王 芳 童璐倫

(湖北省武穴市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 湖北武穴 435400)

腦梗死是一種嚴重威脅人類健康的疾病，具有發(fā)病率高、致死率高、治療費用高的特點，是導致人類死亡的三大主要疾病之一。再灌注治療是降低患者致殘率和致死率的唯一有效手段，而靜脈溶栓治療是目前最重要的恢復腦血流灌注措施。全世界的治療指南在急性腦缺血腦卒中患者治療中將溶栓治療作為第一推薦手段。在腦梗死超早期使用rt-pA(愛立通)靜脈溶栓被證實為最有效的三大治療手段之一(卒中單元、抗血小板聚集、rt-pA溶栓)[1]。NINDS研究證實了rt-PA治療急性腦梗死的有效性和安全性[2]。

1臨床資料

1.1一般資料

選擇2015年1月-2017年6月分為武穴市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科符合入選標準，患者及家屬自愿選擇及有經(jīng)濟承受能力的住院急性腦梗死患者40例，隨機分為rt-PA組和對照組各20例。rt-PA組中男14例，女6例，年齡52-76歲，平均年齡64.1歲；對照組中男17例，女3例，年齡59-79歲，平均年齡67歲。

1.1.1入選標準 ①年齡50-80歲；②發(fā)病4.5h內(nèi)初次腦梗死；③顱腦CT檢查排除腦出血，且影像學無早期大面積腦梗死改變；④癱瘓肢體肌力≤3級；⑤腦神經(jīng)功能缺損的體征持續(xù)1h以上；⑥病人或家屬簽署知情同意書。

1.1.2排除標準 ①血小板計數(shù)<60×109/L；②全身活動性出血；③溶栓治療前癥狀明顯改善；④近6個月有腦內(nèi)出血及顱內(nèi)、脊柱等外科手術者；⑤嚴重心功能不全、肝腎功能不全，血糖低于2.85mmol/L，血糖高于22.2mmol/L；⑥臨床NIHSS>25分或影像學檢查評定為嚴重腦卒中，腦卒中發(fā)作時有癇性發(fā)作；⑦妊娠；⑧近期應用肝素等抗凝藥物，且凝血酶原時間高于實驗室正常值上限；⑨血流動力學有改變，收縮壓≤110mmHg；⑩收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg。

1.2用藥方法

rt-PA組給予重組織型纖溶酶原激活物rt-PA(愛通立 德國 Boehringer Ingelheim 公司生產(chǎn))，總量0.9mg/kg，最大劑量90mg，總劑量的1/10的藥物在1min內(nèi)從靜脈注入，總劑量的9/10的藥物隨后60min內(nèi)持續(xù)滴完。經(jīng)頭顱CT復查無出血24h后每日服用阿司匹林100mg，波立維75mg，立普妥20mg，連用15d。

對照組應用5%葡萄糖注射液250mL或0.9氯化鈉注射液250mL加舒血寧注射液(神威百業(yè)集團有限公司)。第1d服用波立維300mg，阿司匹林100mg。次日病情穩(wěn)定后，每日服用波立維75mg，阿司匹林100mg。兩組降顱內(nèi)壓，穩(wěn)定血壓及細胞保護劑的應用大致相同。

1.3療效評價標準

兩組病人均于治療前、治療后24h、21d按歐洲腦卒中神經(jīng)功能缺損評分標準(ESS)評分1次，發(fā)病3個月時評定Barthel指數(shù)療效評定：①臨床治愈：ESS積分>96分，Barthel指數(shù)100分，可正常工作或參加勞動；②顯效：ESS積分>85分，Barthel指數(shù)>90分，生活可以自理；③有效：ESS積分>50分，Barthel指數(shù)>70分，治療后病情明顯好轉(zhuǎn)無效：ESS積分<50分，Barthel指數(shù)<70分，治療后病情無明顯改變或惡化。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

兩組病人治療前、治療后24h、21d，ESS比較見表1。

表1 rt-PA組和對照組ESS積分比較

由表1可見，rt-PA組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義，p<0.01。rt-PA組和對照組發(fā)病3個月后療效見表2。

表2 rt-PA組和對照組3個月后療效比較(例)

由表2可見，rt-PA組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義，p<0.01。

3討論

rt-PA(愛通立)獲得了國際指南的推薦，是唯一一種具有急性缺血腦卒中溶栓治療的藥物。在臨床應用中rt-PA已被臨床康復證實安全有效。該研究表明接受rt-PA靜脈溶栓治療后急性腦梗死患者神經(jīng)功能短期內(nèi)迅速改善，無論是24h還是7d，ESS積分比較顯示rt-PA靜脈溶栓優(yōu)于常規(guī)治療。rt-PA是一種重組織型纖溶酶原激活劑，可激活纖維蛋白溶解酶原，并轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w維蛋白溶解酶，降解新鮮血栓中的纖維蛋白而發(fā)揮溶栓作用，具有高度血栓蛋白親和力及選擇性。rt-PA有針對性地將堵在腦血管內(nèi)的血栓或栓子給溶解掉，從而打通血管。

2015年一項回顧性分析對5 910例輕癥腦梗死(基線NIHSS評分≤5分)患者溶栓治療的安全性進行評價時發(fā)現(xiàn)，溶栓治療后相關并發(fā)癥風險并不常見，sIcH發(fā)生率為1.8%，危及生命或高度全身性出血發(fā)生率僅為0.2%[3]。故只要嚴格掌握入選病例的標準，rt-PA靜脈溶栓是有效的安全的。

由于目前動脈取栓治療在全國范圍內(nèi)開展得不是很成熟，故超早期溶栓治療已成為急性腦梗死的一個標準治療方法，70-80%的中風患者都是腦梗死，故rt-PA這種特效藥是可以惠及相當多的中風人群，但這種藥有嚴格的時間窗要求。時間是獲益的重要因素。缺血性腦卒中在恢復腦灌注前延遲一分鐘將會死亡19萬個神經(jīng)元，140億個神經(jīng)突觸，每減少1min的溶栓治療的延遲，可換來1-8d的健康生命時間。

如何最大限度地縮短發(fā)病到溶栓治療的時間呢？可以從以下幾個方面做到：

⑴向普通民眾宣傳普及對腦梗死疾病的識別，強化“言語含糊口角歪，胳膊不抬奔醫(yī)院”的意識。一發(fā)病即刻送往或呼救120車送往有溶栓條件的醫(yī)院。

⑵建立區(qū)域協(xié)同急救網(wǎng)絡，優(yōu)化急救流程管理，盡可能加速院前急救與卒中中心全面對接，縮短OTT。

⑶引用DNT時間概念。新指南首次引入急診流程時間控制概念，把患者送到醫(yī)院至用藥時間(door-to-needle time，DNT)作為指南重要內(nèi)容。DNT指患者送到醫(yī)院到靜脈給予rt-PA時間，這就要求患者進入醫(yī)院后，急診科、CT室、化驗室及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護人員要統(tǒng)一管理，高質(zhì)量、快節(jié)奏地工作，盡量縮短開始靜脈溶栓時間，也就是DNT。據(jù)有關資料顯示，若DNT≤60min，有大量循證證據(jù)支持可提高良好功能預后38%，降低患者3年死亡風險22%。

綜上所述，rt-PA(愛通立)的溶栓治療有效，且比較安全。如果嚴格掌握病例的入選標準，盡可能縮短OTT及DNT，會讓患者有更多的機會重獲完整人生。