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        肺放線菌感染伴炎性假瘤1例

        2018-07-26 09:08:58王開金
        中國(guó)感染與化療雜志 2018年4期
        關(guān)鍵詞:假瘤放線菌右肺

        李 娟, 王開金

        作者單位: 重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院呼吸科,江津區(qū)呼吸疾病研究所,重慶 402260。

        放線菌病的表現(xiàn)形式多樣,其診斷、鑒別診斷及治療均較困難。本文報(bào)告1例肺放線菌感染伴炎性假瘤患者診治經(jīng)過及體會(huì)。

        1 臨床資料

        患者,女,46歲,農(nóng)民。因反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血1年,加重2周入院?;颊哌M(jìn)食嗆咳后出現(xiàn)咳嗽、咯痰、痰中帶血癥狀,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肺炎”,并予以靜脈滴注“頭孢菌素類抗生素”治療,患者病情好轉(zhuǎn)。其后患者反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咯痰、咯血癥狀,共咯血5次,咯血量在10~30 mL,皆予以抗感染、止血治療后病情有所好轉(zhuǎn)。本次因咯血量增加,每日量約20 mL入院。入院時(shí)查體:生命體征平穩(wěn),無力體型,步入病房,全身淺表淋巴結(jié)未捫及,唇舌無紫紺,氣管居中,胸廓無畸形,雙側(cè)語(yǔ)音震顫對(duì)等,叩診清音,右下肺聞及少量細(xì)濕啰音,雙肺未聞及哮鳴音,心腹查體未見異常。門診胸部CT提示:右肺中葉軟組織影伴肺不張,考慮占位病變可能,建議行增強(qiáng)掃描及支氣管鏡檢查(見圖1)。

        圖1 入院時(shí)胸部CTFigure 1 Chest CT image on admission

        入院后診斷:右肺陰影待診;肺結(jié)核?炎性假瘤?肺癌?入院后輔助檢查:血常規(guī)、血凝分析、降鈣素原等檢查均在正常范圍。痰培養(yǎng)未培養(yǎng)出致病菌。3次痰涂片找抗酸桿菌均未查見。電子支氣管鏡檢查提示:右肺中葉支氣管開口處見新生物,未完全阻塞管腔,鉗夾組織送病理檢查,結(jié)果提示慢性炎癥。予以哌拉西林-他唑巴坦抗感染治療13 d,復(fù)查胸部CT提示右肺中葉軟組織影伴肺不張,考慮占位病變可能,肺部病灶吸收不明顯。請(qǐng)胸外科會(huì)診建議轉(zhuǎn)科手術(shù)治療,在全麻下行電視胸腔鏡右肺中葉切除術(shù),術(shù)中右肺中葉冷凍切片提示:送檢肺組織顯示肺泡結(jié)構(gòu)部分破壞,伴纖維組織增生、慢性炎性細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn),周圍肺泡腔內(nèi)見有肺泡細(xì)胞,傾向?yàn)檠仔圆∽儯紤]炎性假瘤或支氣管擴(kuò)張。石蠟切片病檢結(jié)果提示右肺中葉炎性假瘤,伴放線菌感染,送檢淋巴結(jié)(第10組)顯示反應(yīng)性增生。特殊染色結(jié)果:PAS(+)(見圖2)。并予以青霉素G 640萬U/8 h,靜脈滴注治療4周,復(fù)查肝腎功能,未見異常出院。院外繼續(xù)口服青霉素V 每次1 g,3次/d,療程2個(gè)月,服藥期間檢測(cè)肝腎功能。

        圖2 肺組織染色結(jié)果Figure 2 Results of lung tissue staining

        隨訪:3個(gè)月后,患者復(fù)診,咳嗽、咯痰基本緩解,未再咯血。肝腎功能未見異常,胸部CT提示:右肺中葉切除術(shù)后,可見少許纖維條索影。

        2 討論

        放線菌屬?gòu)V泛存在于自然界,其中對(duì)人致病性最強(qiáng)的是衣氏放線菌。放線菌是一種條件致病菌,寄生在人的口腔、消化道、陰道等處[1],所致感染可以累及全身各個(gè)器官,它通過破損的口腔及胃腸道黏膜入侵導(dǎo)致感染,肺放線菌病是繼頸部和腹盆腔感染后第3個(gè)常見感染部位。在肺部形成病灶,癥狀和體征酷似肺結(jié)核,胸部表現(xiàn)形式可為腫塊,常被誤診為原發(fā)性惡性腫瘤[2]。

        放線菌病起病隱匿,診斷較為困難。該患者病程1年,以反復(fù)咳嗽、咯痰和咯血為主要癥狀,多次痰培養(yǎng)陰性,癥狀和體征與肺結(jié)核相似,胸部CT提示占位病變可能,不能除外肺惡性腫瘤可能。由于厭氧培養(yǎng)不足,抗生素治療或伴隨生物過度生長(zhǎng),細(xì)菌培養(yǎng)困難,咯出痰或支氣管分泌物培養(yǎng)通常呈陰性,所以容易漏診該病。而革蘭染色或組織學(xué)染色檢測(cè)到硫磺顆粒是放線菌直接檢測(cè)的主要方法,本例患者經(jīng)手術(shù)切除病變組織,病檢結(jié)果提示:右肺中葉放線菌感染伴炎性假瘤而明確診斷。所以細(xì)針穿刺活檢、經(jīng)支氣管肺活檢和CT或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可提高診斷的準(zhǔn)確性[3-5]。

        治療方面,目前未發(fā)現(xiàn)耐藥菌,β內(nèi)酰胺類抗生素最為敏感。治療放線菌病首選阿莫西林或青霉素G[6],本例予以青霉素G 640萬U/8 h靜脈滴注,治療4周,口服青霉素V 每次1 g,3次/d,療程2個(gè)月。患者復(fù)診癥狀完全緩解,胸部CT提示病灶吸收。由于放線菌病易復(fù)發(fā),延長(zhǎng)抗菌療程可減少疾病復(fù)發(fā)的可能性。對(duì)青霉素過敏患者的替代治療宜選用四環(huán)素;青霉素過敏且懷孕的患者,可選用紅霉素[6]。

        肺放線菌病發(fā)病率低,且診斷較為困難,慢性肺炎鑒別診斷應(yīng)提高警惕。肺放線菌病可以從亞臨床疾病逐漸發(fā)展為致死性疾病,需要我們及早發(fā)現(xiàn)疾病,早治療,可預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥或不必要的手術(shù),降低病死率。

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