多發(fā)傷是在同一致傷因子打擊下，人體同時或相繼有2個或2個以上解剖部位的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨(dú)存在創(chuàng)傷也可能危及生命。重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中的多發(fā)傷病人病情復(fù)雜，多合并呼吸系統(tǒng)損傷，且隨著ICU呼吸機(jī)使用率的上升，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)發(fā)生率、致死率明顯增高[1-3]。文獻(xiàn)報道：目前呼吸機(jī)相關(guān)肺炎全球發(fā)病率為40%～70%，病死率為14%～50%[4-5]。國外學(xué)者提倡以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，將單一的臨床危重癥研究通過循證組成以證據(jù)為基礎(chǔ)的綜合實(shí)踐方案[6]，集束化策略(bundle)即是指集合一系列最佳實(shí)踐和循證依據(jù)的措施來提高醫(yī)療質(zhì)量、改善病人預(yù)后的治療和管理策略，其核心要求是措施被“集中”并“可靠”地實(shí)施[7]。預(yù)防VAP的集束化策略在護(hù)理實(shí)踐中應(yīng)用最廣，研究顯示：一半以上的VAP可以預(yù)防[8]，而采用持續(xù)、嚴(yán)格、有效的呼吸機(jī)集束化策略對機(jī)械通氣病人實(shí)施護(hù)理，可以使病人VAP發(fā)病率降至0[9-10]，且實(shí)踐證明呼吸機(jī)集束化策略的整體實(shí)施比單獨(dú)實(shí)施效果更好[11]。

1 ICU多發(fā)傷病人VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

ICU多發(fā)傷病人由于病情復(fù)雜、傷情較重、免疫力低下，VAP發(fā)生率較高，容易造成病人上機(jī)時間延長，脫機(jī)困難，嚴(yán)重威脅病人生命安全。按照醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)、2016年新版呼吸機(jī)相關(guān)肺炎治療指南及病人臨床表現(xiàn)、X線片檢查結(jié)果、病原學(xué)檢查結(jié)果將病人VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)確定為：呼吸機(jī)使用時間>48 h；胸部X線提示肺部浸潤性陰影；體溫≥38 ℃；白細(xì)胞≥10×109/L；肺部可聞及啰音；痰培養(yǎng)顯示病原菌生長等[12-13]。

2 ICU多發(fā)傷病人VAP危險因素

2.1 病人因素

年齡是引起VAP的危險因素之一[14-15]。年齡≥60歲的病人由于免疫力、抵抗力明顯下降，且易合并糖尿病、冠心病、急性腎衰竭、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病，容易增加肺部感染概率[16]；體重指數(shù)≥25 kg/m2的病人，易合并其他疾病，也成為誘發(fā)VAP的因素[17]。

2.2 治療因素

VAP發(fā)生率與機(jī)械通氣時間呈正相關(guān)[18]，尤其是氣管插管或氣管切開的ICU多發(fā)傷病人，由于咳嗽反射與纖毛運(yùn)動在一定程度上被削弱，導(dǎo)致呼吸道分泌物在氣管導(dǎo)管氣囊以上部位聚集，不能盡快排出，容易導(dǎo)致病原菌進(jìn)入肺組織和支氣管。此外，ICU多發(fā)傷病人傷情較重，大多數(shù)需留置尿管、胃管、中心靜脈導(dǎo)管等，且導(dǎo)管留置時間較長，增加感染的風(fēng)險[19]。

2.3 醫(yī)務(wù)人員因素

首先，ICU多發(fā)傷病人病情重、管路多，護(hù)理難度相對較高，經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理工作時容易出現(xiàn)差錯；其次，受ICU病人數(shù)量較多、護(hù)理工作量較大、人力資源不足等因素影響，護(hù)理人員容易忽視對呼吸機(jī)管路、濕化器、霧化器等的消毒維護(hù)，從而產(chǎn)生醫(yī)源性交叉感染[20-21]；此外，醫(yī)務(wù)人員護(hù)理過程中因工作忙碌等原因未及時洗手、ICU環(huán)境消毒工作不嚴(yán)格，也容易增加多發(fā)傷病人的感染風(fēng)險。

2.4 其他因素

病人ICU住院時間、使用抗生素時間、氣管插管或氣管切開時間、呼吸機(jī)使用時間、傷情嚴(yán)重程度等是造成多發(fā)傷病人發(fā)生VAP的危險因素[22]。研究顯示：病人住院時間與感染發(fā)生率呈正相關(guān)[23]。多發(fā)傷病人病情重，治療時間較單一病種長，院內(nèi)交叉感染加重病情、延長脫機(jī)時間，進(jìn)一步增加VAP發(fā)生風(fēng)險。

3 呼吸機(jī)集束化策略

受干預(yù)條目眾多、具體干預(yù)方案不一致以及依從性不同等因素影響，呼吸機(jī)集束化策略實(shí)施方案存在很大差異。研究者以美國衛(wèi)生促進(jìn)研究所(IHI)推薦的呼吸機(jī)集束化策略(VCB)為基礎(chǔ)，結(jié)合循證依據(jù)及臨床實(shí)踐對呼吸機(jī)集束化策略具體措施進(jìn)行總結(jié)，以期為制訂一套可以提高多發(fā)傷病人呼吸機(jī)集束化策略依從性、降低VAP發(fā)生率和死亡率的臨床護(hù)理方案提供參考。

3.1 床頭抬高30°，頭偏向一側(cè)

該措施不僅可以減少病人，尤其是接受腸內(nèi)營養(yǎng)的病人口鼻腔分泌物及胃內(nèi)容物反流、誤吸，而且可以改善通氣。但床頭抬高后病人臥床姿勢改變，此時以骶尾部為受力點(diǎn)，受摩擦力、剪切力影響，會增加病人壓瘡發(fā)生風(fēng)險；同時由于臨床護(hù)士對床頭抬高的程度缺乏客觀評判標(biāo)準(zhǔn)，容易影響達(dá)標(biāo)效果；對于有椎體骨折的病人，體位變動存在一定困難，不易操作實(shí)施。

3.2 清潔口腔

正確有效的口腔護(hù)理能夠降低VAP發(fā)生率[24]。護(hù)理人員可每天使用棉球蘸取生理鹽水或漱口液為病人清潔牙齒、舌面及牙齦或選用醋酸氯己定沖洗口腔。國家藥典說明:0.02%醋酸氯己定對口腔內(nèi)的敏感菌，如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、嗜血鏈球菌、肺炎克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌等均有不同程度的抑菌和殺菌作用。Kollef等[25-26]研究也表明：選用醋酸氯己定沖洗口腔可降低VAP發(fā)生率。但由于護(hù)理人員對VAP口腔衛(wèi)生保健缺乏充分認(rèn)識，臨床上對機(jī)械通氣病人口腔清潔方式、清潔劑種類及口腔護(hù)理頻次均未達(dá)成共識，從而影響護(hù)理人員實(shí)施口腔清潔[27-28]。

3.3 預(yù)防消化道出血及深靜脈血栓

預(yù)防消化道出血及深靜脈血栓對VAP的預(yù)防效果較小[27]，但就全身狀況來看，上述措施有其必要性。攜帶呼吸機(jī)的病人由于長時間臥床、留置動靜脈導(dǎo)管、血流動力學(xué)改變等原因，深靜脈血栓發(fā)生率較高，血栓脫落會造成重要臟器栓塞，影響臟器功能。因此該類病人需行床旁功能鍛煉、翻身或是變動體位，預(yù)防血栓形成。

3.4 使用抑酸藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍

機(jī)械通氣病人易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，臨床一般使用抑酸劑調(diào)節(jié)胃液pH值，但常規(guī)應(yīng)用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑易使胃液pH值增高，胃內(nèi)革蘭陰性桿菌增殖速度加快，增加肺炎發(fā)生風(fēng)險[29]。ICU多發(fā)傷病人應(yīng)選用硫糖鋁以減低VAP發(fā)生率。

3.5 評估記錄

多發(fā)傷可涉及身體多處組織、器官，ICU多發(fā)傷病人傷情不一，互相掩蓋，早期診斷困難，易發(fā)生漏診或加重繼發(fā)性損害。認(rèn)真、細(xì)致的觀察是提高多發(fā)傷病人生存率、減少病死率的基本保證[30]。ICU多發(fā)傷病人評估內(nèi)容包括3個方面。①評估帶管超過24 h病人的套管氣囊壓力：對機(jī)械通氣病人進(jìn)行氣管插管球囊壓力監(jiān)測，可明顯降低其VAP發(fā)生率[31]；②每日評估記錄病人心肺功能及血流動力學(xué)變化：對ICU多發(fā)傷病人血壓、心率、中心靜脈壓變化給予關(guān)注，可據(jù)此調(diào)整病人出入量，預(yù)防病人發(fā)生心肺功能異常；③評估喚醒期病人相關(guān)指標(biāo)：心肺功能穩(wěn)定病人，清晨可暫停使用鎮(zhèn)靜藥物，可采用聲音刺激促進(jìn)病人蘇醒，喚醒期間密切觀察病人生命體征、血氧飽和度、動脈血?dú)?、有無并發(fā)癥等，同時使用格拉斯哥昏迷評分(GCS)評估病人神經(jīng)系統(tǒng)狀況，喚醒期間杜絕意外拔管。

3.6 嚴(yán)格消毒

嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，接觸病人前后嚴(yán)格進(jìn)行手消毒，在診療、護(hù)理過程中，加穿隔離衣，污染廢物裝入黃色塑料袋后及時密封；做好病房環(huán)境控制，定期對室內(nèi)空氣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，定期消毒以減少細(xì)菌數(shù)量；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員無菌操作意識，防止病人進(jìn)一步感染[32]。

3.7 呼吸機(jī)管路衛(wèi)生

呼吸管路污染極易導(dǎo)致VAP的發(fā)生，當(dāng)管路破損、污染時應(yīng)及時對呼吸機(jī)管路進(jìn)行消毒或更換，防止定植菌被吸入呼吸道；機(jī)械通氣病人不提倡常規(guī)使用細(xì)菌過濾器；調(diào)整霧化溫度及濕度，及時清理呼吸機(jī)管道中的冷凝水，防止大量冷凝水影響氣體交換或被吸入呼吸道內(nèi)；定時吸取痰液及分泌物，防止分泌物聚集。

3.8 合理使用抗菌藥物

護(hù)理人員應(yīng)定期對氣管內(nèi)分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物，避免濫用抗菌藥物[33]。

3.9 規(guī)范吸痰操作

痰液中有大量病原菌，規(guī)范吸痰操作，加強(qiáng)痰液清理，減少痰液在呼吸道的停留時間，可降低病人進(jìn)一步感染的風(fēng)險[34]。ICU多發(fā)傷病人吸痰前應(yīng)注意手部消毒并佩戴一次性手套，吸痰過程中注意由深至淺，避免反復(fù)刺激氣道。

3.10 盡早腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)在一定程度上可抑制細(xì)菌增殖，減少胃腸道細(xì)菌轉(zhuǎn)移[35-37]。護(hù)士在實(shí)際護(hù)理工作中應(yīng)仔細(xì)觀察胃液量及性質(zhì)，盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，注意根據(jù)病人實(shí)際情況調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)速度與量，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)液給予速度過快時容易引起病人腹瀉，營養(yǎng)液量過多時則會引起病人胃部不適，補(bǔ)液過程中應(yīng)注意由少至多，避免營養(yǎng)液的返流誤吸。

3.11 其他

臨床治療中應(yīng)合理控制病人體重、積極治療基礎(chǔ)疾病，視病情變化縮短機(jī)械通氣時間以減少VAP發(fā)生風(fēng)險，改善病人預(yù)后。

合理選擇ICU多發(fā)傷病人VAP護(hù)理措施，制訂呼吸機(jī)集束化策略有助于提高病人依從性，有效預(yù)防VAP的發(fā)生。臨床管理者需要制訂多方面的教育計(jì)劃，集中培訓(xùn)VAP干預(yù)措施，改善醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知和行為；質(zhì)量控制小組需嚴(yán)密監(jiān)控并收集數(shù)據(jù)對病人臨床依從性持續(xù)評估，定時反饋及持續(xù)改進(jìn)。