為每2個月1次。具體內(nèi)容包括以下幾方面。

1.3.2.1 描述問題 干預(yù)人員與被干預(yù)人群建立良好關(guān)系，通過溝通交流、查閱健康檔案和相關(guān)醫(yī)療檢查記錄，對病人進(jìn)行客觀全面的資料收集，描述個體存在的問題，每次實施前了解病人的心理狀態(tài)，以暗示語氣鼓勵病人回憶曾為解決自身問題已做過的努力，還有哪些可解決問題的辦法，適時進(jìn)行肯定，必要時進(jìn)行指導(dǎo)，以增強病人的信心。對不能堅持按醫(yī)囑服降壓藥的病人，設(shè)法引導(dǎo)病人敘述其原因，使病人意識到其危害性。當(dāng)被干預(yù)對象由于飲食控制不佳、生活習(xí)慣不良及體育鍛煉依從性較差導(dǎo)致血壓緩慢上升時，干預(yù)人員可與被干預(yù)對象溝通：表示很愿意傾聽其內(nèi)心關(guān)于血壓控制認(rèn)知，很愿意溝通關(guān)于血壓控制不良的具體原因、解決方式，有什么方法可提高血壓控制的依從性；當(dāng)被干預(yù)對象由于對血壓控制不良引發(fā)心血管疾病并發(fā)癥強烈的擔(dān)憂、焦慮感時，干預(yù)人員可向病人分析出現(xiàn)心理并發(fā)癥的原因，與其擔(dān)憂血壓控制不良出現(xiàn)的心血管疾病并發(fā)癥，不如將精力放在如何有效降低血壓與如何更好地堅持既定的降血壓方案。

1.3.2.2 建構(gòu)具體可行的目標(biāo) 聚焦解決模式的任務(wù)是與病人一起進(jìn)行奇跡探討(miracle question)：假設(shè)問題得到解決，病人狀況和現(xiàn)在有什么具體不同，并以病人描述作為可能的前進(jìn)目標(biāo)。干預(yù)人員與被干預(yù)對象共同探討若血壓始終控制在相對合理水平，將來的生活狀態(tài)與現(xiàn)在有何不同，會做什么？精神狀態(tài)、心理狀態(tài)出現(xiàn)什么變化？引導(dǎo)被干預(yù)對象積極回答，以形成良好的心理預(yù)期。

1.3.2.3 探查例外 聚焦解決模式是與病人繼續(xù)探討過去那些問題不嚴(yán)重或未發(fā)生的狀況，進(jìn)一步思考如何能避免過去的“例外”狀況再次發(fā)生。鼓勵被干預(yù)對象努力回憶以往由于血壓控制不良出現(xiàn)身體疾病或精神的負(fù)擔(dān)，當(dāng)時用怎樣的方式解決達(dá)到怎樣效果，設(shè)想由于血壓控制不良再次引發(fā)身體疾病或負(fù)面情緒時也可用此類方式進(jìn)行解決，最終與病人共同制定達(dá)成目標(biāo)的方案。

1.3.2.4 給予反饋 該階段的重要任務(wù)是根據(jù)前面探討的內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)病人的優(yōu)勢、資源和曾經(jīng)的努力，及時通過稱贊反饋病人，增加病人實現(xiàn)自己設(shè)定目標(biāo)的可能性。例如：通過此次交流，發(fā)現(xiàn)對血壓控制的強烈認(rèn)同感，且控制血壓的方式認(rèn)知度較高，認(rèn)真控制血壓；對生活品質(zhì)有較高追求，希望生活更加健康與幸福，且對體育鍛煉的依從性極高，通過上述方式實現(xiàn)控制血壓的既定目標(biāo)，健康的控制方式、依從性及心理保持值得其他病人學(xué)習(xí)，也是高血壓前期控制血壓的目標(biāo)。

1.3.2.5 評價進(jìn)步 在這一階段，刻度化提問(scaling question)常被用來幫助病人澄清所發(fā)生的進(jìn)步。例如：如期望的狀態(tài)是10分，過去的狀況是1分，現(xiàn)在狀況是幾分?一旦個體在原來基礎(chǔ)上進(jìn)步，需要給予充分肯定，并進(jìn)一步幫助病人朝期望的方向擴(kuò)大自己進(jìn)步。如果0分～10分代表達(dá)到的預(yù)期成果，認(rèn)為給這段時間的干預(yù)效果打幾分？通過這段時間干預(yù)，認(rèn)為無法堅持血壓控制的既定方案嗎？認(rèn)為離當(dāng)時設(shè)定的生活水平差多少？

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 血壓 選擇符合計量標(biāo)準(zhǔn)的臺式水銀血壓計，采用與上臂圍大小相近的氣囊袖帶，以Korotkoff第1音及第5音確定測量SBP及DBP水平的節(jié)點，基于同一時間點連續(xù)測量兩次(間隔1 min～2 min)，若兩次測量結(jié)果差別不大(≤5 mmHg)，取兩次測量讀數(shù)平均值作為SBP及DBP水平，若兩次測量結(jié)果較大(>5 mmHg)，則進(jìn)行第3次測量，若等3次測量SBP及DBP數(shù)值在前兩次的上下限范圍內(nèi)，則取3次測量平均值作為SBP及DBP水平，若第3次測量SBP及DBP不在上下限范圍內(nèi)，則30 min后進(jìn)行測量。評價時間為干預(yù)后第1年、第2年及第3年，并計算高血壓發(fā)病率(SBP≥140 mmHg，DBP≥90 mmHg)。

1.4.2 腦卒中發(fā)病率 統(tǒng)計兩組人群干預(yù)后第1年、第2年及第3年腦卒中累積發(fā)病率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組研究對象一般資料比較(見表1)

表1 兩組研究對象一般資料比較

2.2 兩組干預(yù)后血壓及高血壓發(fā)病情況比較 干預(yù)第1年、第2年及第3年干預(yù)組的SBP及DBP均顯著低于對照組同期(P<0.05或P<0.01)；干預(yù)組高血壓發(fā)病率顯著低于對照組(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組干預(yù)后血壓及高血壓發(fā)病情況比較

2.3 兩組人群干預(yù)后腦卒中累積發(fā)病率比較 干預(yù)組干預(yù)第1年、干預(yù)第2年及干預(yù)第3年腦卒中累積發(fā)病率均顯著低于對照組(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組人群干預(yù)后腦卒中累積發(fā)病率比較 名(%)

2.4 兩組首次腦卒中入組至發(fā)病時間比較 干預(yù)組首次發(fā)生腦卒中入組至發(fā)病時間顯著短于對照組(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組首次腦卒中入組至發(fā)病時間比較(±s) 個月

3 討 論

有研究報道顯示，高血壓前期均呈現(xiàn)高發(fā)病率狀態(tài)，已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題[7]。美國國民健康與營養(yǎng)調(diào)查的一項報告指出，高血壓前期發(fā)病率約為31%[8]。Isezuo等[9]分析發(fā)現(xiàn)，高血壓前期發(fā)病率為58.7%。有報道顯示，我國成人高血壓前期發(fā)病率為16.9%～43.9%，發(fā)病率男性高于女性，北方高于南方，且青年人高血壓前期發(fā)病率呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢[10]。高血壓前期的遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥為靶器官早期損傷。Myredal等[11]研究發(fā)現(xiàn)高血壓前期人群的橈動脈內(nèi)膜厚度高出正常人群14%。Lee等[12]研究顯示，高血壓前期的頸動脈內(nèi)膜厚度增加風(fēng)險為1.78，頸動脈內(nèi)膜斑塊形成風(fēng)險為1.45。MONICA/KORA研究發(fā)現(xiàn)，高血壓前期成人的左室壁增厚與左心室質(zhì)量增加顯著高于正常成人[13]。左室壁增厚、左室構(gòu)型變化可影響心肌收縮功能，是心臟病的危險性因素。因而采取有效措施控制血壓水平，降低高血壓、高血壓前期的發(fā)病率是預(yù)防心腦血管病的有效措施。

聚焦解決模式是合作性醫(yī)患關(guān)系的充分體現(xiàn)，其重點在于充分挖掘病人的自護(hù)潛能，關(guān)注病人未來自護(hù)能力及生活質(zhì)量，充分調(diào)動病人治療疾病的主觀能動性，實現(xiàn)控制慢性疾病或提高疾病自護(hù)效能的既定目標(biāo)。聚焦解決模式已廣泛應(yīng)用于慢性疾病的自我管理、腸造口的院后延續(xù)性護(hù)理、預(yù)防職業(yè)倦怠及各種慢性疾病的管理。本研究以我院心內(nèi)科為主導(dǎo)，隨機抽取兩個社區(qū)高血壓前期人群進(jìn)行干預(yù)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)第1年、第2年及第3年干預(yù)組的SBP及DBP均顯著低于對照組(P<0.01)；干預(yù)組高血壓發(fā)病率顯著低于對照組(P<0.01)。表明聚焦解決模式可有效降低高血壓前期人群的高血壓發(fā)病率，防止高血壓前期人群的SBP及DBP增長過快。社區(qū)內(nèi)高血壓前期人群數(shù)量眾多，由于對高血壓前期認(rèn)知不足，高血壓前期宣教較少，關(guān)注度不高，對血壓控制意識不強，發(fā)展為高血壓或引發(fā)相關(guān)的心血管疾病后才引起注意，導(dǎo)致病情進(jìn)展，造成病人的負(fù)擔(dān)加重、醫(yī)療資源的浪費[14]。2010年高血壓防治指南指出，通過分級管理方式實現(xiàn)多級預(yù)防高血壓目標(biāo)[15]。社區(qū)高血壓前期控制的有效手段是堅持運動、合理飲食、規(guī)律生活，高血壓前期人群血壓控制關(guān)鍵在于長期堅持，聚焦解決模式通過交談形式，鼓勵高血壓前期人群控制血壓，充分尊重個人意見，共同總結(jié)血壓控制方式，培養(yǎng)高血壓前期人群解決問題能力，長期干預(yù)后，最大限度挖掘高血壓前期人群控制血壓的優(yōu)勢與潛能，最終實現(xiàn)防止血壓增長過快，降低高血壓發(fā)病率目的。

孫佳藝等[16]一項針對三級甲等醫(yī)院高血壓病人腦卒中10年發(fā)病風(fēng)險的研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腦卒中10年發(fā)病風(fēng)險為(12.8±12.1)%，男性發(fā)病率高于女性，合并吸煙、飲酒、糖尿病、高脂血癥的高血壓病人腦卒中風(fēng)險進(jìn)一步增加。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組干預(yù)第1年、干預(yù)第2年及干預(yù)第3年累積腦卒中發(fā)病率均顯著低于對照組(P<0.01)。表明聚焦解決模式可有效降低高血壓前期病人的腦卒中發(fā)病率。分析原因與聚焦模式提升高血壓前期人群的認(rèn)知和高血壓前期的自護(hù)能力，降低高血壓發(fā)病率有關(guān)；其次聚焦解決模式倡導(dǎo)的自護(hù)能力，堅持運動、合理飲食、規(guī)律生活(戒煙、戒酒)、情緒調(diào)節(jié)本身對降低其他各類心血管疾病有重要幫助，進(jìn)一步降低腦卒中的危險因子，最終降低高血壓前期腦卒中發(fā)病風(fēng)險。

綜上所述，社區(qū)高血壓前期病人血壓控制不良，極易引起血壓進(jìn)一步增高，導(dǎo)致高血壓。地區(qū)綜合性醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院緊密結(jié)合，共同采取有效措施，加強高血壓前期人群對血壓控制的認(rèn)知，提升其血壓控制的自護(hù)水平。聚焦解決模式充分挖掘高血壓前期人群的潛能，激發(fā)其自護(hù)的信心，提高其依從性，達(dá)到降低高血壓與腦卒中發(fā)病率的目的。