李樹坡，李 鵬，余捍東，狄華明，趙 晶

在胸部創(chuàng)傷患者中，肋骨骨折和血氣胸占有很大的比例，且多合并存在[1]。無明顯錯位的單純肋骨骨折多采用胸帶、胸板外固定加止痛的治療方法，對患者的生命威脅較小，而多發(fā)、多節(jié)段肋骨骨折且合并血氣胸的患者病情兇險，因影響患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)可迅速危及生命[2]，故早期手術干預顯得尤為重要。傳統(tǒng)的手術方式為剖胸探查、切開復位內固定及修補、止血術[3-4]，但因需滿足探查需要及遷就肋骨骨折位置而導致手術切口較大，增加術中風險和患者術后的疼痛。隨著胸腔鏡設備的不斷改進和手術技巧的提高，微創(chuàng)治療肋骨骨折合并血氣胸已成趨勢[5-7]，筆者醫(yī)院開展胸腔鏡手術治療胸部創(chuàng)傷亦取得了一定的成績，在總結分析后采用胸腔鏡探查并肋骨骨折重點內固定術，取得了滿意的療效。

臨床資料

1 一般資料

選取筆者醫(yī)院2013年3月—2017年3月胸部創(chuàng)傷手術患者198例，所有患者均有明確的胸部創(chuàng)傷史，其中道路交通傷120例，高處墜落傷60例，銳器開放性損傷18例，致傷機制與文獻報告相似[8]。經(jīng)與患者家屬溝通后根據(jù)手術方式將其分為胸腔鏡組和傳統(tǒng)開胸手術組，胸腔鏡組125例，開胸手術組73例。胸腔鏡組中道路交通傷76例，高處墜落傷38例，銳器開放性損傷11例。開胸手術組中道路交通傷44例，高處墜落傷22例，銳器開放性損傷7例。兩組患者性別、年齡、病情嚴重程度等一般資料無明顯差異， 具有可比性(P>0.05，表1 )。

術前經(jīng)影像學資料確診為多發(fā)肋骨骨折并創(chuàng)傷性血氣胸，且骨折斷端錯位明顯，部分為多根多處骨折，手術指征明確。術前常規(guī)行肋骨三維重建檢查(圖1)，常規(guī)預防感染、止血、補液、輸血等治療，保證術前生命體征穩(wěn)定。進行性血胸患者則快速急診手術，邊抗休克邊手術。根據(jù)術前肋骨三維重建結果決定手術方式，若骨折相對集中建議首選胸腔鏡并內固定術，若既往有胸膜炎、肺結核及胸部手術史或肋骨骨折分散且有進行性血胸需快速進胸止血，則建議開胸手術。

圖1 肋骨三維重建顯示左側多發(fā)肋骨骨折，斷端錯位明顯

2 手術方法

兩組患者均采用雙腔氣管內插管靜脈復合全身麻醉，體位根據(jù)情況選擇固定側臥位或半側臥位，固定器均選取華森純鈦肋骨環(huán)抱器，根據(jù)骨折的形態(tài)選取固定器型號(45mm、55mm)，以牢固固定的前提下盡量選擇短型號為原則。胸腔鏡組患者中，單純行探查術+肋骨內固定術18例，行肺修補術+肋骨內固定術58例，行肺楔形切除術+肋骨內固定術23例，行肺葉切除術+肋骨內固定術5例，行肋間血管止血+肋骨內固定術10例，行縱隔止血+肋骨內固定術10例，行膈肌修補術+肋骨內固定術1例。傳統(tǒng)開胸組患者中，行開胸探查+肋骨內固定術2例，行肺修補術+肋骨內固定術36例，行肺楔形切除術+肋骨內固定術15例，行肺葉切除術+肋骨內固定術4例，行肋間血管結扎+肋骨內固定術3例，行縱隔止血+肋骨內固定術7例，行膈肌修補術+肋骨內固定術2例，行心包開窗止血+肋骨內固定術3例，行心肌修補術+肋骨內固定術1例。

胸腔鏡組先在肋骨骨折集中部位作長約4cm切口，進胸探查預計完全可在胸腔鏡下完成手術則在直視下于腋中線第7或8肋間切口作觀察孔，若操作復雜再另外切1cm切口為副操作孔，胸腔內處理完畢后最后處理肋骨骨折，采用重點固定法[9]，即只固定對胸廓完整性起主要作用的支撐肋骨。若另有不穩(wěn)定的肋骨骨折距操作孔較遠，可另作小切口(2cm即可)。開胸手術據(jù)情況選擇前外側或后外側切口進胸，根據(jù)術中情況選擇適當?shù)氖中g方式。

3 觀察指標及方法

觀察記錄兩組患者切口長度、平均手術時間、術中出血量、術后第1天疼痛視覺模擬評分(VAS)[10]、術后第1天PaO2、平均住院時間、平均住院費用。并于出院后半年電話回訪，對患者手術滿意度進行調查，主要涉及外觀、功能恢復、疼痛方面。對外觀滿意、無功能障礙及胸壁疼痛記錄為優(yōu)；對外觀滿意、無功能障礙、胸壁輕微疼痛記錄為良；對外觀滿意、有功能障礙、胸壁輕微疼痛記錄為中；對外觀不滿意、有功能障礙、胸壁輕微疼痛記錄為差。回訪結果優(yōu)、良的為滿意。

4 統(tǒng)計學方法

結 果

1 兩組手術相關數(shù)據(jù)比較

胸腔鏡組切口長度、術中出血量、術后第1天VAS評分、住院時間均優(yōu)于開胸組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組手術時間、術后第1天PaO2、住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組手術相關數(shù)據(jù)比較

2 兩組患者滿意度比較

胸腔鏡組患者滿意度明顯優(yōu)于開胸組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 滿意度調查分析(n)

討 論

肋骨骨折多為暴力直接作用于胸壁所致，骨折端可刺傷肺組織(圖2)，骨折斷端、胸壁、肺組織的出血集聚在胸膜腔引起血胸，肺組織漏氣形成氣胸，繼而壓迫肺組織(圖3)。出血量大者可出現(xiàn)失血性休克，而氣胸特別是張力性氣胸可進一步影響呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，加之多發(fā)、多段肋骨骨折后胸壁軟化、反常呼吸、縱隔擺動致血流動力學不穩(wěn)定，對患者生命構成極大威脅。既往此類患者多首先采用外固定及胸腔閉式引流術，根據(jù)引流情況決定下一步治療方式，若胸腔內有活動性出血才考慮手術治療。這種非手術治療方式有其明顯的弊端，如觀察過程中喪失手術時機、血凝塊堵塞胸管造成胸腔內出血停止的假象，后期形成膿胸的概率大大增加等。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸早期手術治療已形成共識[11-12]，在生命體征穩(wěn)定的情況下多建議在72h內手術，確切糾正患者呼吸、循環(huán)紊亂，并及時發(fā)現(xiàn)非手術治療無法治愈的隱患，盡早使患者脫離危險，且術后患者胸壁疼痛較非手術治療明顯減輕，更利于主動咳嗽排痰，術后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生的概率更低。

圖2 胸腔鏡探查見肋骨斷端刺傷肺組織圖3 出血集聚在胸膜腔引起血胸，壓迫肺組織

本研究綜合比較了兩種手術方式早期干預多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸的優(yōu)劣，發(fā)現(xiàn)胸腔鏡微創(chuàng)手術不僅可以達到傳統(tǒng)開胸手術的治療效果，且在多個方面有明顯的優(yōu)勢[5-7]，創(chuàng)傷更小、救治及恢復更加迅速、滿意度更高。胸腔鏡手術時，在肋骨骨折集中的中心部位作4cm切口作為單操作孔，多可較好地顯露3根肋骨的骨折端，且大多數(shù)損傷可以在腔鏡下完成。如發(fā)現(xiàn)心臟、大血管損傷需開胸手術亦可在原操作孔的基礎上延長，不存在浪費切口的情況。若確有距操作孔較遠的不穩(wěn)定骨折，可另作2cm切口即可完成肋骨固定，不破壞肋間肌及壁層胸膜。胸腔鏡可從胸腔內和胸壁兩方面定位骨折部位，增加了定位的準確性，避免了盲目的延長切口，盡可能減少了對患者生理屏障的破壞。開胸探查需常規(guī)撐開肋骨，使肋骨錯位更加嚴重，造成二次傷害，加重創(chuàng)傷，甚至可能造成醫(yī)源性肋骨骨折。另外，傳統(tǒng)的開胸手術存在視覺盲區(qū)，如與切口平行的上下肋間和與切口同平面的前上縱隔，探查時較易出現(xiàn)遺漏，而胸腔鏡探查無死角，較深的腔隙在光源的照射下亦不會遺漏。開胸手術結束麻醉師膨肺時亦存在視覺盲區(qū)，上肺膨脹情況不能完全通過切口窺見，而胸腔鏡則可以在全方位監(jiān)視下協(xié)助麻醉師膨肺，更利于術后的恢復。傳統(tǒng)開胸若作小切口探查，必然存在探查不全的風險，而若切口過大必然大范圍切斷胸壁肌肉和肋間肌，引起術后功能障礙及長期疼痛，增加術后并發(fā)癥的發(fā)生。在外觀方面，胸腔鏡的優(yōu)勢更顯而易見。目前，外科各個領域均提倡快速康復[13-14]，快速康復最重要一條理論便是微創(chuàng)[15]，盡量減少對患者傷害，使恢復更加迅速，故胸腔鏡手術治療多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸更符合快速康復理念。另外，從本研究術后滿意度調查來看，胸腔鏡微創(chuàng)手術的滿意度明顯高于開胸手術，說明患者對微創(chuàng)治療的效果是認可的。

在長期的臨床工作中筆者注意到，肺挫裂傷及出血的部位往往與肋骨骨折的部位一致，這與外力垂直向深部組織蔓延有關，也與肋骨骨折端直接刺傷有關，在這種情況下胸腔鏡操作幾乎無太大困難，無論操作孔在前胸壁還是后胸壁，都可以順利完成。如果肋骨骨折部位在側胸壁，可將觀察孔選擇在腋前線第5肋間，便于操作，也可以做到無視覺死角。

早期肋骨內固定的目的是為了恢復胸廓的完整性，減輕傷后呼吸疼痛，改善肺通氣，減少傷后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。本研究顯示，胸腔鏡監(jiān)視下肋骨內固定較傳統(tǒng)開胸手術術后疼痛值明顯下降，更加有利于術后自主排痰和早期下床活動。筆者采用的內固定材料是純鈦合金環(huán)抱式爪形肋骨接骨板，其優(yōu)點是可塑性好、韌度高、組織兼容性好，且固定、去除方便，并不影響MR等與磁場有關的檢查[16]。筆者醫(yī)院亦無一例因排異需再次手術取出的病例。對所需固定肋骨的選擇，筆者采用重點內固定法，并非所有的骨折均需固定，位置較高、靠近脊柱、肩胛骨內側的骨折因相對較穩(wěn)定且操作難度大一般不做固定，對術后呼吸功能無明顯影響、相對穩(wěn)定的裂紋骨折也不做固定，對錯位嚴重的骨折、刺破胸膜的骨折重點固定，特別是第3～10支撐肋骨。

綜上所述，筆者認為早期手術治療多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸患者能明顯提高治療有效率，而胸腔鏡手術憑其創(chuàng)傷小、恢復快、操作靈活、并發(fā)癥少等優(yōu)勢明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術，患者滿意度高，值得臨床進一步推廣。但本研究樣本數(shù)少，屬回顧性研究，需進一步研究證實遠期療效。