穆根華，盧仲謙，李 興，侯珊珊，何 磊，鄧義軍

2016年6月23日下午，江蘇省鹽城多地遭遇歷史罕見(jiàn)的龍卷風(fēng)襲擊。本次龍卷風(fēng)等級(jí)為EF4級(jí)，瞬時(shí)中心風(fēng)力達(dá)到17級(jí)，造成大量人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，為本地區(qū)近50年最嚴(yán)重的一次龍卷風(fēng)災(zāi)害。此次受災(zāi)嚴(yán)重地區(qū)為阜寧縣和射陽(yáng)縣的鄉(xiāng)村地區(qū)，許多房屋都是磚瓦房，極易倒塌，造成人員傷亡，同時(shí)伴隨著暴雨和冰雹等惡劣天氣，極大地增加了當(dāng)?shù)孛癖娫趹敉饩仍碾y度。由于當(dāng)?shù)厍鄩涯甏蠖荚谕獾卮蚬?，留守人員主要為老年人和兒童。老年人自救意識(shí)及逃生能力差，成為本次受傷的主要群體。國(guó)外學(xué)者對(duì)美國(guó)龍卷風(fēng)災(zāi)的研究[1]發(fā)現(xiàn)老年患者由于反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作緩慢，更容易受傷，傷情更重，病死率更高。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)于龍卷風(fēng)災(zāi)傷員的傷情和救治方面缺乏相關(guān)的報(bào)道和研究。筆者回顧性分析此次龍卷風(fēng)災(zāi)害中老年傷員的傷情特點(diǎn)及預(yù)后情況，以期為今后龍卷風(fēng)災(zāi)害救援工作提供參考。

臨床資料

1 資料來(lái)源

2016年6月23—25日鹽城市第一人民醫(yī)院收治龍卷風(fēng)災(zāi)傷員144例，其中未成年傷員(<18歲)6例，中青年傷員(18～59歲)55例，老年傷員(≥60歲)83例。將83例老年患者的完整信息納入統(tǒng)計(jì)分析。

2 研究方法

(1)收集老年傷員的臨床資料，其中男性36例，女性47例，男女比例為1∶1.31,傷員年齡(73.3±8.0)歲。住院傷員中51例(61.4%)患有基礎(chǔ)疾病，見(jiàn)表1。

表1 傷員基礎(chǔ)疾病情況

其中10例有兩種及以上基礎(chǔ)疾病

(2)應(yīng)用簡(jiǎn)明損傷評(píng)分(AIS 2005)對(duì)傷員進(jìn)行傷情評(píng)分[2]。對(duì)頭部(顱和腦)、面部(包括眼和耳)、頸部、胸部、腹部及盆腔臟器、脊柱(頸、胸、腰)、上肢、下肢/骨盆和臀部、體表(皮膚)和熱損傷及其他損傷9個(gè)區(qū)域中單一部位損傷的傷員進(jìn)行AIS評(píng)分：1分為輕度，2分為中度，3分為較重，4分為重度，5分為危重，6分為極重度損傷。對(duì)多個(gè)部位損傷的傷員進(jìn)行損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)[2]：計(jì)算時(shí)取頭頸部(包括頸椎)、面部、胸部(包括胸椎)、腹腔盆腔臟器(包括腰椎)、四肢和體表6個(gè)分區(qū)中損傷最嚴(yán)重3個(gè)分區(qū)的最高AIS值，其各自平方和后相加即為ISS值。經(jīng)過(guò)ISS評(píng)分后，ISS<16分為輕傷，16分≤ISS≤25分為重傷，ISS>25分為嚴(yán)重傷。

83例患者共185處損傷，頭部35例、面部7例、頸部1例、胸部35例、腹部及盆腔6例、脊柱14例、上肢13例、下肢/骨盆和臀部28例、體表46例。本組傷員單個(gè)部位傷28例，多個(gè)部位傷55例，其中重傷患者(AIS≥3分或者ISS≥16分)共45例，占54.2%。傷情嚴(yán)重程度方面，老年傷員的AIS評(píng)分均高于中青年傷員，但無(wú)顯著差異。見(jiàn)表2。

表2 老年組和中青年組傷員AIS和ISS評(píng)分比較

3 治療方法

首先保持傷者呼吸道通暢及充分供氧，對(duì)于上呼吸道梗阻或呼吸衰竭傷者進(jìn)行氣管插管，機(jī)械通氣；快速建立靜脈輸液通道，補(bǔ)液擴(kuò)容；對(duì)于胸部創(chuàng)傷伴休克患者評(píng)估有無(wú)心臟壓塞、張力性氣胸等情況，必要時(shí)緊急行胸腔閉式引流和心包穿刺引流。對(duì)于明顯出血部位給予壓迫止血，四肢大血管破裂使用止血帶止血；疑似內(nèi)臟出血者，給予快速床旁超聲檢查。有急診手術(shù)指征者積極術(shù)前準(zhǔn)備[3]。

對(duì)一般損傷、病情穩(wěn)定者行確定性手術(shù)治療。對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷、生命體征不平穩(wěn)，符合以下條件者[4-5]：(1)多發(fā)傷，ISS>25分；(2)血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定；(3)出現(xiàn)酸中毒、低體溫、凝血障礙中的兩項(xiàng)；(4)開(kāi)放性骨折伴腹腔臟器損傷及出血；(5)不穩(wěn)定骨盆骨折伴血管損傷；(6)腹部創(chuàng)傷伴顱腦損傷；(7)傷情嚴(yán)重預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≥90min、預(yù)計(jì)輸血量≥2 000mL，行損害控制手術(shù)。術(shù)后至 ICU進(jìn)一步復(fù)蘇治療，給予復(fù)溫、吸氧、機(jī)械通氣糾正低氧血癥，液體復(fù)蘇改善微循環(huán)，糾正酸中毒，補(bǔ)充凝血因子、血小板等改善凝血功能，抗感染，維持電解質(zhì)平衡等。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1 手術(shù)治療情況

1.1損害控制手術(shù) 共13例行損害控制手術(shù)治療：剖腹探查術(shù)1例，去骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)1例，胸腔閉式引流術(shù)4例，肢體清創(chuàng)縫合+VSD引流術(shù)3例，肢體血管神經(jīng)探查及骨折外固定4例。

1.2確定性手術(shù) 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)18例，切開(kāi)復(fù)位外固定術(shù)5例，擴(kuò)創(chuàng)術(shù)5例，植皮術(shù)5例，閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)3例，經(jīng)皮椎體成形術(shù)1例，關(guān)節(jié)離斷術(shù)1例，截肢術(shù)1例。

2 感染及并發(fā)癥情況

13例患者入院時(shí)創(chuàng)面感染，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌4例，大腸埃希菌3例，陰溝腸桿菌3例，鮑曼不動(dòng)桿菌2例，鳥(niǎo)腸球菌1例，給予清創(chuàng)、VSD引流、抗感染等治療，創(chuàng)面感染均好轉(zhuǎn)。常見(jiàn)的并發(fā)癥為肺部感染(9例)、呼吸衰竭(7例)和下肢靜脈血栓(4例)，見(jiàn)表3。

表3 傷員創(chuàng)面感染和并發(fā)癥

3 預(yù)后

患者平均住院時(shí)間(22.6±11.2)d，住院時(shí)間<30d者65例，≥30d者18例。15例患者入住ICU, ICU住院時(shí)間為(11.1±8.2)d。治愈和好轉(zhuǎn)81例，院內(nèi)死亡2例，病死率為2.41%。

4 住院時(shí)間相關(guān)因素的多元線性回歸分析

采用多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療和合并基礎(chǔ)疾病可能影響住院時(shí)間長(zhǎng)短。見(jiàn)表4、5。

表4 住院時(shí)間相關(guān)因素的多元線性回歸分析

表5 有無(wú)基礎(chǔ)疾病對(duì)結(jié)局的影響[n(%)]

討 論

1 老年傷員傷情特點(diǎn)

龍卷風(fēng)災(zāi)害中房屋倒塌所致的砸傷和強(qiáng)風(fēng)引起的摔傷為主要致傷因素[6-7]。老年人本身普遍存在骨質(zhì)疏松，創(chuàng)傷極易導(dǎo)致多發(fā)性骨折。從創(chuàng)傷部位看，本組傷員以體表軟組織和四肢損傷最多見(jiàn)，其次為頭部、胸部及脊柱，與Millie等[8]報(bào)道的佐治亞州龍卷風(fēng)災(zāi)一致。本組中66.3%的傷員為多發(fā)傷患者，且重傷患者居多，占54.2%。與中青年患者相比，老年患者的AIS和ISS評(píng)分更高。此外，老年人多患有不同程度的基礎(chǔ)疾病，在龍卷風(fēng)災(zāi)害發(fā)生時(shí)，極度的恐懼和悲傷常常誘發(fā)高血壓、冠心病和腦血管意外等，使整體病情加重。本組傷員中51例(61.4%)患有基礎(chǔ)疾病，其中高血壓、糖尿病、心臟病和肺部疾病最常見(jiàn)。因此，在老年傷員的救治中，除積極地處理創(chuàng)傷外，還應(yīng)關(guān)注內(nèi)科疾病的治療，搶救中需要多學(xué)科通力合作，密切配合，制定合理的治療方案，從而提高傷員的救治成功率。

2 老年多發(fā)傷患者應(yīng)注重實(shí)施損害控制手術(shù)

損害控制手術(shù)是近年來(lái)創(chuàng)傷外科領(lǐng)域的一種對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行階段性修復(fù)的外科策略[5]。嚴(yán)重多發(fā)傷對(duì)全身各系統(tǒng)功能產(chǎn)生嚴(yán)重的損害，導(dǎo)致患者的內(nèi)環(huán)境紊亂，生理功能近乎耗竭，常出現(xiàn)致命性“死亡三聯(lián)征(低體溫、酸中毒和凝血障礙)”[9]。如早期進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間、復(fù)雜的手術(shù)，進(jìn)一步引起失血、熱量丟失、全身炎癥反應(yīng)綜合征，使得患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴(yán)重受損，即使患者術(shù)中能存活，術(shù)后也易出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)和多器官功能衰竭(MOF)，病死率極高。對(duì)此類患者，實(shí)施損害控制手術(shù)不僅可早期控制創(chuàng)傷所致的出血和污染，又可以控制手術(shù)本身帶來(lái)的“二次打擊”，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時(shí)間[10]。王愛(ài)民等[11]研究表明在地震災(zāi)區(qū)實(shí)施DCS治療嚴(yán)重多發(fā)傷可提高傷員的生存率。此次龍卷風(fēng)災(zāi)害中，筆者醫(yī)院共對(duì)13例嚴(yán)重多發(fā)傷老年患者進(jìn)行損害控制手術(shù)治療。本組4例長(zhǎng)骨骨折伴血?dú)庑鼗颊咝行厍婚]式引流術(shù)、骨折臨時(shí)固定術(shù)，在術(shù)后8～20d行骨折內(nèi)固定手術(shù)，無(wú)一例出現(xiàn)肺部感染和肺損傷。1例硬膜下血腫伴下肢骨折患者，行開(kāi)顱減壓術(shù)和骨折石膏外固定術(shù)，術(shù)后15d行骨折內(nèi)固定術(shù)，預(yù)后良好。1例胸腹聯(lián)合傷患者，行剖腹探查術(shù)，給予膈肌修補(bǔ)。7例肢體開(kāi)放性骨折患者行血管神經(jīng)探查、清創(chuàng)縫合及骨折臨時(shí)固定，其中1例于術(shù)后30d死于肺部感染、感染性休克，其余患者均順利完成確定性手術(shù)并康復(fù)出院。本次救治經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)龍卷風(fēng)災(zāi)害中老年多發(fā)傷患者采用損害控制手術(shù)是一種可取的辦法。

3 感染及并發(fā)癥的處理

體表軟組織損傷是龍卷風(fēng)災(zāi)中常見(jiàn)的損傷[7]。傷口往往被污水、泥沙等污染，易并發(fā)感染。Bohonos和Hogan[12]發(fā)現(xiàn)龍卷風(fēng)災(zāi)患者傷口主要感染革蘭氏陰性桿菌。本組13例創(chuàng)面感染的致病菌主要為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、鳥(niǎo)腸球菌，給予清創(chuàng)、VSD引流、抗感染等治療，創(chuàng)面感染均好轉(zhuǎn)。因此，早期傷口的清創(chuàng)和引流至關(guān)重要[13]。

老年患者本身生理機(jī)能退化，且常伴有基礎(chǔ)疾病，對(duì)創(chuàng)傷耐受力差，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。肺部感染是老年患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者常出現(xiàn)呼吸衰竭，需機(jī)械通氣。本組9例肺部感染患者中7例行機(jī)械通氣治療。由于院內(nèi)獲得性感染的病原體多為耐藥菌，加之老年人免疫力差，抗感染效果較差，本組中2例最終因嚴(yán)重的肺部感染、繼發(fā)感染性休克死亡。下肢靜脈血栓是創(chuàng)傷患者另一常見(jiàn)的并發(fā)癥[14-15]，血栓一旦脫落將會(huì)形成肺栓塞，導(dǎo)致致命性的后果。本組傷員入院后均評(píng)估深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)中高危患者均進(jìn)行預(yù)防血栓治療，住院期間1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，無(wú)一例出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞。在治療過(guò)程中需關(guān)注老年患者的心臟功能，本組中1例患者因過(guò)多的液體負(fù)荷，誘發(fā)急性左心衰竭，給予強(qiáng)心、利尿治療后好轉(zhuǎn)。

4 影響住院時(shí)間的因素

為探討影響龍卷風(fēng)老年傷員住院時(shí)間的相關(guān)因素，本研究將性別、年齡、院前時(shí)間、多發(fā)傷、合并基礎(chǔ)疾病等因素納入分析。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，需要手術(shù)治療將延長(zhǎng)住院時(shí)間，由于手術(shù)患者往往傷情更為嚴(yán)重，易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，住院時(shí)間延長(zhǎng)。非手術(shù)患者除少數(shù)傷情過(guò)重而不能耐受手術(shù)外，絕大數(shù)患者傷情較輕，住院時(shí)間短。合并基礎(chǔ)疾病是延長(zhǎng)住院時(shí)間的另一因素，與賴紹林等[16]對(duì)地震傷員的研究結(jié)果一致。合并基礎(chǔ)疾病的患者通常涉及多個(gè)器官，并發(fā)癥多，傷情復(fù)雜，比無(wú)基礎(chǔ)疾病的患者住院時(shí)間更長(zhǎng)[(24.5±11.9)dvs. (19.7±9.4)d,P=0.042)]。以往研究表明[17-18]，年齡越大，住院時(shí)間越長(zhǎng)，而本研究并未發(fā)現(xiàn)年齡對(duì)住院時(shí)間有影響。這可能與本研究的對(duì)象均為老年患者、年齡差距不大有關(guān)，筆者將在以后的研究中納入年輕患者進(jìn)一步分析。

綜上所述，老年人是此次龍卷風(fēng)災(zāi)害中最易受傷的群體，由于自身臟器功能減退，對(duì)創(chuàng)傷的耐受力差，傷情嚴(yán)重而復(fù)雜，需要多學(xué)科協(xié)作搶救。對(duì)于嚴(yán)重多發(fā)傷的老年患者，早期實(shí)施損害控制手術(shù)有利于改善患者的預(yù)后。在救治過(guò)程中重視對(duì)患者基礎(chǔ)疾病的處理和并發(fā)癥的治療是提高搶救成功率、減少住院時(shí)間的有效途徑。