陳松林,易云峰，陳檢明，鐘 京，焦昌結(jié)，郭軍華

爆震傷是爆炸時產(chǎn)生的沖擊波超壓直接作用于機(jī)體所造成的損傷[1]，多見于高壓鍋爐、液化氣罐或化學(xué)物品貯罐的爆炸等[2]，具有突發(fā)性、成批性、傷情復(fù)雜、多變性等特點(diǎn)[3]。

近年來隨著我國經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展,爆炸事件屢屢發(fā)生,軍、警以及平民遭受爆炸損傷(爆震傷)的發(fā)生率和潛在風(fēng)險也日益增高。傷員瞬間受到熱能沖擊波和高能碎片作用發(fā)生燒傷、吸入性損傷、沖擊傷等多因素復(fù)合性損傷，其中胸部爆震傷是最常見的損傷之一，爆震傷導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能紊亂，是現(xiàn)場和早期死亡的主要原因[4]，嚴(yán)重威脅傷員生命安全?；仡櫺苑治?000年1月—2016年12月筆者科室收治的65例胸部爆震傷患者的臨床資料，分析其臨床特征和救治方法。

臨床資料

1 一般資料

男性42例，女性23例;年齡18～55歲，平均42.6歲。致傷原因：化工廠爆震傷16例，鍋爐爆震傷11例，煤氣罐爆震傷23例，粉塵爆震傷5例，地下礦井爆震傷10例。胸部損傷情況：血?dú)庑?2例，

心包積液3例，縱隔血腫15例，肋骨骨折28例。多發(fā)傷情況：合并燒傷46例，復(fù)合肺吸入性損傷38例，腹部臟器損傷12例，顱腦損傷5例。根據(jù)胸部爆震傷情況進(jìn)行胸部器官損傷OIS分級[5]見表1。

表1 胸部器官損傷OIS分級(例)

2 胸部影像學(xué)特征

17例行急診床旁胸部X線或B超檢查，48例行胸部CT檢查，X線和CT檢查均有陽性發(fā)現(xiàn)。表現(xiàn)為：肺毛玻璃樣變、片狀實變、彌漫性實變、肺內(nèi)液氣平面、胸腔內(nèi)袢狀充氣影、無肺紋理、氣液平面、肋骨骨折、胸骨骨折、縱隔結(jié)構(gòu)紊亂等(圖1～6)，所有患者的胸部影像常多種征象并存。

圖1圖2圖3

圖4圖5圖6

圖1 患者男性，32歲，粉塵爆炸致傷，入院2h胸部X線示雙肺可見斑片狀稍高密度影，局部呈毛玻璃樣改變

圖2 患者男性，43歲，鍋爐爆炸致傷，入院3h急診胸部CT示雙肺可見片狀模糊影

圖3 患者男性，52歲，化工廠爆炸致傷，入院2.5h急診胸部CT示右肺實質(zhì)內(nèi)可見彌漫性點(diǎn)片狀模糊影，右側(cè)液氣胸

圖4 患者男性，45歲，鍋爐爆炸致傷，入院5h急診胸部CT示右肺上葉后段及下葉背段片狀致密影，右側(cè)少量胸腔積液

圖5 患者男性，26歲，地下礦井爆炸致傷，入院4h急診胸部CT示雙肺斑片狀致密影，右側(cè)少量胸腔積液，左下肺不張，左側(cè)膈疝

圖6 患者男性，35歲，煤氣罐爆炸致傷，入院3h急診胸部CT示雙肺斑片狀致密影，雙側(cè)少量胸腔積液，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折并肋骨缺失

3 治療方法

入院后患者均立即給予吸氧，根據(jù)患者肺爆震傷嚴(yán)重程度采取不同措施。21例患者入院立即經(jīng)口氣管插管，8例胸部開放性損傷立即簡易密閉傷口，12例疑有張力性氣胸時立即胸腔穿刺減壓，其中2例胸腔穿刺后癥狀無改善立即行胸腔閉式引流術(shù)。32例休克患者給予鎮(zhèn)痛、保溫和限制性復(fù)蘇，維持水電酸堿平衡，監(jiān)測中心靜脈壓。完善相關(guān)輔助檢查，進(jìn)行系統(tǒng)的損傷和功能評估。氣管、支氣管斷裂修復(fù)2例，胸腹聯(lián)合探查7例(其中左側(cè)開胸探查止血+肺葉修補(bǔ)+前正中剖腹探查+小腸切除3例，右側(cè)開胸探查止血+肺葉楔形切除+前正中剖腹探查+肝臟右葉修補(bǔ)+小腸切除2例，左側(cè)開胸探查止血+肺葉修補(bǔ)+前正中剖腹探查+小腸修補(bǔ)+脾切除1例，右側(cè)開胸探查止血+肺葉修補(bǔ)+前正中剖腹探查+小腸、升結(jié)腸修補(bǔ)1例)。

結(jié) 果

入院時13例患者神志模糊、52例神志清楚，受傷至入院時間為(3.16±0.78)h，其中42例出現(xiàn)咳嗽、咯血等癥狀。胸部X線(或)CT檢查結(jié)果顯示：毛玻璃樣改變7例，肺段或肺葉性實變23例，彌漫性實變35例。胸腔閉式引流術(shù)15例，開胸止血8例，肺葉修補(bǔ)6例，肺葉切除術(shù)3例，膈疝修補(bǔ)4例，胸部巨大缺損重建5例，開胸探查并內(nèi)固定胸壁12例，氣管、支氣管斷裂修復(fù)2例，胸腹聯(lián)合探查7例。21例并發(fā)肺部感染，32例發(fā)生休克；存活62例，死亡3例。其中1例患者失血性休克經(jīng)積極抗休克治療血壓仍不穩(wěn)定，出現(xiàn)“致死性三聯(lián)征”死亡；1例患者術(shù)后并發(fā)肺部感染、呼吸衰竭，經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸、抗感染等綜合救治后無效死亡；1例患者術(shù)后出現(xiàn)多器官功能衰竭，經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸、床旁連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)等綜合救治后無效死亡。存活患者62例隨訪6個月無死亡病例。

討 論

爆震傷(即沖擊傷)是指沖擊波擊中人體時釋放出能量而造成的各種損傷，沖擊波作用于胸部或者腹部引起胸部或者腹部爆震傷，是閉合性損傷原因之一[6]。隨著工業(yè)及軍事科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)的轉(zhuǎn)變，嚴(yán)重爆震傷患者逐漸增多，嚴(yán)重的爆震傷具有殺傷強(qiáng)度大、作用時間長、傷亡種類復(fù)雜、群體傷員多、救治難度大等特點(diǎn)[7]。傷后容易造成嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)功能衰竭，病死率極高。

胸部爆震傷與一般胸部創(chuàng)傷相似，但又有其特殊性，主要有以下臨床特征：(1)爆震破片、沖擊波產(chǎn)生直接損傷。爆炸產(chǎn)生的破片或高壓氣浪沖擊胸部，可引起胸壁及胸腔內(nèi)臟器的直接損傷(如胸部骨折、胸壁巨大缺損、肺破裂、氣管、支氣管破裂、創(chuàng)傷性窒息、食管破裂、心臟損傷等)。(2)沖擊波附加損傷。巨大的沖擊壓力消除后，變形的胸廓彈回，在產(chǎn)生胸內(nèi)負(fù)壓的一瞬間又導(dǎo)致原損傷區(qū)的附加損傷(如肺組織受損嚴(yán)重的同時合并肺毛細(xì)血管損傷)，引起肺間質(zhì)水腫、出血、實變，導(dǎo)致肺泡氧合作用障礙，出現(xiàn)低氧血癥[8]。(3)高溫氣浪燒傷。爆震傷多是由高壓鍋爐、液化氣罐或化學(xué)物品貯罐的爆炸所產(chǎn)生，以燒傷為主要致傷原因的爆震傷是傳統(tǒng)分類中的第四類損傷[9]，在現(xiàn)實的各類爆炸事件中以燒傷復(fù)合爆震傷最為常見[10],其病死率、多器官衰竭發(fā)生率、感染發(fā)生率以及病危天數(shù)均顯著高于單純燒傷或胸部創(chuàng)傷患者。筆者對65例胸部爆震傷損傷機(jī)制和臨床特征分析，胸部爆震傷往往是幾種致傷機(jī)制和方式共同作用，其致傷效應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于各種單一傷情的簡單相加，常為全身多器官、多系統(tǒng)的損傷，甚至可能導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌、生化和生物活性因子等多方面的嚴(yán)重障礙和紊亂。因此，應(yīng)充分認(rèn)識胸部爆震傷特征，分清主要和次要的損傷，辨證地加以處理，提高胸部爆震傷的救治成功率，降低其病死率。

爆震傷的急救、止血、傷口包扎、抗休克等處理原則與一般戰(zhàn)傷相同。胸部爆震傷致呼吸、循環(huán)功能紊亂[1]，導(dǎo)致患者在傷后短時間內(nèi)死亡，早期維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定是搶救的關(guān)鍵所在。胸部爆震傷后即可出現(xiàn)張力性氣胸、活動性血胸、連枷胸、開放性血?dú)庑氐?。早期救治要保持呼吸道通暢和恰?dāng)?shù)捏w位，立即予以胸腔排氣、排液，加壓包扎，密封胸壁創(chuàng)口，應(yīng)盡快清除皮膚體表面的毒物，對于昏迷的患者需進(jìn)行人工控制呼吸和體外心臟按壓等。同時應(yīng)準(zhǔn)確判斷傷情，按照心胸部損傷-腹部損傷-顱腦損傷-四肢、脊柱損傷順序[11]迅速明確損傷累及部位，確定其損傷是否直接危及患者的生命，了解傷因、暴力情況及受傷時間，受傷時傷員的體位、姿勢、神志等，為后續(xù)的醫(yī)療提供第一手資料。

胸部爆震傷最主要的損傷是胸壁和胸腔內(nèi)臟器的損傷，入院治療是搶救生命、降低并發(fā)癥發(fā)生率的重要環(huán)節(jié)。筆者通過收治的胸部爆震傷救治經(jīng)驗，對胸部爆震傷入院緊急救治主要有以下幾點(diǎn)體會：(1)低氧血癥的處理：肺部是爆震傷最主要的損傷靶器官，肺爆震傷主要病理改變?yōu)榉纬鲅头嗡[[2]。呼吸功能紊亂是早期的主要矛盾，胸部爆震傷患者常有咳嗽、咯血或血性泡沫痰。嚴(yán)重爆震傷所致肺內(nèi)大量出血、胸壁反常呼吸、失血性休克以及爆震傷和吸入性損傷所致的急性肺水腫，導(dǎo)致患者傷后短時間內(nèi)出現(xiàn)頑固性低氧血癥，既往的爆震傷動物模型得到證實[12]。在使用呼吸機(jī)輔助呼吸之前，必須明確肺破裂等情況，如有必要可先行胸腔閉式引流術(shù)，避免出現(xiàn)張力性氣胸進(jìn)一步加重呼吸功能障礙。(2)低血容量性休克的處理：低血容量性休克是嚴(yán)重胸部爆震傷早期的主要矛盾,及時有效的休克復(fù)蘇是整體治療的關(guān)鍵第一步，往往需要大量液體復(fù)蘇。肺爆震傷后,其病理生理特點(diǎn)決定了肺對液體的負(fù)荷能力下降。因此，在補(bǔ)液糾正休克時，既要滿足糾正低血容量休克，又要避免因輸液不當(dāng)加重肺損傷。筆者采用“動力扶持+目標(biāo)導(dǎo)向”液體復(fù)蘇治療，先以恢復(fù)全身血流動力學(xué)穩(wěn)定為首要目標(biāo),當(dāng)血壓、心率、尿量等指標(biāo)穩(wěn)定后采用限制性補(bǔ)液策略，有效地糾正了低血容量性休克的同時明顯降低了復(fù)合傷患者休克期內(nèi)和休克期后心肺并發(fā)癥和全身性感染發(fā)生率。(3)緊急手術(shù)處理：胸部爆震傷可導(dǎo)致嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷，如肺破裂、氣管支氣管斷裂、血?dú)庑?、膈疝、肋骨骨折、胸壁缺損等，對于懷疑有活動性血胸、開放性血胸、胸壁巨大缺損、嚴(yán)重的肺裂傷膈疝、氣管支氣管斷裂者，遵循損害控制策略，實施損害控制[13]，簡明手術(shù)、臟器功能支持，包括止血術(shù)、肺葉修補(bǔ)術(shù)、肺葉切除術(shù)、胸壁重建術(shù)、膈疝修補(bǔ)術(shù)、胸腹聯(lián)合探查等。術(shù)中應(yīng)明確出血來源、徹底止血。修補(bǔ)氣管和支氣管時要注意局部血運(yùn)的情況、周圍污染因素、修補(bǔ)后的張力及狹窄的存在等，對于能修補(bǔ)的肺葉盡可能做肺葉修補(bǔ)而非肺葉切除術(shù)。胸壁巨大缺損或多發(fā)性肋骨骨折的治療，要仔細(xì)檢查骨折斷端出血情況，做到不遺漏；胸壁巨大缺損應(yīng)盡可能應(yīng)用自體組織進(jìn)行重建，對于無嚴(yán)重污染的胸壁缺損可應(yīng)用鈦網(wǎng)進(jìn)行胸壁重建修復(fù)[14]。多發(fā)肋骨骨折所致連枷胸可應(yīng)用記憶合金肋骨內(nèi)固定器進(jìn)行內(nèi)固定治療，迅速糾正反常呼吸，恢復(fù)胸壁的穩(wěn)定性，避免出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能紊亂。本組有18例進(jìn)行了緊急剖胸手術(shù)，穩(wěn)定了呼吸、循環(huán)功能，取得良好效果。(4)多發(fā)傷的處理：合并有顱腦、腹部、骨骼損傷要充分重視，嚴(yán)格按照損害控制策略，實施損害控制，簡明手術(shù)、臟器功能支持。本組5例顱腦損傷均為輕度損傷，考慮高能量沖擊波引起創(chuàng)傷性窒息導(dǎo)致，顱腦CT檢查出血量較少，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能受損癥狀，密切觀察即可。然而，爆震傷常常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹腔臟器損傷[15]，本組12例患者合并不同程度肝、脾、胰及空腔臟器損傷，其中以肝臟和胰腺損傷最嚴(yán)重，1例患者因嚴(yán)重肝左葉裂傷活動性出血進(jìn)行了胸腹聯(lián)合探查手術(shù)，1例患者出現(xiàn)胰腺假性囊腫，待病情穩(wěn)定后在超聲內(nèi)鏡下引導(dǎo)胃壁全層切開置管引流術(shù)，取得滿意療效。余患者經(jīng)嚴(yán)格臥床等內(nèi)科非手術(shù)治療未見遲發(fā)性出血等并發(fā)癥。(5)ICU綜合處理：嚴(yán)重的臟器破壞、燒傷、創(chuàng)口污染、組織低氧是感染和發(fā)展成為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的危險因素。胸部爆震傷是一種“外輕內(nèi)重、發(fā)展迅速”的損傷[16]，心律失常、低血壓、低氧血癥常見，患者在傷后48h內(nèi)仍會出現(xiàn)進(jìn)行加重的低氧血癥和呼吸窘迫綜合征等，傷情復(fù)雜[17]。在ICU救治能夠及時監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)，同時觀察腦、肝、腎、胃腸道和凝血機(jī)制等變化情況，全方位治療原發(fā)病及并發(fā)癥，不僅避免出現(xiàn)全身多器官功能衰竭，且能改善其功能和預(yù)后。ICU綜合治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢，得到廣泛認(rèn)可[18]。

總之，胸部爆震傷是一種嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷，傷情復(fù)雜、臨床救治難度較大、并發(fā)癥多。熟悉胸部爆震傷的臨床特點(diǎn)及早期綜合救治措施，及時、有效地維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，能有效控制和減輕胸部爆震傷損傷程度，提高救治成功率。