張橋

[關(guān)鍵詞]三甲教學(xué)醫(yī)院；醫(yī)聯(lián)體建設(shè)；對(duì)策

2015年9月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2015]70號(hào)）中要求，到2017年，分級(jí)診療政策體系逐步完善，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例明顯提升。到2020年，分級(jí)診療服務(wù)能力全面提升，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級(jí)診療制度。2017年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2017]32號(hào)）中指出，開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，有利于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力，有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，更好實(shí)施分級(jí)診療和滿足群眾健康需求。并提出了在城市主要組建醫(yī)療集團(tuán)、在縣域主要組建醫(yī)療共同體、跨區(qū)域組建?？坡?lián)盟、在邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)四種醫(yī)聯(lián)體組織模式。

一、四種醫(yī)聯(lián)體組織模式代表

2017年4月14日，國新辦舉行加強(qiáng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)發(fā)展《指導(dǎo)意見》吹風(fēng)會(huì)，國務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)指出了四種醫(yī)聯(lián)體組織模式做得較好的優(yōu)秀代表。

（一）以深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)、江蘇鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)為代表的城市醫(yī)療集團(tuán)模式。由三級(jí)公立醫(yī)院或者業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的醫(yī)院牽頭。聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以人才共享、技術(shù)支持、檢查互認(rèn)、處方流動(dòng)、服務(wù)銜接等為紐帶進(jìn)行合作。通過醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力提升，整體競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力增強(qiáng)：醫(yī)療質(zhì)量改善，群眾滿意度明顯提升：醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本降低，醫(yī)務(wù)人員收入提高；醫(yī)療資源利用率提高，服務(wù)輻射能力增強(qiáng)。

（二）以安徽天長(zhǎng)為代表的縣域醫(yī)療共同體模式。以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)一體化管理，與鄉(xiāng)村一體化有效銜接，形成縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制。通過縣域醫(yī)療共同體建設(shè)，縣域醫(yī)療費(fèi)用得到進(jìn)一步控制，縣域服務(wù)能力得提升；縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)同性增強(qiáng)；基層醫(yī)療服務(wù)利用有所增加。

（三）以北京市兒童醫(yī)院兒科聯(lián)盟為代表的跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟。由醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色?？萍夹g(shù)力量為支撐，充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)中心、臨床醫(yī)學(xué)研究中心及其協(xié)同網(wǎng)絡(luò)的作用。以?？茀f(xié)作為紐帶，形成補(bǔ)位發(fā)展模式，提升疾病救治能力。通過?？坡?lián)盟建設(shè)，北兒集團(tuán)在科研平臺(tái)上聯(lián)合開展了20余項(xiàng)多中心科研課題，成員單位的科研潛力不斷得到挖掘，科研水平也不斷提升：在集團(tuán)的推動(dòng)下，各成員單位的醫(yī)療水平已經(jīng)有了較快的發(fā)展，達(dá)到了教學(xué)相長(zhǎng)的目的。

（四）以中日友好醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)為代表的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。由公立醫(yī)院面向基層、邊遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù)，利用信息化手段促進(jìn)資源縱向流動(dòng)。提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率。通過遠(yuǎn)程醫(yī)療，中心各項(xiàng)業(yè)務(wù)量快速增長(zhǎng)，自2010年以來，年平均會(huì)診量超過5000例次：中心積極組織開展臨床、護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)技和醫(yī)院管理等各專業(yè)領(lǐng)域培訓(xùn)講座，2016年開展各類遠(yuǎn)程培訓(xùn)講座100余期次，累計(jì)培訓(xùn)萬余人次。利用遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)和遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)。有效整合資源，增加了醫(yī)療服務(wù)在時(shí)間和空間上的覆蓋面，拓寬了醫(yī)療服務(wù)范圍，使邊遠(yuǎn)地區(qū)的百姓也能夠共享發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療資源，促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的縱向流動(dòng)，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)可及性。

二、三甲教學(xué)醫(yī)院所面臨的問題

而作為城市三甲醫(yī)院，特別是教學(xué)醫(yī)院，可發(fā)展醫(yī)聯(lián)體的組織模式主要有醫(yī)療集團(tuán)、專科聯(lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)三種，不管建設(shè)何種模式的醫(yī)聯(lián)體，都面臨因分級(jí)診療所帶來的如下幾個(gè)問題。

（一）患者量減少。分級(jí)診療政策實(shí)施后，三甲醫(yī)院將回歸診治疑難急危重癥的定位，常見病和多發(fā)病將在基層醫(yī)院解決，三甲教學(xué)醫(yī)院的住院患者主要為下級(jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)的疑難急危重癥患者。

（二）幫扶任務(wù)增加。分級(jí)診療試點(diǎn)工作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中明確：全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與二、三級(jí)醫(yī)院建立穩(wěn)定的技術(shù)幫扶關(guān)系，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉。三甲教學(xué)醫(yī)院將派出更多醫(yī)務(wù)人員去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)幫扶，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平。

（三）醫(yī)院負(fù)擔(dān)加重。分級(jí)診療后三級(jí)醫(yī)院的患者量減少，但醫(yī)務(wù)人員數(shù)量并未縮減，醫(yī)院職工的工資負(fù)擔(dān)加重。

三、三甲教學(xué)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的對(duì)策

三甲教學(xué)醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，要與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他醫(yī)院協(xié)調(diào)做好如下幾方面工作。

（一）保證雙向轉(zhuǎn)診渠道暢通有序。下級(jí)醫(yī)院及時(shí)上轉(zhuǎn)疑難急危重癥、需三級(jí)或四級(jí)手術(shù)、診斷不明確患者。以保證我校附屬醫(yī)院疑難急危重癥患者量。三甲教學(xué)醫(yī)院要暢通轉(zhuǎn)診綠色通道，并及時(shí)下轉(zhuǎn)急危重癥治療后病情穩(wěn)定需恢復(fù)治療的、術(shù)后恢復(fù)期需康復(fù)治療的、診斷明確無須特殊治療的患者，以縮短三甲教學(xué)醫(yī)院平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率。同時(shí)，醫(yī)保部門也應(yīng)給予相應(yīng)的政策支持，如取消轉(zhuǎn)診患者住院醫(yī)保起付線等政策。

（二）建立合理的利益分配機(jī)制。三甲教學(xué)醫(yī)院要與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下級(jí)醫(yī)院建立合理的利益分配機(jī)制，在加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫扶的基礎(chǔ)上，被幫扶醫(yī)療機(jī)構(gòu)需解決三甲教學(xué)醫(yī)院幫扶醫(yī)務(wù)人員不低于原來水平的待遇問題。

（三）聯(lián)合培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才。分級(jí)診療實(shí)施后，三甲教學(xué)醫(yī)院的常見病和多發(fā)病患者將大幅減少，從而不利于醫(yī)學(xué)生和規(guī)培人員的培養(yǎng)。因此三甲教學(xué)醫(yī)院要與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他醫(yī)院聯(lián)合培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助三甲教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中常見病和多發(fā)病的臨床實(shí)踐工作。

（四）提高醫(yī)院整體水平。分級(jí)診療實(shí)施后，三甲教學(xué)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療工作量將減少，醫(yī)院要采取多種措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員投入到醫(yī)、教、研的科學(xué)研究中，以提高三甲教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)和科研技術(shù)水平。