腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是引起腰腿痛的最常見疾病，屬于中醫(yī)“痹癥”范疇，其發(fā)病率為15.2%～30.0%[1-2]。寒濕型腰痛是腰椎間盤突出最常見的類型，主要表現(xiàn)為腰部冷痛、轉(zhuǎn)側(cè)困難、遷延不愈，寒濕天氣時(shí)癥狀加劇[3]，嚴(yán)重妨礙病人正常生活和工作。目前，多數(shù)LDH病人選擇在短期住院治療后回家修養(yǎng)，但由于病人缺乏專業(yè)知識(shí)，不能堅(jiān)持正確的康復(fù)鍛煉[4]，出院后自我管理效能下降，容易造成病情反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致再入院。本研究將家庭中藥熱敷與延續(xù)護(hù)理模式相結(jié)合對(duì)寒濕型LDH病人實(shí)施干預(yù)，以期提高病人的遵醫(yī)行為，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月—12月我院康復(fù)科住院的60例寒濕型LDH病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中寒濕型LDH相關(guān)癥狀、癥型[5]；②年齡>18歲；③經(jīng)CT或MRI證實(shí)為L(zhǎng)DH；④首次住院；⑤愿意接受定期隨訪并配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①自行退出或未完成整個(gè)療程；②合并心腦血管等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。虎苎科つw有破潰、炎癥、水泡等，不適合中藥熱敷。

按照出院順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將病人分為試驗(yàn)組30例和對(duì)照組30例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人簽署知情同意書。兩組病人性別、年齡、學(xué)歷比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

住院期間兩組病人均采用相同的常規(guī)治療及護(hù)理措施，如采用腰椎牽引、藥物治療。急性期絕對(duì)臥硬板床休息;每天牽引1次，每次30 min，牽引重量可根據(jù)病人體重及感受調(diào)節(jié)，以牽引后自覺癥狀減輕為標(biāo)準(zhǔn)；癥狀緩解后，可戴腰圍保護(hù)下地活動(dòng)；給予1個(gè)療程的中藥熱敷治療。①熱敷中藥藥方：制草烏、制馬錢子、川烏、羌活、細(xì)辛、干姜、白芷、醋乳香、醋沒(méi)藥、麻黃、丁香、肉桂、雞血藤；②熱敷穴位：參照王啟才主編的《針灸治療學(xué)》中“腰痛”取穴標(biāo)準(zhǔn)，將熱敷包放置于下腰部疼痛部位，覆蓋特定穴位(命門、腎俞、腰陽(yáng)關(guān)等穴)；③熱敷方法：將中藥裝入30 cm×30 cm布袋內(nèi)，縫好袋口，將藥包浸泡于水中，30 min后將水?dāng)D出，以不滴水為宜，放入高壓蒸氣儀蒸30 min取出，測(cè)定藥包中心溫度為50 ℃～60 ℃，放入我院自制的中藥熱敷袋中，袋體沿保溫面層方向卷成所需大小后利用子母扣固定，置于腰部熱敷，每次熱敷時(shí)間為30 min，每日1次，6 d為一個(gè)療程。每袋藥可使用3次。④注意事項(xiàng)：熱敷后囑病人臥床休息30 min 以上，冬天注意保暖，2 h內(nèi)不要洗澡或擦身。⑤康復(fù)鍛煉：指導(dǎo)病人進(jìn)行直腿抬高功能鍛煉。直腿抬高法：病人仰臥在床上，將腿部膝關(guān)節(jié)伸直，腳尖向上抬起，10 s后放下。先進(jìn)行單腿練習(xí)，再進(jìn)行雙腿練習(xí)；適當(dāng)與雙腿空中蹬自行車動(dòng)作交替進(jìn)行?？祻?fù)鍛煉每日3組，每組10次～20次。

1.2.1 對(duì)照組

病人出院時(shí)，由醫(yī)生和護(hù)士共同制訂個(gè)體化出院康復(fù)計(jì)劃，包括功能鍛煉、飲食及心理護(hù)理。指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)地進(jìn)行腰背部肌肉鍛煉，包括五點(diǎn)支撐法及飛燕訓(xùn)練。①五點(diǎn)支撐法：病人呈仰臥位，雙腿彎曲，將頭部、雙肘、雙腳作為支撐點(diǎn)，同時(shí)將胸部上挺，使背部、腰部、臀部及下肢離開床面，抬起高度至病人自覺為最高處時(shí)放下。②飛燕訓(xùn)練：病人呈俯臥位，抬頭挺胸，四肢后伸抬起，僅使腹部著床，身體呈弓形，如飛燕點(diǎn)水。鍛煉次數(shù)遵循TENS法則，即每次訓(xùn)練做10組，每組動(dòng)作做10次，每次堅(jiān)持10 s，休息間隔為10 s。鍛煉過(guò)程中由家屬參與、督促。病人出院1周電話隨訪1次，出院1個(gè)月上門訪視1次，3個(gè)月要求病人來(lái)院隨訪1次。

1.2.2 試驗(yàn)組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，于病人出院前由責(zé)任護(hù)士示教熱奄包居家使用方法，病人及家屬演示正確；將相關(guān)穴位定位方法制成彩色圖譜，教會(huì)病人及家屬腰腿痛相關(guān)穴位定位方法、中藥熱敷家庭操作注意事項(xiàng)及操作過(guò)程中的觀察要點(diǎn)；要求病人出院后繼續(xù)中藥熱敷3個(gè)療程，家屬全程參與、督導(dǎo)。病人出院后實(shí)施延續(xù)性護(hù)理措施，采用家庭訪視、居家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、電話隨訪、微信互動(dòng)、微信公眾平臺(tái)等方式，全面、及時(shí)地了解病人情況，及時(shí)給予病人指導(dǎo)，解決病人居家期間的護(hù)理問(wèn)題，具體方法如下。第一階段：①成立工作小組，包括組長(zhǎng)1名、有5年以上康復(fù)科工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師3名、康復(fù)理療師2名及有5年康復(fù)科工作經(jīng)驗(yàn)的研究生1名。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組織工作，3名護(hù)師負(fù)責(zé)病人的上門隨訪及電話隨訪和溝通交流，研究生負(fù)責(zé)資料收集整理和數(shù)據(jù)處理。②出院時(shí)，病人簽署知情同意書，為病人建立檔案，記錄病人電話、家庭住址等。③病人與責(zé)任護(hù)士互相加為微信好友，便于溝通。④指導(dǎo)病人關(guān)注我科建立的LDH病人微信公眾平臺(tái)，教會(huì)病人閱讀微信平臺(tái)信息。第二階段：①病人出院后第1天，責(zé)任護(hù)士及康復(fù)理療師上門家庭訪視，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)病人及家屬中藥熱敷包的家庭使用方法。熱敷結(jié)束后，囑病人進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，告知其頻率應(yīng)符合院內(nèi)健康教育建議標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)糾正病人的不規(guī)范動(dòng)作。②病人出院第1周，每2天電話隨訪1次，通過(guò)微信公眾平臺(tái)推送腰腿痛穴位定位視頻、功能鍛煉視頻及相關(guān)康復(fù)知識(shí)。③病人出院第2周和第3周，每3天進(jìn)行1次電話或微信隨訪，詢問(wèn)病人腰痛情況，重點(diǎn)提醒病人需堅(jiān)持進(jìn)行中藥熱敷及功能鍛煉。鼓勵(lì)病人通過(guò)微信互動(dòng)咨詢，病人之間相互分享腰腿痛管理經(jīng)驗(yàn)和心得，促進(jìn)病人自我效能提高。責(zé)任護(hù)士需做好病人反饋記錄，根據(jù)病人實(shí)際情況給予相應(yīng)指導(dǎo)，如與病人電話或微信溝通不良，則進(jìn)行家庭訪視。④病人出院后第4周、第8周以及第12周，由護(hù)師及康復(fù)理療師共同對(duì)病人進(jìn)行家庭訪視，詳細(xì)檢查病人腰腿痛情況及直腿抬高能力恢復(fù)情況，評(píng)估病人功能鍛煉及中藥熱敷效果，鼓勵(lì)病人，增強(qiáng)病人腰腿痛管理行為(如腰背肌功能鍛煉)積極性。

1.3 觀察指標(biāo)

①腰腿疼痛程度：于病人出院時(shí)、出院后1個(gè)月及出院后3個(gè)月，采用視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)[6]測(cè)評(píng)病人腰腿疼痛情況。0分表示無(wú)痛，10分表示劇痛，被測(cè)者根據(jù)個(gè)人疼痛感受進(jìn)行打分。②腰椎間盤功能：由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究生于干預(yù)前、病人出院時(shí)、出院后1個(gè)月及出院后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用日本骨科學(xué)會(huì)制定的量表(Japanese Orthopedic Association，JOA)[7]評(píng)定，該量表共包含4個(gè)維度，14個(gè)條目，分別為自覺癥狀(3個(gè)條目)、臨床檢查(3個(gè)條目)、日常生活活動(dòng)(7個(gè)條目)和膀胱功能(1個(gè)條目)。量表滿分29分，得分越高表示病人腰椎間盤功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人腰腿疼痛程度比較(見表2)

表2 兩組病人腰腿疼痛程度比較 分

2.2 兩組病人腰椎間盤功能比較(見表3)

表3 兩組病人腰椎間盤功能比較 分

3 討論

LDH已成為西方國(guó)家在非致死性疾病中最常見、花費(fèi)最高的疾病[8]，我國(guó)LDH患病率為8%～25%，其中青壯年是LDH患病主體，其患病人數(shù)占我國(guó)LDH總患病人數(shù)的80%[9]。就復(fù)發(fā)狀況而言，國(guó)外LDH復(fù)發(fā)率為5%～20%，國(guó)內(nèi)為1.8%～6.3%[10]。LDH的高發(fā)病率和復(fù)發(fā)率及其發(fā)病人群年輕化，已引起廣大臨床工作者重視。本研究采取中藥熱敷結(jié)合延續(xù)護(hù)理對(duì)寒濕型LDH病人進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組病人出院后3個(gè)月， VAS評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明中藥熱敷結(jié)合延續(xù)護(hù)理可以減輕寒濕型LDH病人出院后腰腿痛程度，提高病人腰椎間盤功能。中藥熱敷安全有效、成本低廉，是簡(jiǎn)便、易學(xué)的中醫(yī)適宜技術(shù)。出院后，工作小組護(hù)師通過(guò)上門訪視、指導(dǎo)、監(jiān)督與家庭成員共同參與的合作互動(dòng)服務(wù)模式，使病人及家屬在家就可正確進(jìn)行中藥熱敷，同時(shí),病人出院后中醫(yī)熱敷持續(xù)3個(gè)療程，又可進(jìn)一步發(fā)揮其散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)、舒筋活血止痛之功效。此外，由于我院自制熱敷袋(已獲國(guó)家實(shí)用型專利，專利號(hào)：201620066420.4)袋體由1層保溫材料制成的保溫面層和1層棉質(zhì)材料制成的貼敷面層對(duì)合連接而成，可以為中藥熱敷提供持續(xù)性的濕熱環(huán)境，從而有效延長(zhǎng)中藥熱敷時(shí)間，增強(qiáng)熱敷效果，其使用方便、安全。

延續(xù)護(hù)理是指通過(guò)一系列行動(dòng)設(shè)計(jì)確保病人在不同健康照護(hù)場(chǎng)所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護(hù)場(chǎng)所(如醫(yī)院的不同科室)收到不同水平的協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的照護(hù)[11]。它可以在病人出院后仍對(duì)其進(jìn)行健康指導(dǎo)，幫助病人解決康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，監(jiān)督其遵醫(yī)行為，使病人在家庭中也能得到臨床專業(yè)性的護(hù)理[12]。本研究中，工作小組護(hù)師在不同時(shí)間對(duì)病人進(jìn)行宣教，在上門訪視、微信互動(dòng)中給予病人監(jiān)督與指導(dǎo)，在微信群里鼓勵(lì)病人相互分享疼痛管理經(jīng)驗(yàn)和心得，有利于促進(jìn)病人自我效能提高，間接地促進(jìn)病人遵醫(yī)行為。同時(shí)，在延續(xù)護(hù)理實(shí)施過(guò)程中，護(hù)理人員與病人及家屬溝通頻繁，在密切護(hù)患關(guān)系的同時(shí)增強(qiáng)了病人及家屬與疾病抗?fàn)幍男判模蛊鋵?duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量予以高度評(píng)價(jià)[13]。家庭成員在延續(xù)護(hù)理過(guò)程中發(fā)揮著不可忽視的作用，其在直接幫助病人熱敷的同時(shí)督促病人實(shí)施功能鍛煉計(jì)劃，從而提高病人鍛煉的積極性、依從性，通過(guò)病人家屬的配合可以使延續(xù)護(hù)理更有效地實(shí)施，從而提高病人的康復(fù)效果及生活質(zhì)量[14]。

綜上所述，通過(guò)中藥熱敷結(jié)合延續(xù)護(hù)理將中醫(yī)護(hù)理技術(shù)及中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化融入家庭康復(fù)護(hù)理中，可以使三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)良資源有效下沉至家庭，使社區(qū)居民真正體驗(yàn)到中醫(yī)護(hù)理的實(shí)用性與功效，從而更廣泛地宣傳和推廣中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)，最終達(dá)到既病防變、病后調(diào)理、病后防復(fù)和提高社區(qū)居民生活質(zhì)量的目的。但該模式的發(fā)展仍有不足之處，首先，延續(xù)護(hù)理開展需要大量人力，責(zé)任護(hù)士需要利用自己的休息時(shí)間上門訪視，醫(yī)院對(duì)此無(wú)相關(guān)獎(jiǎng)勵(lì)，如何確保責(zé)任護(hù)士自覺履行?？屏x務(wù)，服務(wù)更多病人，有待進(jìn)一步探索；其次，本研究中未發(fā)揮社區(qū)基層醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，如何在社區(qū)層面大力推廣中醫(yī)防治慢性腰痛的適宜技術(shù)及養(yǎng)生管理模式有待進(jìn)一步深入研究。