莫小毅，沈皆亮，張曉軍，郝 杰

流行病學(xué)調(diào)查顯示每年全球約有140萬人遭受骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)[1]，其中一部分患者因?yàn)槌掷m(xù)性疼痛和功能障礙需要接受住院治療。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)能迅速緩解OVCF患者疼痛，恢復(fù)其日常自理能力，目前在臨床上已被廣泛使用。2009年發(fā)表在新英格蘭上的兩篇文章卻認(rèn)為PVP的臨床療效與假手術(shù)組相近，從而引起了廣泛關(guān)注[2-3]。其中一大爭(zhēng)議在于這兩項(xiàng)研究中納入患者距離發(fā)生骨折的平均時(shí)間為9～18周，理論上認(rèn)為這時(shí)多數(shù)患者骨折已經(jīng)愈合，手術(shù)對(duì)于疼痛改善的效果會(huì)受到較大影響。隨后的多項(xiàng)非盲RCT研究顯示，早期行PVP手術(shù)可以明顯改善患者疼痛，臨床效果確切[4-7]。但通過合并結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這些研究中接收早期PVP手術(shù)患者比例并不高(25/106)。骨折1周內(nèi)，由于椎體內(nèi)骨小梁斷裂和微骨折發(fā)生，使得椎體強(qiáng)度減弱，脊柱的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性喪失，從而導(dǎo)致較為劇烈的疼痛。國(guó)內(nèi)多數(shù)患者均在受傷后1周內(nèi)入院尋求治療。也有部分患者會(huì)接受一段時(shí)間的非手術(shù)治療再視疼痛緩解情況再選擇手術(shù)與否。

本課題擬通過回顧本院OVCF患者病歷資料，依據(jù)手術(shù)時(shí)限分為受傷1周、受傷1～4周、受傷4周以上接受PVP手術(shù)以及非手術(shù)治療4個(gè)組，探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)行PVP手術(shù)治療OVCF的臨床療效，為進(jìn)一步提高該術(shù)式的臨床有效性和安全性提供理論依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

收集2013年10月—2015年10月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科因疼痛性O(shè)VCF入院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：絕經(jīng)婦女或>60歲男性；雙能X線吸收儀檢查T值<-2.5SD，診斷為骨質(zhì)疏松癥；術(shù)前磁共振診斷為新鮮骨折；無合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)I級(jí)或II級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在慢性腰背痛病史；脊柱再發(fā)骨折；脊柱骨折合并神經(jīng)功能障礙；急性感染；除骨質(zhì)疏松外的病理性骨折。本項(xiàng)目術(shù)前均簽署患者知情同意書，項(xiàng)目實(shí)施得到重慶醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 試驗(yàn)分組

根據(jù)患者手術(shù)時(shí)限，分為：A組骨折發(fā)生1周內(nèi)；B組骨折發(fā)生1～4周；C組骨折4周以上；D組非手術(shù)治療組，骨折發(fā)生4周內(nèi)。各組患者均入院后行常規(guī)檢查和影像學(xué)檢查。PVP手術(shù)由科內(nèi)副高以上醫(yī)生主刀，患者取俯臥位，局麻下接受手術(shù)。首先利用骨科手術(shù)床過伸位盡量復(fù)位壓縮椎體，C臂機(jī)定位傷椎椎弓根。常規(guī)消毒鋪巾，雙側(cè)椎弓根穿刺至椎體前1/3處，去除針芯，調(diào)制PMMA骨水泥至黏稠狀態(tài)。透視下注入骨水泥，可見骨水泥沿骨小梁間隙滲透，邊緣毛刺狀至骨皮質(zhì)為止。待骨水泥凝固后旋轉(zhuǎn)拔出工作通道。術(shù)后平臥6h，吸氧并監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)后1d可在支具保護(hù)下站立行走。非手術(shù)治療組嚴(yán)格臥床，止痛對(duì)癥處理，待疼痛癥狀緩解后行腰背肌功能鍛煉。8～10周后帶支具下床活動(dòng)，12周時(shí)復(fù)查磁共振。若4周內(nèi)疼痛無法有效緩解，可考慮接受PVP手術(shù)治療。

3 觀察指標(biāo)

(1)記錄術(shù)前、術(shù)后1d以及出院6個(gè)月VAS評(píng)分和ODI評(píng)分。VAS是將1條10cm長(zhǎng)的線段平均分成10等份，兩端分別標(biāo)有“無疼痛”和“劇烈疼痛”，患者在線上標(biāo)出的點(diǎn)代表其疼痛評(píng)分；ODI 量表包含疼痛強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅行等10個(gè)問題，反應(yīng)患者的功能障礙情況。VAS和ODI評(píng)分越高表明患者臨床癥狀越嚴(yán)重。術(shù)后改善率=(術(shù)前評(píng)分-術(shù)后1d評(píng)分)/術(shù)前評(píng)分×100%。(2)測(cè)量各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)的后凸Cobb角：脊柱側(cè)位片，傷椎上方椎體上緣垂線與傷椎下方椎體下緣垂線的夾角。術(shù)后改善率=(術(shù)前角度-術(shù)后1d角度)/術(shù)前角度×100%。(3)記錄PVP手術(shù)各組骨水泥注射量及骨水泥滲漏率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

共納入資料完整的患者79例，其中A組26例，B組24例，C組16例，D組13例。入院時(shí)各組患者VAS和ODI評(píng)分以及Cobb角并無明顯差異，基線資料見表1。術(shù)后1d，A、B、C三組患者VAS和ODI評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，VAS和ODI評(píng)分改善率A組和B組明顯高于C組(P<0.05)，而A組和B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖1、2。影像學(xué)分析A組和B組術(shù)后Cobb角顯著減小(P<0.05)，而C組患者Cobb角改變不明顯(P>0.05)。但在6個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，三組患者的后凸角度均有不同程度丟失，與術(shù)后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖3。骨水泥滲漏仍為最常見的并發(fā)癥，其中C組骨水泥滲漏率最高，但骨水泥注射量最小(P<0.05)，見表2。D組患者中有4例因無法耐受疼痛接受了PVP治療。在出院6個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)D組VAS和ODI評(píng)分均顯著高于手術(shù)組(P<0.05)，且Cobb角明顯大于其他組(P<0.05)。典型病例見圖4。

表1 患者基線資料比較

表2 各手術(shù)組骨水泥注射量和滲漏率

與C組比較：*P<0.05；與A組比較：#P>0.05

與C組比較：*P<0.05；與A組比較：#P>0.05；與D組比較：^P<0.05

與C組比較：*P<0.05；與A組比較：#P>0.05；與D組比較：^P<0.05

a b c d e

圖4 患者女性，66歲。2d前提重物后胸背部疼痛，臥床休息1d未見緩解，遂入院。a、b.術(shù)前磁共振提示T1象限T12椎低信號(hào)，抑脂像T12椎高信號(hào);c.術(shù)前側(cè)位片見T12明顯壓縮骨折，后凸Cobb角21.3°;d.術(shù)后1d側(cè)位片見骨水泥填充良好，后凸Cobb角改善為12.8°;e.出院6個(gè)月后隨訪，側(cè)位片見骨水泥少部分切割出椎體前緣，后凸角度有丟失，Cobb角為18.4°

討 論

本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)無論是早期還是延期的PVP手術(shù)均能使患者有效改善疼痛癥狀，提高功能狀態(tài)，尤其在6個(gè)月的中期隨訪中發(fā)現(xiàn)接受PVP手術(shù)患者VAS和ODI評(píng)分均顯著低于非手術(shù)治療組，體現(xiàn)了PVP手術(shù)對(duì)于OVCF確切的臨床療效。疼痛性O(shè)VCF患者通常需要接受2～6周的非手術(shù)治療，若失敗再考慮行PVP手術(shù)[8]。但非手術(shù)治療需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，不僅會(huì)引起骨量丟失加劇，還容易并發(fā)肺部、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡及靜脈血栓等。本研究結(jié)果提示非手術(shù)治療具有較高的失敗率，30.8%(4/13)的患者因?yàn)槌掷m(xù)性疼痛從而中轉(zhuǎn)了手術(shù)治療。由此可見及時(shí)行PVP手術(shù)的介入能使OVCF患者獲得較好的臨床受益，但其適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)仍存爭(zhēng)論。

結(jié)果提示骨折發(fā)生4周以內(nèi)接受PVP手術(shù)的患者無論是術(shù)后1d還是6個(gè)月中期隨訪時(shí)，VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均要優(yōu)于骨折發(fā)生>4周的患者。PVP緩解脊柱骨折疼痛的機(jī)制還不清楚，通常認(rèn)為骨水泥聚合過程中造成的局部高溫可以破壞周圍感覺神經(jīng)末梢，從而緩解疼痛；此外骨水泥對(duì)椎體的強(qiáng)化作用可以保持椎體穩(wěn)定，也有利于緩解疼痛[9]。但這兩種機(jī)制并不能很好解釋早期和延遲PVP手術(shù)療效的差異。Yokoyama等[10]研究認(rèn)為PVP術(shù)中的穿刺可以釋放傷椎內(nèi)的壓力，從而減少對(duì)神經(jīng)末梢的刺激，減輕疼痛。早期手術(shù)組傷椎內(nèi)部急性出血水腫，壓力較大，故此時(shí)行椎體穿刺可以顯著地降低椎體內(nèi)壓力，有效改善疼痛癥狀；而骨折發(fā)生4周以上的患者，血腫已經(jīng)開始吸收、激化，甚至已經(jīng)發(fā)生部分骨折愈合，術(shù)前椎體內(nèi)壓力較小，壓力緩解不明顯，所以疼痛改善較輕。

理論上而言，椎體高度恢復(fù)和后凸畸形改善并非PVP手術(shù)的優(yōu)勢(shì)所在[11]。但本項(xiàng)研究通過體位復(fù)位的方式，影像學(xué)對(duì)比發(fā)現(xiàn)早期PVP術(shù)后Cobb角依舊得到了明顯改善。Yokoyama等[12]的另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，椎體后凸成形術(shù)(PKP)對(duì)于恢復(fù)椎體高度更多地也是依賴于體位，而非球囊的撐開作用。但骨折發(fā)生4周以上的延期手術(shù)患者，后凸畸形改善并不明顯，原因或許在于血腫機(jī)化、纖維化以及骨折部分愈合，骨折斷端連接較為緊密，不利于通過體位恢復(fù)其椎體形態(tài)。另一個(gè)有趣的現(xiàn)象，在6個(gè)月的中期隨訪中筆者發(fā)現(xiàn)各組的后凸角度均有丟失，但是癥狀卻依舊改善，這一結(jié)果提示在OVCF中后凸畸形或許并非導(dǎo)致疼痛發(fā)生的重要原因[13]。

無癥狀的骨水泥滲漏仍為本項(xiàng)研究中最常見的并發(fā)癥。通過進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，延期手術(shù)的患者骨水泥注入量少，但其滲漏率反而顯著增加。潛在原因可能是骨折發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)的傷椎內(nèi)骨小梁已經(jīng)開始重建，其結(jié)構(gòu)更為緊密，不利于骨水泥注入[14]。但PVP手術(shù)為了追求更好的骨水泥彌散效果，需要更大的壓力推注骨水泥，更容易造成骨水泥的滲漏。

該研究仍存一些不足之處，作為一項(xiàng)臨床回顧性研究，單中心、納入樣本量較小，限制了其循證醫(yī)學(xué)等級(jí)；盡管本項(xiàng)研究提示早期的PVP手術(shù)介入有利于疼痛癥狀的緩解，但需要注意的是有69.2%(9/13)的患者通過非手術(shù)治療有效緩解了疼痛，避免了手術(shù)。因此針對(duì)OVCF患者，早期PVP手術(shù)介入與非手術(shù)治療的“費(fèi)用-療效比(cost-effectiveness ratio)”值得在今后進(jìn)一步分析。

綜上所述，PVP手術(shù)可以切實(shí)有效地緩解OVCF患者的臨床癥狀，其中在骨折發(fā)生早期(≤4周)進(jìn)行介入治療可以更好地緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量，并且有利于減少骨水泥滲漏發(fā)生。