李顯華，陳釗軍（武警邊防部隊總醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518029）

隨著衛(wèi)生醫(yī)療負擔的日益加重和患者醫(yī)療舒適度需求的不斷提高，肛腸疾病日間手術將會日益增多，麻醉要求也隨之提高，既往本科探討小劑量布比卡因復合芬太尼腰麻，取得很好的效果[1]，但患者有時會出現(xiàn)瘙癢等不適情況。本文將進一步探討布比卡因復合右旋美托咪定腰麻在該類手術中的應用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年9月至2017年9月肛腸手術患者80例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ，年齡18～55歲，其中混合痔41例，肛周膿腫10例，肛瘺29例。將患者隨機分為A、B兩組，每組40例。排除標準：穿刺部位感染、腰椎畸形、創(chuàng)傷史、手術史、凝血功能障礙、身體感覺痛覺異常者。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)武警邊防部隊總醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者常規(guī)禁食，入室后給予常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度，建立靜脈通路，麻醉前靜脈滴注乳酸林格液體500 mL。兩組患者均取左側(cè)臥位，選擇L3～4間隙行腰麻，穿刺成功后向尾端注入局部麻藥（速度0.1 mL/s）。A組藥物為布比卡因0.4 mL+芬太尼15μg+50%葡萄糖0.05 mL，B組藥物為0.75%布比卡因0.4 mL+右旋美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：170416BP）5 μg+50% 葡萄糖 0.05 mL。然后立即取平臥10 min。如果出現(xiàn)阻滯不全或失敗，將改行全身麻醉，入室后充分鎮(zhèn)靜。每3分鐘量測動脈血壓，血壓低于原血壓25%時，視為低血壓，立即給予補液，靜脈注射多巴胺2 mg，心率低于55次/分給予阿托品。同時面罩吸氧維持血氧97%以上。

1.2.2 觀察評定指標

1.2.2.1 感覺阻滯效果評定 局部麻醉藥注入結束開始計時，至患者自測肛周完全無痛的時間為感覺阻滯起效時間，至術畢靜止時傷口疼痛的時間為感覺阻滯持續(xù)時間。

1.2.2.2 運動阻滯評分 采用改良Bromage評分法，評分標準：B1足和膝關節(jié)運動自如為1分；B2足易動而膝關節(jié)運動困難為2分；B3足能動而膝關節(jié)運動障礙為3分；B4足和膝關節(jié)都不能運動為4分。

1.2.2.3 肛門松弛度（令患者主動收縮） 判定標準0分：肛門完全松弛，收縮無反應；1分：肛門不完全松弛，收縮可見反應；2分：肛門稍松弛，收縮反應減弱；3分：肛門不松弛，收縮反應如常。

1.2.2.4 滿意度評價 外科醫(yī)師、患者均對麻醉方案不知情，在進行補救措施（輔助用藥）前，醫(yī)師根據(jù)提供術野情況，術后24 h患者根據(jù)自我感覺進行評價。滿意度分級：0分；很不滿意；1分，不滿意；2分，滿意；3分：非常滿意。

1.2.2.5 不良反應 觀察低血壓、惡心、嘔吐、尿潴留、瘙癢、術后頭痛等不良反應。如出現(xiàn)不良反應，應根據(jù)患者情況進行相應處理。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料以率或構成比表示，采用秩和檢驗，組間比較采用成組設計資料的單因素方差分析，組間滿意度、麻醉效果比較采用列聯(lián)表分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者基本情況比較 兩組患者性別、年齡、ASA分級、手術類型及手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

2.2 兩組患者感覺運動阻滯情況比較 兩組術前、術后血流動力學均出現(xiàn)顯著變化。B組感覺阻滯起效時間短于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、Bromage評分和肛門松弛度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者感覺運動阻滯情況比較

2.3 兩組麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術后惡心、嘔吐、尿潴留、低血壓、低血氧發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但B組瘙癢發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者和醫(yī)師滿意度情況比較 兩組外科醫(yī)師滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。但患者滿意度B組高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 患者和醫(yī)師滿意度[n（%）]

3 討 論

日間手術麻醉要求感覺阻滯起效快，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長，手術時肛門松弛度好，術后肢體運動影響小。日間手術有其特殊性，患者在舒適的狀態(tài)下要求當天出院，一般有以下要求：（1）不出現(xiàn)眩暈；（2）運動阻滯恢復良好；（3）可以耐受的疼痛；（4）外科情況穩(wěn)定。小劑量的布比卡因可以減少運動阻滯，盡快恢復運動，但相對鎮(zhèn)痛時間不足，蛛網(wǎng)膜下腔加入輔助用藥如可樂定、芬太尼、舒芬太尼、右美托咪定可滿足要求。

鞘內(nèi)給予脂溶性阿片類藥物芬太尼，能夠快速起效，具有較長的持續(xù)時間且不增加運動阻滯[1-2]。但瘙癢是較常見的并發(fā)癥，且瘙癢為芬太尼劑量依賴性。本研究中選擇的芬太尼劑量15μg，瘙癢發(fā)生率為15.0%（6/40），患者滿意度相對降低。α2腎上腺能受體激動劑、右美托咪定等無該類并發(fā)癥，患者滿意度也相對較高。

國外右美托咪定鞘內(nèi)注射臨床應用和研究也較常見。國內(nèi)右美托咪定鞘內(nèi)注射不在說明書的適應證范圍內(nèi)，僅在臨床研究中應用。國內(nèi)右美托咪定鞘內(nèi)注射的研究[3]中藥品來自同一廠家（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司），顯示該研究的右美托咪定行腰麻安全可靠。

既往研究中，由于患者個體差異大，采用0.75%布比卡因0.5、0.3 mL，0.5 mL組低血壓發(fā)生率高于0.3 mL組，0.3 mL組有個別患者出現(xiàn)肛門松弛度不夠，需要輔助用靜脈藥[1]。因此，本研究選用0.75%布比卡因0.4 mL作為基本研究劑量。

右美托咪定是高選擇性激動α2腎上腺能受體激動劑（α2腎上腺能受體親和力是可樂定的10倍），可抑制交感活性、抑制應激反應、穩(wěn)定血流動力學，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用更明顯，僅有輕微的呼吸抑制，且與阿片類藥物的呼吸抑制作用無協(xié)同作用。靜脈注射右美托咪定輔助椎管內(nèi)麻醉，顯示出術中鎮(zhèn)靜效果優(yōu)良，術后鎮(zhèn)痛效果佳[4]。硬膜外單次注入小劑量的右美托咪定0.5μg/kg，能提供更好的術后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，且術中不良反應少[5]。

目前，國內(nèi)外已有較多研究顯示，右美托咪定可以安全輔助應用于腰麻[6-9]。GUPTA等[10]在雙盲隨機研究中比較了右美托咪定2.5、5.0、10.0μg三組劑量在腰麻中的特性，發(fā)現(xiàn)2.5μg和5.0μg右美托咪定組感覺和運動阻滯更早，鎮(zhèn)痛時間延長，而10.0μg組相對不良反應如心動過緩發(fā)生率較高。王海鸝等[11]將右美托咪定注射液2.5、5.0、7.5μg三組劑量針對患者進行了對照研究。表明5.0μg右美托咪定復合布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯能明顯縮短感覺、運動阻滯起效時間，延長感覺及運動維持時間，且并發(fā)癥少。因此，該研究選擇了5μg的鹽酸右美托咪定進行研究。但張錦華等[12]應用蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%布比卡因10 mg+右美托咪定10μg在剖宮產(chǎn)術中發(fā)現(xiàn)較復合舒芬太尼感覺、運動阻滯起效時間縮短，持續(xù)鎮(zhèn)痛作用時間延長，腹肌松弛程度高，牽拉反應程度低，瘙癢、寒戰(zhàn)發(fā)生率低。復合10μg的右美托咪定腰麻將在本科進一步研究探討。

有研究結果顯示，5μg右美托咪定與布比卡因復合行脊麻能顯著增強布比卡因的麻醉效果，且有助于穩(wěn)定血流動力學。右美托咪定與布比卡因復合行腰麻在各類型手術麻醉中顯示出同樣的結果。TAZNIM等[8]在下肢矯形手術中應用5μg右美托咪定和7 mg的布比卡因，其血流動力學更加穩(wěn)定，為手術提供更好的麻醉方式。SOLANKI等[9]在創(chuàng)傷外科下肢手術中5.0μg右美托咪定復合布比卡因15 mg蛛網(wǎng)膜下腔阻滯能提供更好的術后鎮(zhèn)痛效果。SISINTI等[7]在臍以下手術腰麻中右美托咪定加入布比卡因比單純的布比卡因，具有更穩(wěn)定的血流動力學，感覺和運動阻滯起效時間更快，且鎮(zhèn)痛時間更長。

本研究B組鎮(zhèn)痛時間、肛門松弛度等治療效果明顯低于A組，可能與采用的右美托咪定的劑量相對偏小有關。但GUPTA等[13]在腰麻中復合右美托咪定5μg與復合芬太尼25μg相比，降低了術后鎮(zhèn)痛藥的需求，有更好的鎮(zhèn)痛效果。但其研究中為下腹部手術，應用芬太尼25μg和布比卡因12.5 mg。二者手術的阻滯平面要求不同，和鎮(zhèn)痛效能要求不同，可能導致研究結果的差異。

雖然本研究B組感覺阻滯起效時間快于A組，但對手術和患者無實際的臨床意義。B組未有瘙癢發(fā)生，故患者滿意度高。SOLANKI等[9]、KIM 等[14]、趙剛等[15]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定鞘內(nèi)注射能增強布比卡因的腰麻效果，即感覺阻滯起效時間縮短和運動阻滯持續(xù)時間延長。

小劑量局部麻醉藥復合右美托咪定腰麻，應用于肌肉松弛要求不高的腹部以下手術，如經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術和經(jīng)尿道前列腺切除術等，其血流動力學穩(wěn)定，尤其在老年體弱高?；颊吒@其優(yōu)越性。KIM等[14]在老年患者經(jīng)尿道前列腺切除術中應用低劑量的布比卡因6 mg加入右美托咪定3μg術后鎮(zhèn)痛時間延長、起效時間加快、運動恢復時間也延長。但右美托咪定費用相對較高。

總之，布比卡因復合右旋美托咪定與布比卡因復合芬太尼腰麻行肛腸病日間手術均效果可靠。但復合右美托咪定瘙癢發(fā)生率低，患者滿意度更高，可為肛腸病日間手術患者提供更為舒適的麻醉方案。