湯玲麗

(江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院骨一科 江蘇淮安 332200)

中國老齡化程度的持續(xù)上升，老齡股骨粗隆間骨折也不斷增多。股骨內(nèi)固定技術(shù)的不斷進步使的股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療取得了很好的臨床效果，但在手術(shù)治療期間，依然存在諸多的并發(fā)癥。據(jù)文獻報道，股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期具有較高的下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率，在沒有任何治療干預的情況下，術(shù)后DVT的發(fā)生率高達40%-60%[1-2]。粗隆間骨折患者在治療過程中，需臥床休息，在此期間下肢的肌肉泵功能有所喪失，導致血流減慢。再此基礎(chǔ)上，手術(shù)麻醉以及機體的應激狀態(tài)，導致血液高凝狀態(tài)加重，容易并發(fā)DVT[3-4]。深靜脈血栓是粗隆間骨折嚴重的并發(fā)癥之一，如不及時治療，往往導致難以挽回的不良后果。預防及控制的方法較多，藥物預防和機械性預防的聯(lián)合使用，為國內(nèi)外專家所推薦[5-6]。目前，研究抗凝藥物的文獻較多，也形成了較為統(tǒng)一標準。機械性預防則以下肢靜脈泵為代表。張敏等[7]認為根據(jù)力學壓力周期性充氣壓力泵(IPC)能使下肢靜脈回流增加，防止DVT。雖然下肢靜脈泵的使用取得了不錯的臨床效果，但對于下肢靜脈泵的使用時間性上卻鮮有文章提及且未形成統(tǒng)一標準。該研究納入了股骨粗隆間骨折患者122例，分別使用不同的治療時長，對其臨床療效進行統(tǒng)計、比較，進一步明確了下肢靜脈泵時效性方案。

1對象與方法

1.1 對象

2015年2月-2017年1月，在淮安市淮陰醫(yī)院行股骨粗隆間手術(shù)的均痊愈出院患者122例，其中男50例、女72例。納入標準：①知情同意原則；②排除既往深靜脈血栓病史；③排除心肺功能不全及惡性病變；④排除局部有感染或術(shù)后并發(fā)感染、內(nèi)固定松動、斷裂的患者；⑤排除下肢血管性疾病。

1.2分組

選取股骨粗隆間骨折患者137例，均為單側(cè)骨折。經(jīng)過患者知情同意，根據(jù)術(shù)后運用靜脈泵時間長短分為3組：1h qd(A組)40、2h qd(B組)41例、3h qd(C組)56例。3組均在手術(shù)后第1d開始使用下肢靜脈泵，每天均使用1次。

(1)A組40例，其中男19例，女21例，年齡52-85歲，平均63.5歲；住院14-22 d，平均18.3 d。

(2)B組41例，其中男17例，女24例，年齡54-80歲，平均65.2歲；住院13-25 d，平均19.8 d。

(3)C組56例，其中男25例，女31例，年齡53-82歲，平均62.7歲；住院11-22 d，平均20.1 d。

3組一般資料比較，p>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.3 材料

采用的下肢靜脈泵，主要構(gòu)成為小腿部3氣囊，大腿部2氣囊，間歇性加壓沖洗，其由遠端開始向肢體近端充氣，使遠端肢體組織中的血液回流心臟。

1.4 操作方法

手術(shù)后第1d，3組均立即應用下肢靜脈泵，均配合皮下使用低分子肝素治療。具體使用：將靜脈泵系統(tǒng)妥善安裝于下肢，連接控制器。設(shè)置脈沖壓力值為：70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的脈沖壓力(其可調(diào)范圍在60-200 mmHg之間)，脈沖持續(xù)時間調(diào)至1-3 s，每20 s發(fā)送1次脈沖(可調(diào)范圍在12-50 s之間)。均為上午09：00使用，連續(xù)使用時間為10 d。

1.5觀察指標

觀察3組患者均于術(shù)前l(fā) d、術(shù)后10 d測量下肢周徑，每天早、中、晚同一時間測量3次，取3次平均值。測量點為髕骨上、下10 cm處；抽血檢查術(shù)前l(fā) d、術(shù)后10 d HB、PLT、D-D含量的變化；統(tǒng)計術(shù)后10 d下肢DVT的發(fā)生率。

1.6統(tǒng)計分析

采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析，對比3組患者術(shù)后、下肢周徑差、血清HB、PLT、D-二聚體濃度差異等連續(xù)性變量采用t檢驗，3組DVT發(fā)生率比較采用χ2檢驗，p<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

3組粗隆間骨折術(shù)后不同時間、不同部位下肢周徑測量值情況詳見表1。

表1 3組粗隆間骨折術(shù)后不同時間、不同部位下肢周徑測量值比較(X±S，mm)。

注： *P：A與B組， #P： A與C組，^P： B與C組。

從表l可見，患者術(shù)前1d、術(shù)后10d的下肢周徑差相比，A、B組差別有統(tǒng)計學意義(p<0.05)，A、C組差別有統(tǒng)計學意義(p<0.05)，B、C組差別有統(tǒng)計學意義(p<0.05)。D-D值相比， A、B組差別無統(tǒng)計學意義(p>0.05)，A、C組差別有統(tǒng)計學意義(p<0.05)，B、C組差別有統(tǒng)計學意義(p<0.05)。3組的HB、PLT相比，A、B組差別無統(tǒng)計學意義(p>0.05)，A、C組差別無統(tǒng)計學意義(p>0.05)，B、C組差別無統(tǒng)計學意義(p<0.05p>0.05)。

3組術(shù)后下肢多普勒探查深靜脈血栓發(fā)生率情況見表2。

表2 3組術(shù)后下肢多普勒探查深靜脈血栓發(fā)生率比較(%)。

注： *P：A與B組， #P： A與C組，^P： B與C組。

從表2可知，3組的DVT發(fā)生率相比，A、B組差別無統(tǒng)計學意義(p>0.05)，A、C組差別有統(tǒng)計學意義(p<0.05)，B、C組差別有統(tǒng)計學意義(p<0.05)。

3討論

關(guān)于下肢深靜脈血栓形成的病理，其主要原因有：①血液流速的降低；②血管內(nèi)血液的高凝狀態(tài)；③血管損傷導致的內(nèi)膜破壞。股骨粗隆間骨折創(chuàng)傷以及手術(shù)可造成局部血管以及組織的損傷，血小板凝血機制激活，血液高凝。且患者創(chuàng)傷后臥床，下肢血液流速緩慢，此時發(fā)生深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)的概率明顯升高[8]。

DVT的預防成為了疾病治療的重中之重，其主要包括基礎(chǔ)預防、藥物和機械預防3種。關(guān)于藥物預防的效果以低分子肝素為主，效果已得到肯定。機械預防雖然不能作為單一方法進行預防，但配合藥物后，往往可以得到更好的效果。其周期性的節(jié)律加壓作用，機械性擠壓，增加了下肢血流的流速，使血液的淤積狀態(tài)得以改善，使得下肢血流得以良好循環(huán)。預防凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的黏附，防止血栓形成[9]。

雖然下肢靜脈泵對于股骨粗隆間骨折術(shù)后DVT的形成起到了明顯的改善作用，但對于下肢靜脈泵的使用缺少規(guī)范性文獻指導，尤其是使用時間方面缺少量化指標。運用時間較短，對于下肢靜脈回流的機械性物理刺激較弱，雖然對于手術(shù)創(chuàng)傷的影響較少，但對于血管內(nèi)血流的動力性作用較弱，不能有效起到降低血栓形成的作用。如使用時間過長，對于機體的刺激相對較大，是否增加手術(shù)后的隱性失血，增加并發(fā)癥的發(fā)生，該研究均予以了闡述。

對于下肢靜脈泵不同使用時間對于治療效果的影響基本歸納為：3組治療方案中均能較好的緩解下肢腫脹，且時間越長，腫脹消除越明顯。2h以內(nèi)患者在深靜脈血栓形成方面無明顯差別，但每天3h的靜脈泵卻可以明顯緩解下肢深靜脈血栓的發(fā)生，且不增加出血量，而且此項治療措施，操作不復雜，且安全性較好。

早期使用下肢靜脈泵，并不能增加手術(shù)部位的出血量。其原因是足底靜脈泵擠出的血液為聚集于肌肉間隙及組織中的淤聚血，所以基本不構(gòu)成新鮮出血，機體循環(huán)血量無減少，故患者血紅蛋白不會減低。但需注意切口的換藥處理，保持好切口的清潔、干燥狀態(tài)，不然會導致細菌滋生，導致感染的發(fā)生。另外，局部血液循環(huán)的改善，可有利于切口的血供，促進切口愈合。

該研究雖然對于下肢靜脈泵的時效性研究有了初步的論述，但對于靜脈泵的相關(guān)并發(fā)癥研究較少 ，且對于靜脈泵使用的時長上，缺乏更加細致的研究。需在后續(xù)研究中，予以進一步論證。