周鵬飛 顏 帥 劉佃溫 楊會(huì)舉 劉 翔 劉世舉

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州附屬醫(yī)院，江蘇 蘇州215009；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008）

急性腸梗阻發(fā)病急驟，病情進(jìn)展較快，約占臨床急腹癥總數(shù)的15%[1]。臨床治療不及時(shí)可引起腸絞窄、腸壞死、腸穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。中醫(yī)將腸梗阻定義為“腹痛”“關(guān)格”“腸結(jié)”等。脾主升清，胃主降，大腸為六腑之一，六腑以通為用，宜通不易堵。脾胃功能的降低，飲食不當(dāng)，導(dǎo)致腸道升降功能失調(diào)，樞機(jī)不利，壅堵不通，引發(fā)本病[2]。筆者結(jié)合中醫(yī)“六腑以通為用”理論，探討急性腸梗阻的病因病機(jī)，總結(jié)分析急性腸梗阻的診斷與治療方式，以冀為臨床急性腸梗阻的診斷治療提供指導(dǎo)，避免誤診誤治。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對急性腸梗阻的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將急性腸梗阻定義為一種以“脹、痛、吐、閉”為特征的腸道內(nèi)容物通行障礙的腹部綜合征[3]。急性腸梗阻的病因較多，腸道腫物占位、糞石阻擋、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等因素均可導(dǎo)致胃腸道內(nèi)容物不能順利通行，從而引發(fā)本病。急性腸梗阻早期發(fā)病癥狀常與急性胃腸炎、急性胰腺炎、輸尿管結(jié)石或者消化性潰瘍等癥狀類似，容易導(dǎo)致誤診。研究發(fā)現(xiàn)[4]我國急性腸梗阻的發(fā)病率僅次于急性闌尾炎，且在急性腸梗阻診斷中由腸道血運(yùn)障礙引起的絞窄性腸梗阻的初診誤診率高達(dá)95%以上。

臨床對腸梗阻的診斷鑒別方式[5]較多，一般可根據(jù)患者發(fā)病原因、梗阻部位的血運(yùn)情況、梗阻的嚴(yán)重程度、梗阻位置的高低等進(jìn)行分類。急性腸梗阻的分類見圖1。

圖1 急性腸梗阻的分類

急性腸梗阻的臨床治療方式主要包括保守治療和手術(shù)治療兩種，其最終目的都是為了消除腸道的梗阻，恢復(fù)腸道的通暢。輔助治療方式包括禁食水、胃腸減壓、糾正機(jī)體水/電解質(zhì)和酸堿的平衡、補(bǔ)充蛋白質(zhì)、提高機(jī)體免疫力、預(yù)防細(xì)菌感染、預(yù)防菌血癥和毒血癥的發(fā)生等[6-7]。對于部分單純粘連性腸梗阻，經(jīng)胃腸道負(fù)壓引流后，在短期內(nèi)能恢復(fù)腸道通暢，可避免手術(shù)，且無需使用抗生素；對于保守治療無效的梗阻，可出現(xiàn)腸壁絞窄、腸壁壞死和腸壁穿孔，引起急性腹膜炎。因此，對于符合手術(shù)指征且保守治療無效的腸梗阻患者，應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療方式。

2 “六腑以通為用”理論的詮釋

“六腑以通為用”不僅是六腑的生理功能概括，更是對六腑病證的病理因素和治療措施的總結(jié)?！秲?nèi)經(jīng)素問·五臟別論》[8]云“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿”。實(shí)的狀態(tài)是六腑的正常生理狀態(tài)，滿則處于病態(tài)。六腑的主要功能傳化飲食水谷，將水谷精微輸送到五臟，將糟粕排出體外，維持生命活動(dòng)的正常運(yùn)行?！秲?nèi)經(jīng)素問·六節(jié)藏象論》謂“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也”。說明六腑的功能相互為用，相互協(xié)調(diào)才能維持人體的正常生理功能?！秲?nèi)經(jīng)靈樞·本臟》云“六腑者，所以傳化水谷行津液也”，六腑的基本生理功能是傳化水谷津液，六腑病變則導(dǎo)致其“傳化水谷”和“行津液”功能的失常，進(jìn)一步引發(fā)其他癥狀?！额愖C治裁·內(nèi)景綜要》[9]云“六腑傳化不藏，實(shí)而不能滿，故以通為補(bǔ)焉”，說明六腑病變的治療是以通為要。

六腑氣機(jī)不利，通降失常，引起積滯內(nèi)停，引發(fā)便秘、食積、腸梗阻、尿潴留等病證[10]。六腑在維持人體正常生理機(jī)能的過程中，肺的肅降、胃的通降、小腸的分清降濁和大腸的傳化共同維持著人體生理功能的正常運(yùn)行；因此，六腑疾病需要在通腑的基礎(chǔ)上從整體進(jìn)行辨證論治；六腑氣機(jī)通暢，功能恢復(fù)，則病證痊愈[11]。

3 中醫(yī)學(xué)對急性腸梗阻的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)文獻(xiàn)中并無明確記錄“腸梗阻”這一病名，根據(jù)癥狀將其歸類為“腹痛”“關(guān)格”的范疇。腸梗阻的病位在腸道，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜?！秲?nèi)經(jīng)靈樞·十氣篇》云“飲食不下，隔塞不通，邪在胃脘，腹中腸鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸”，明確提出了腸梗阻的病因病機(jī)和發(fā)病部位。《金匱要略》云“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)，可下之”，提出“通下”是治療本病的基本方法。

根據(jù)“六腑以通為用”的理論，大腸為六腑之一，其主要生理功能是傳化通降。因此，大腸宜通不宜滿，大腸為傳化之所，以通為用，降為順。氣機(jī)郁滯、氣血虛弱、寒凝固結(jié)、食積阻腸、感受外邪等因素均可導(dǎo)致腸道傳導(dǎo)功能失司，腸腑氣機(jī)不通，引發(fā)梗阻。腸道通降失常，糟粕不能排出，不通則痛，大便閉結(jié)，形成腹脹，飲食留滯于胃腸，腸道氣滯不通，則氣機(jī)上逆，引起嘔吐。

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“飲食停于腸中，結(jié)而不下作疼，方上可緩解惡心嘔吐，下可通氣通便，中可緩解腹脹腹痛，故名腸結(jié)”?，F(xiàn)代中醫(yī)將“腸結(jié)”定義為腸梗阻的病名[12]，本病屬于中醫(yī)六腑病變的急重癥之一，臨床治療以“六腑以通為用”為理論指導(dǎo)，多采用 “攻下通里、活血化瘀”之法；同時(shí)，本病的治療需要在“通下”的基礎(chǔ)上根據(jù)患者病情辨證施治。

4 基于“六腑以通為用”理論的中醫(yī)治法

4.1 中藥口服 對于不完全性腸梗阻，在已經(jīng)放置胃腸減壓管后，適當(dāng)給予中藥口服治療，經(jīng)臨床驗(yàn)證療效顯著。如楊士民等[13]在治療腸梗阻患者時(shí)給予大承氣湯沖劑改善患者癥狀，因中藥具有吸收快，藥力直達(dá)病所的特點(diǎn)，可迅速緩解梗阻，臨床效果好。陳越等[14]以健脾化濕通下法，以鼻腸管灌注方式對臨床腸梗阻患者治療，發(fā)現(xiàn)經(jīng)中藥治療后，患者免疫指標(biāo)均有所提高，證明中藥以健脾化濕通下之法可改善腸梗阻患者生存質(zhì)量，提高免疫力。中藥口服治療腸梗阻時(shí)，可根據(jù)患者病情進(jìn)行藥物加減，“損有余”的同時(shí)兼 “補(bǔ)不足”，增強(qiáng)患者體質(zhì)，避免病情的加重。

4.2 中醫(yī)外治法 除了口服中藥治療外，中藥灌腸療法也具有一定的療效。張子和在《儒門事親》中提到“下法”，包括以中藥煎湯留汁后灌入患者腸道，通過腸黏膜吸收中藥的有效成分治療疾病。本法適用于不能進(jìn)食或飲水的腸梗阻患者，并且直腸組織存在豐富的靜脈叢，藥物有效成分可迅速被吸收，通過靜脈進(jìn)入體循環(huán)，作用于病灶。如魏征等[15]將加味小承氣湯保留灌腸應(yīng)用于腸梗阻患者，經(jīng)治療后患者腹痛腹脹，惡心嘔吐等癥狀均顯著減輕，有效率高達(dá)87.5%。筆者臨床中對低位梗阻患者采用溫鹽水或者中藥大承氣湯加減灌腸，并配合穴位中藥封包治療均取得了良好的療效；對于高位梗阻患者，在胃腸減壓的基礎(chǔ)上應(yīng)用生長抑素或質(zhì)子泵抑制劑減少胃腸道消化液的分泌，同時(shí)給予胃管中藥滴入治療；如患者癥狀仍不能緩解，可給予蓖麻油口服并結(jié)合溫鹽水或大承氣湯加減灌腸，內(nèi)外齊用，上下共治，臨床中取得了較好的療效。

4.3 其他療法 除中藥口服、外用灌腸之外，中藥外用貼敷治療、針灸、刺絡(luò)拔罐等法經(jīng)過臨床驗(yàn)證均具有較好的療效。如劉瑩等[16]發(fā)現(xiàn)針刺足三里、陽陵泉可降低不完全腸梗阻大鼠血清中TNF-α、IL-6濃度，加快大鼠腸道的推進(jìn)，促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)。趙漢鵬等[17]采用中藥封包聯(lián)合復(fù)方大承氣湯治療不完全腸梗阻，臨床療效顯著，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低。筆者采用足三里注射新斯的明治療不完全腸梗阻臨床取得較好的療效；新斯的明穴位注射可起到長效刺激穴位的作用，注射于足三里可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，有助于患者梗阻的再通[18]。此外，對腸梗阻患者采用艾灸法灸關(guān)元、氣海、神闕、中極等穴位，經(jīng)臨床驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)患者梗阻癥狀緩解較快，且無不適應(yīng)癥狀。綜合以上，臨床治療急性腸梗阻時(shí)，可根據(jù)患者的病情，選擇合適的治療方式，改善患者癥狀，減輕患者痛苦，消除疾病的根源，恢復(fù)腸道的通暢。

5 總 結(jié)

急性腸梗阻屬于臨床發(fā)病急驟、病情變化較快的疾病，臨床中本病不能及時(shí)的對癥處理仍具有很高的死亡率。腸梗阻的常見并發(fā)癥是引起患者的主要死亡原因，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可造成患者多器官的衰竭，最終引起患者死亡。藥物治療和手術(shù)治療均需要在明確診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情和適應(yīng)證進(jìn)行嚴(yán)格的選擇，并且需要充分考慮到所選治療方式的風(fēng)險(xiǎn)，慎重制定因人而異的治療方案，避免臨床誤診誤治，降低臨床治療中急性腸梗阻的死亡率。

結(jié)合中醫(yī)“六腑以通為用”的理論，腸道宜通不宜堵。臨床中治療急性腸梗阻通下是主要的治療手段，但本病本質(zhì)上屬于本虛標(biāo)實(shí)證，臨床治療腸梗阻時(shí)應(yīng)中病即止，腸道阻滯不通的狀態(tài)解除即可停止通下之法，以免通下太過引起其他不良的并發(fā)癥。