李 娟， 王開金

作者單位： 重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院呼吸科，江津區(qū)呼吸疾病研究所，重慶 402260。

放線菌病的表現(xiàn)形式多樣，其診斷、鑒別診斷及治療均較困難。本文報告1例肺放線菌感染伴炎性假瘤患者診治經(jīng)過及體會。

1 臨床資料

患者，女，46歲，農(nóng)民。因反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血1年，加重2周入院?；颊哌M(jìn)食嗆咳后出現(xiàn)咳嗽、咯痰、痰中帶血癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肺炎”，并予以靜脈滴注“頭孢菌素類抗生素”治療，患者病情好轉(zhuǎn)。其后患者反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咯痰、咯血癥狀，共咯血5次，咯血量在10～30 mL，皆予以抗感染、止血治療后病情有所好轉(zhuǎn)。本次因咯血量增加，每日量約20 mL入院。入院時查體：生命體征平穩(wěn)，無力體型，步入病房，全身淺表淋巴結(jié)未捫及，唇舌無紫紺，氣管居中，胸廓無畸形，雙側(cè)語音震顫對等，叩診清音，右下肺聞及少量細(xì)濕啰音，雙肺未聞及哮鳴音，心腹查體未見異常。門診胸部CT提示：右肺中葉軟組織影伴肺不張，考慮占位病變可能，建議行增強(qiáng)掃描及支氣管鏡檢查（見圖1）。

圖1 入院時胸部CTFigure 1 Chest CT image on admission

入院后診斷：右肺陰影待診；肺結(jié)核？炎性假瘤？肺癌？入院后輔助檢查：血常規(guī)、血凝分析、降鈣素原等檢查均在正常范圍。痰培養(yǎng)未培養(yǎng)出致病菌。3次痰涂片找抗酸桿菌均未查見。電子支氣管鏡檢查提示：右肺中葉支氣管開口處見新生物，未完全阻塞管腔，鉗夾組織送病理檢查，結(jié)果提示慢性炎癥。予以哌拉西林-他唑巴坦抗感染治療13 d，復(fù)查胸部CT提示右肺中葉軟組織影伴肺不張，考慮占位病變可能，肺部病灶吸收不明顯。請胸外科會診建議轉(zhuǎn)科手術(shù)治療，在全麻下行電視胸腔鏡右肺中葉切除術(shù)，術(shù)中右肺中葉冷凍切片提示：送檢肺組織顯示肺泡結(jié)構(gòu)部分破壞，伴纖維組織增生、慢性炎性細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤，周圍肺泡腔內(nèi)見有肺泡細(xì)胞，傾向為炎性病變，考慮炎性假瘤或支氣管擴(kuò)張。石蠟切片病檢結(jié)果提示右肺中葉炎性假瘤，伴放線菌感染，送檢淋巴結(jié)（第10組）顯示反應(yīng)性增生。特殊染色結(jié)果：PAS（+）（見圖2）。并予以青霉素G 640萬U/8 h，靜脈滴注治療4周，復(fù)查肝腎功能，未見異常出院。院外繼續(xù)口服青霉素V 每次1 g，3次/d，療程2個月，服藥期間檢測肝腎功能。

圖2 肺組織染色結(jié)果Figure 2 Results of lung tissue staining

隨訪：3個月后，患者復(fù)診，咳嗽、咯痰基本緩解，未再咯血。肝腎功能未見異常，胸部CT提示：右肺中葉切除術(shù)后，可見少許纖維條索影。

2 討論

放線菌屬廣泛存在于自然界，其中對人致病性最強(qiáng)的是衣氏放線菌。放線菌是一種條件致病菌，寄生在人的口腔、消化道、陰道等處[1]，所致感染可以累及全身各個器官，它通過破損的口腔及胃腸道黏膜入侵導(dǎo)致感染，肺放線菌病是繼頸部和腹盆腔感染后第3個常見感染部位。在肺部形成病灶，癥狀和體征酷似肺結(jié)核，胸部表現(xiàn)形式可為腫塊，常被誤診為原發(fā)性惡性腫瘤[2]。

放線菌病起病隱匿，診斷較為困難。該患者病程1年，以反復(fù)咳嗽、咯痰和咯血為主要癥狀，多次痰培養(yǎng)陰性，癥狀和體征與肺結(jié)核相似，胸部CT提示占位病變可能，不能除外肺惡性腫瘤可能。由于厭氧培養(yǎng)不足，抗生素治療或伴隨生物過度生長，細(xì)菌培養(yǎng)困難，咯出痰或支氣管分泌物培養(yǎng)通常呈陰性，所以容易漏診該病。而革蘭染色或組織學(xué)染色檢測到硫磺顆粒是放線菌直接檢測的主要方法，本例患者經(jīng)手術(shù)切除病變組織，病檢結(jié)果提示：右肺中葉放線菌感染伴炎性假瘤而明確診斷。所以細(xì)針穿刺活檢、經(jīng)支氣管肺活檢和CT或超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可提高診斷的準(zhǔn)確性[3-5]。

治療方面，目前未發(fā)現(xiàn)耐藥菌，β內(nèi)酰胺類抗生素最為敏感。治療放線菌病首選阿莫西林或青霉素G[6]，本例予以青霉素G 640萬U/8 h靜脈滴注，治療4周，口服青霉素V 每次1 g，3次/d，療程2個月?；颊邚?fù)診癥狀完全緩解，胸部CT提示病灶吸收。由于放線菌病易復(fù)發(fā)，延長抗菌療程可減少疾病復(fù)發(fā)的可能性。對青霉素過敏患者的替代治療宜選用四環(huán)素；青霉素過敏且懷孕的患者，可選用紅霉素[6]。

肺放線菌病發(fā)病率低，且診斷較為困難，慢性肺炎鑒別診斷應(yīng)提高警惕。肺放線菌病可以從亞臨床疾病逐漸發(fā)展為致死性疾病，需要我們及早發(fā)現(xiàn)疾病，早治療，可預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥或不必要的手術(shù)，降低病死率。