， ， ，， ，

術(shù)中低體溫是指手術(shù)過程中機(jī)體核心溫度低于36℃[1]。剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦受麻醉、環(huán)境溫度、腹腔、宮腔開放、胎兒、胎盤娩出、產(chǎn)時(shí)出血等因素影響，散熱增加，容易出現(xiàn)術(shù)中低體溫[2]。研究表明：進(jìn)入麻醉恢復(fù)室時(shí)出現(xiàn)低體溫的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦達(dá)50%[3]。產(chǎn)婦發(fā)生低體溫后可使機(jī)體產(chǎn)生出血傾向、手術(shù)部位感染、寒戰(zhàn)等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦復(fù)蘇質(zhì)量，威脅產(chǎn)婦生命安全[4-5]。保溫是預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生的主要措施，保溫措施一般分為被動(dòng)保溫措施和主動(dòng)保溫措施[6]。Workhoven等[6-7]研究顯示：通過液體加溫、術(shù)前15 min使用強(qiáng)制空氣升溫裝置(forced air warming device，F(xiàn)AWB)預(yù)熱聯(lián)合術(shù)中保溫措施可以降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦因低體溫引起的寒戰(zhàn)發(fā)生率，而Butwick等[8-9]的研究并未得出類似結(jié)果。臨床上，關(guān)于各種保溫措施對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫的有效性尚存爭(zhēng)議，本研究通過全面收集國(guó)內(nèi)外不同保溫措施預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)不同保溫措施對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫的預(yù)防效果，以期為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫的預(yù)防提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。

1.1.2 研究對(duì)象

椎管內(nèi)麻醉下接受剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組于手術(shù)麻醉前1 h內(nèi)和(或)術(shù)中應(yīng)用液體加溫、FAWB、電熱毯、FAWB+術(shù)中液體加溫、電熱毯+術(shù)中液體加溫、水循環(huán)保溫毯等主動(dòng)措施保溫。對(duì)照組采用手術(shù)敷單、預(yù)制外科覆蓋物等被動(dòng)措施保溫。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

①寒戰(zhàn)發(fā)生率，即發(fā)生寒戰(zhàn)的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦例數(shù)占本組總例數(shù)的百分比；②熱舒適度，其評(píng)估采用Perl等[10]的熱舒適度評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，0分代表最差，100分代表最優(yōu)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①數(shù)據(jù)不完整，聯(lián)系作者仍未獲得原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，當(dāng)核心作者、研究機(jī)構(gòu)及測(cè)量結(jié)果相同時(shí)，納入研究報(bào)告質(zhì)量高的文獻(xiàn)；當(dāng)作者不同，但摘要、測(cè)量結(jié)果相同時(shí)，納入發(fā)表時(shí)間較早的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

以剖宮產(chǎn)、剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦、產(chǎn)婦、保溫、保暖、液體加溫、升溫、體溫、低體溫等為檢索詞檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、知網(wǎng)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang Database)；以caesarean section、abdominal delivery、postcesarean section、C-section、heating、forced air、circulating water garment、Bair Hugger、normothermia、warm、hypothermia等為檢索詞檢索The Cochrane Library臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫(kù)、MEDLINE、EMBASE、AMED、CINAHL、PubMed。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2017年6月。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索，同時(shí)補(bǔ)充檢索所得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略為：

(“剖宮產(chǎn)”O(jiān)R“剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦”O(jiān)R“產(chǎn)婦”)AND(“保溫”O(jiān)R“保暖”O(jiān)R“液體加溫”O(jiān)R“升溫”O(jiān)R“充氣式加溫毯”O(jiān)R“強(qiáng)制空氣升溫裝置”O(jiān)R“電熱毯”)AND (“體溫”O(jiān)R “低體溫”)

以PubMed為例檢索策略為：

#1 (caesarean section[mh]) OR (cesarean sections) OR (delivery,abdominal) OR (abdominal deliveries) OR (deliveries,abdominal) OR (caesarean section) OR (caesarean sections) OR (abdominal delivery) OR (C-section [OB]) OR (C section [OB]) OR (C-sections [OB]) OR (postcesarean section)

#2 (heating [mh]) OR (carbon fiber) OR (forced air) OR (circulating water garment) OR (Bair Hugger) OR (normothermia) OR (warm) OR (warming) OR (warmed)

#3 (hypothermia[mh]) OR (low temperature)

#4 #1 AND #2 AND #3

#5 randomized controlled trial [pt]

#6 controlled clinical trial[pt]

#7 randomized

#8 randomly[tiab]

#9 trail[tiab]

#10 #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9

#11 #4 AND #10

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

將檢索所得文獻(xiàn)題錄信息輸出后，使用Endnote X7文獻(xiàn)管理軟件結(jié)合人工剔除重復(fù)文獻(xiàn)。由2名研究者按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選與資料提取。資料提取內(nèi)容包括：文獻(xiàn)基本信息(研究題目、發(fā)表時(shí)間、作者、國(guó)家)、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。每個(gè)步驟結(jié)束后均要求交叉核對(duì)，若有分歧，由2人協(xié)商或請(qǐng)第3名研究者進(jìn)行仲裁。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]對(duì)納入的研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)完成后，就評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)。若有分歧，則咨詢第3名研究者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。寒戰(zhàn)發(fā)生率采用比值比(OR)或相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為合并統(tǒng)計(jì)量，熱舒適度采用均方差(MD)或加權(quán)均方差(WMD)及其95%置信區(qū)間(CI)表示。當(dāng)P>0.1，I2<50%時(shí)，納入研究間異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)P≤0.1，I2≥50%時(shí)，認(rèn)為研究間異質(zhì)性較大，采用亞組分析或敏感性分析探討異質(zhì)性來源，各研究間無(wú)臨床異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若無(wú)法判斷異質(zhì)性來源，不進(jìn)行Meta分析，僅進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得文獻(xiàn)1 122篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)315篇(Endnote X7軟件及人工查重)，剩余807篇。經(jīng)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除明顯不相符文獻(xiàn)692篇，剩余115篇進(jìn)入全文篩選，剔除不符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)99篇，最終納入16項(xiàng)研究[7-9,12-24]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究基本特征

2.2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)(見表2)

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析及描述性分析結(jié)果

2.3.1 不同保溫措施對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)的預(yù)防效果

2.3.1.1 液體加溫與被動(dòng)保溫

4項(xiàng)研究[9,14,18,22]試驗(yàn)組于剖宮產(chǎn)術(shù)中采用液體加溫方式保溫，對(duì)照組采用被動(dòng)保溫。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為(I2=0%，P=0.40)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：與被動(dòng)保溫相比，剖宮產(chǎn)術(shù)中采用液體加溫方式保溫能降低產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.21，95%CI(0.11，0.37)，P<0.000 01]，見圖2。

圖2 液體加溫與被動(dòng)保溫剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率的森林圖

2.3.1.2 FAWB與被動(dòng)保溫

4項(xiàng)研究[8,12，17,21]試驗(yàn)組采用FAWB方式保溫，對(duì)照組采用被動(dòng)保溫。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為(I2=33%，P=0.22)，認(rèn)為研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：與被動(dòng)保溫相比，剖宮產(chǎn)術(shù)中采用FAWB方式保溫不能降低產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.01，95%CI(0.59，1.75)，P=0.96]，見圖3。

圖3 FAWB與被動(dòng)保溫剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率的森林圖

2.3.1.3 FAWB+液體加溫與被動(dòng)保溫

5項(xiàng)研究[7,15,19-20,23]試驗(yàn)組采用FAWB+液體加溫方式保溫，對(duì)照組采用被動(dòng)保溫。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為(I2=0%，P=0.79)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：與被動(dòng)保溫相比，剖宮產(chǎn)術(shù)中采用FAWB+液體加溫方式保溫能降低產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.20，95%CI(0.10，0.38)，P<0.000 01]，見圖4。

圖4 FAWB+液體加溫與被動(dòng)保溫剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率的森林圖

2.3.1.4 電熱毯+液體加溫與被動(dòng)保溫

2項(xiàng)研究[16,24]試驗(yàn)組采用電熱毯+液體加溫方式保溫，對(duì)照組采用被動(dòng)保溫。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為(I2=93%，P=0.000 2)，認(rèn)為研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：與被動(dòng)保溫組相比，剖宮產(chǎn)術(shù)中采用電熱毯+液體加溫方式保溫不能降低產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.39，95%CI(0.02，6.82)，P=0.52]，見圖5。

圖5電熱毯+術(shù)中液體加溫與被動(dòng)保溫剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率的森林圖

2.3.1.5 電熱毯與被動(dòng)保溫

1項(xiàng)研究[13]試驗(yàn)組采用電熱毯保溫，對(duì)照組采用被動(dòng)保溫，該研究試驗(yàn)組干預(yù)措施與其余研究存在差異，故未納入Meta分析，僅進(jìn)行描述性分析。研究結(jié)果顯示：與被動(dòng)保溫比較，采用電熱毯保溫不能降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3.2 主動(dòng)保溫措施與被動(dòng)保溫措施對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中熱舒適度的影響

5項(xiàng)研究[8-9,17,22-23]報(bào)道了不同保溫措施對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中熱舒適度的影響。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為(I2=18%，P=0.30)，認(rèn)為研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：主動(dòng)保溫措施在提高剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中熱舒適度方面效果優(yōu)于被動(dòng)保溫措施，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.40，95%CI(0.33，4.47)，P=0.02]，見圖6。

圖6主動(dòng)保溫與被動(dòng)保溫剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中熱舒適度的森林圖

3 討論

3.1 不同保溫措施對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)的預(yù)防效果分析

剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，由于體腔開放、麻醉藥物影響、體液丟失以及短時(shí)間內(nèi)輸入較多液體等多種因素影響，易使產(chǎn)婦出現(xiàn)低體溫。寒戰(zhàn)為機(jī)體骨骼肌的快速節(jié)律性收縮，是機(jī)體對(duì)中心低體溫的代償反應(yīng)[25]。寒戰(zhàn)可加重產(chǎn)婦的焦慮情緒，降低就醫(yī)體驗(yàn)。De Witte等[26]研究發(fā)現(xiàn)：由低體溫導(dǎo)致的寒戰(zhàn)可使機(jī)體氧耗量、出血量等增加，干擾電子監(jiān)測(cè)設(shè)備信號(hào)的采集。4項(xiàng)研究[9,14,18,22]Meta分析結(jié)果顯示：液體加溫能有效降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率。手術(shù)中輸注大量低溫液體，可使機(jī)體熱量大量丟失，核心溫度降低[27]。Butwick等[8]研究表明：輸入1 L 冷凍液體或1 U冷凍血制品，機(jī)體核心溫度會(huì)下降約0.25 ℃。曹海洋等[22]研究指出：術(shù)中液體加溫可降低機(jī)體核心溫度的下降幅度，并能減少核心-外圍熱損失。在輸入加溫液體后，熱量經(jīng)過循環(huán)系統(tǒng)傳導(dǎo)至機(jī)體各部位，有利于維持機(jī)體核心溫度[28]。

加熱毯、加溫墊及溫?zé)釞C(jī)是常用的FAWB。加溫毯是由暖風(fēng)機(jī)和保溫毯組成的加溫系統(tǒng)，暖風(fēng)機(jī)提供動(dòng)力對(duì)空氣進(jìn)行加溫并將溫暖的空氣通過管道不斷輸送給保溫毯；保溫毯由雙層材料制成，夾層中充滿溫暖的空氣，通過小孔，氣流均勻地流向機(jī)體，使機(jī)體始終處在溫暖的環(huán)境中。Insler等[29]認(rèn)為，暖風(fēng)機(jī)設(shè)定為43 ℃時(shí)，對(duì)病人是安全的且能夠有效預(yù)防低體溫發(fā)生。本研究中，4項(xiàng)研究[8,12，17,21]Meta分析結(jié)果表明：剖宮產(chǎn)術(shù)中單獨(dú)采用FAWB不能有效降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率。有研究者認(rèn)為，手術(shù)病人術(shù)中低體溫時(shí)不一定表現(xiàn)出寒戰(zhàn)，表現(xiàn)出寒戰(zhàn)的產(chǎn)婦也不一定就發(fā)生了低體溫[30]。這與Horn等[7]研究結(jié)果一致。5項(xiàng)研究[7,15,19-20,23]采用FAWB+液體加溫的方式保溫，Meta分析結(jié)果顯示：其可有效降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率。采用FAWB+液體加溫不僅可以保持產(chǎn)婦體表溫度，還可進(jìn)一步維持機(jī)體核心溫度，起到雙重保溫效果，該方法簡(jiǎn)單易行，不受用藥時(shí)間限制，是防止剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦發(fā)生低體溫和寒戰(zhàn)的可行措施。2項(xiàng)研究[16,24]采用電熱毯+液體加溫方式保溫，Meta分析結(jié)果表明：其不能有效降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率。Chakladar等[13]研究描述性分析結(jié)果表明：采用電熱毯不僅不能有效降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率，而且產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率有增加趨勢(shì)，研究者認(rèn)為這可能與寒戰(zhàn)導(dǎo)致的生理變化較復(fù)雜有關(guān)。

3.2 主動(dòng)保溫措施對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中熱舒適度的影響

美國(guó)1項(xiàng)調(diào)查研究顯示：熱舒適度是手術(shù)病人最關(guān)心的舒適度之一，術(shù)中是否感到溫暖是影響病人評(píng)價(jià)手術(shù)滿意度的重要因素[31]。5項(xiàng)研究[8-9,17,22-23]報(bào)道了不同保溫措施對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中熱舒適度的影響，Meta分析結(jié)果顯示:主動(dòng)保溫措施在提高剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中熱舒適度方面效果優(yōu)于被動(dòng)保溫措施。

3.3 研究局限性及啟示

①由于各結(jié)局指標(biāo)納入Meta分析研究數(shù)量較少，研究結(jié)果可信度受到一定程度影響。另外，部分研究來自同一科研團(tuán)隊(duì)，不排除有共同研究對(duì)象的情況；②納入研究的液體加溫溫度不一致，對(duì)合并結(jié)果有一定影響，未來可進(jìn)一步比較不同液體溫度對(duì)研究結(jié)果的影響。此外，還可進(jìn)一步比較FAWB與液體加溫對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫的預(yù)防效果。③由于納入Meta分析的研究少于10項(xiàng)，故未進(jìn)行漏斗圖描繪，可能存在發(fā)表偏倚。④本研究文獻(xiàn)納入條件為中英文文獻(xiàn)，結(jié)果代表性可能存在一定局限。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)顯示：液體加溫、FAWB+液體加溫能有效降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率，而單獨(dú)采用FAWB或電熱毯、電熱毯+液體加溫不能有效降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率，主動(dòng)保溫措施在提高剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中熱舒適度方面效果優(yōu)于被動(dòng)保溫措施。受納入研究數(shù)量限制，本研究結(jié)論尚需更多臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。