，，

慢性心力衰竭是多種心臟疾病的終末階段[1]，以心室重構(gòu)、左心室功能降低、運(yùn)動(dòng)能力減弱為特征的臨床綜合征[2]，呼吸困難、無(wú)力及液體潴留是主要臨床表現(xiàn)，對(duì)病人身心健康及正常生活影響較大。臨床上多見(jiàn)于陽(yáng)虛型中老年病人[3]。心室重構(gòu)是心力衰竭的主要病理機(jī)制，包括細(xì)胞及基質(zhì)改變，壞死的心肌細(xì)胞被增生的基質(zhì)代替[4]；基質(zhì)成分和結(jié)構(gòu)變化及其成分合成與降解代謝失衡[4- 5]，最終導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)沉積、重構(gòu)[6]?；|(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)與其內(nèi)源性金屬蛋白酶組織型抑制劑(TIMPs)是調(diào)節(jié)ECM合成與降解的重要蛋白酶類[7]，通過(guò)對(duì)MMPs的表達(dá)及活性調(diào)控，可能阻止或逆轉(zhuǎn)心力衰竭的心臟重構(gòu)[8]。本研究探討真武湯加減方對(duì)治療慢性心力衰竭陽(yáng)虛水泛證病人基質(zhì)金屬蛋白酶- 9(MMP- 9)和內(nèi)源性金屬蛋白酶組織型抑制劑- 1(TIMP- 1)水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年9月—2016年9月在我院住院的慢性心力衰竭陽(yáng)虛水泛證病人80例，隨機(jī)分為聯(lián)合組和對(duì)照組。聯(lián)合組40例，中止1例，實(shí)際觀察病例39例，男17例，女22例；年齡42歲～70歲(58.8歲±6.6歲)；心功能Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)19例；病程3年～22年(8.3年±4.1年)；缺血性心臟病39例。對(duì)照組病例40例，脫落1例，實(shí)際觀察病例39例，男21例，女18例；年齡45歲～70歲(58.8歲±6.7歲)；心功能Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)16例；病程4年～25年(8.8年±4.3年)；缺血性心臟病39例。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性心力衰竭參照Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，心功能分級(jí)參照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)方法[10]。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》[11]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡40歲～70歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 過(guò)敏體質(zhì)者；合并肝、腎、腦、肺臟器嚴(yán)重疾病者；妊娠或哺乳期婦女；依從性差的病人。

1.5 治療方法 兩組病人均給予低鹽低脂飲食，臥床休息；對(duì)照組使用西藥常規(guī)抗心力衰竭藥物治療(根據(jù)病人病情需要選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、利尿劑、洋地黃制劑及活血化瘀類中成藥)；聯(lián)合組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用真武湯加減方。藥物組成：附子6g，茯苓12g，白術(shù)12g，白芍12g，炙甘草6 g；血瘀甚者加桃仁12 g，紅花9 g；氣虛甚者加黨參12 g，黃芪30 g；伴痰濁者加薤白12 g，制半夏9 g，瓜蔞12 g；氣滯甚者加柴胡12 g，陳皮6 g，枳殼9 g；伴寒凝者加桂枝9 g，薤白12 g；伴陰虛者加麥冬9 g，玄參9 g。每劑加水煎成200 mL，每次100 mL，每日兩次口服。以4周為1個(gè)療程，兩組連續(xù)治療兩個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.6.1 超聲心電圖檢查 觀察治療前后左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.6.2 生化指標(biāo) 觀察治療前后病人MMP- 9和TIMP- 1水平。

1.7 心功能療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[12]中慢性心力衰竭療效標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人治療前后超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人治療前后超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較(±s)

2.2 兩組病人治療前后MMP- 9和TIMP- 1水平比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組病人治療前后MMP- 9和TIMP- 1水平比較(±s) μg/L

2.3 兩組NYHA心功能分級(jí)療效比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組NYHA心功能分級(jí)療效比較

3 討 論

中醫(yī)理論將慢性心力衰竭歸納于“胸痹”“水腫”“心悸”等范疇。漢代張仲景提出“心水”概念，董耀榮根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)古代記載“心水”病證描述類似心力衰竭[13]，如《金匱要略·水氣病》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥……”，由此可見(jiàn)“心水”主要病機(jī)為心陽(yáng)虧虛，水濕不化，飲邪上泛凌心所致。心氣虧虛，無(wú)力鼓動(dòng)血脈運(yùn)行，致使心脈瘀阻，氣滯血凝，聚而成寒、濕、痰、瘀、水等病理變化進(jìn)一步損及心之陰陽(yáng)，形成惡性循環(huán)。根據(jù)上述理論及研究基礎(chǔ)，對(duì)慢性心力衰竭陽(yáng)虛水泛證病人予以益氣溫陽(yáng)、活血利水法。

真武湯加減方由附子、茯苓、白術(shù)、白芍、炙甘草等組成，具有溫陽(yáng)利水之功，附子溫壯腎陽(yáng)，散寒止痛；白茯苓、白術(shù)、白芍，三白以其燥能制水，淡能伐腎邪而利水，酸能泄肝水以疏水。葛鳳蘭[14]根據(jù)臨床研究證實(shí)溫陽(yáng)利水法能有效改善病人心功能，提高LVEF；根據(jù)辨證不同，加桃仁、紅花活血化瘀；黨參、黃芪補(bǔ)益心氣；薤白、制半夏、瓜蔞理氣化痰；柴胡、陳皮、枳殼行氣化滯；桂枝、薤白溫通心陽(yáng)；麥冬、玄參養(yǎng)陰生津；符合心力衰竭陽(yáng)虛水泛證病人病機(jī)，諸藥配伍，補(bǔ)中有通，通中有補(bǔ)，標(biāo)本兼顧。

慢性心力衰竭的發(fā)生表現(xiàn)為病人心肌細(xì)胞及基質(zhì)的改變，導(dǎo)致心室重構(gòu)的發(fā)生。研究表明神經(jīng)內(nèi)分泌的激活及心室重構(gòu)是慢性心力衰竭的主要發(fā)病機(jī)制。MMPs是一組能特異性降解ECM成分的酶家族，是維持膠原網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡的關(guān)鍵酶。MMPs在心室重構(gòu)及心力衰竭過(guò)程中起重要作用[15]。MMP- 9是反映心肌ECM降解的標(biāo)志物，反映心室重構(gòu)的過(guò)程[16]。MMPs的特異性抑制劑為TIMPs。TIMPs含量減少，MMPs含量增加，心腔變形、擴(kuò)大，造成心室重構(gòu)[17]。MMP- 9與TIMP- 1關(guān)系密切，TIMP- 1可抑制MMP- 9活性。正常情況下，具有降解ECM的MMPs和抑制MMPs的TIMPs維持動(dòng)態(tài)平衡。動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)導(dǎo)致心室重構(gòu)加重[18]。

本研究結(jié)果顯示：聯(lián)合組與對(duì)照組病人MMP- 9降低(P<0.01)，且聯(lián)合組降低程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；兩組TIMP- 1值有提高(P<0.01)，且聯(lián)合組提高明顯(P<0.01)；兩組LVEDD、LVESD有所降低(P<0.01)，LVEF有所提高(P<0.01)；聯(lián)合組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明真武湯加減方通過(guò)抑制ECM成分降解，維持MMPs和抑制MMPs的TIMPs動(dòng)態(tài)平衡，最終改善心室重構(gòu)，從而對(duì)慢性心力衰竭病人起到治療作用，提高了臨床療效。