沈穎婧，徐成鋼*

（第二軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200438）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院血液凈化中心的患者46例作為研究對(duì)象，其中，男29例，女17例，年齡21～83歲，平均年齡52.57歲。其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎24例，高血壓性腎小動(dòng)脈硬化癥15例，成人型多囊腎2例，糖尿病腎病1例，梗阻性腎病1例，腎移植后1例，腎動(dòng)脈狹窄1例，腎小管間質(zhì)病變1例。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 基本信息：記錄所有血透患者的性別、年齡。

1.2.2 生化指標(biāo)：檢測(cè)干預(yù)前（轉(zhuǎn)入我院治療前）及干預(yù)后（轉(zhuǎn)入我院治療后）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞平均體積、平均血紅蛋白量、平均血紅蛋白濃度、鐵蛋白、白蛋白等。

1.2.3 干預(yù)措施包括：①調(diào)整透析方案，延長(zhǎng)透析時(shí)間：在外院透析間期為5次/2周或者2次/周的患者，均改為3次/周，方案為血液透析2次、血液透析濾過(guò)1次，治療4 h/次。②給予重組人促紅素注射液皮下注射（每周1萬(wàn)U～2萬(wàn)u），同時(shí)口服琥珀酸亞鐵（0.1 g3次/d）。③給予左旋肉堿1 g，0～3次/周，于每次血透結(jié)束時(shí)由內(nèi)瘺針或深靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入。

1.3 觀察指標(biāo)

患者有無(wú)透析低血壓、乏力、胃腸道不適、肌肉痙攣、胸悶等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腎性貧血治療達(dá)標(biāo)情況

干預(yù)前血透患者血紅蛋白達(dá)標(biāo)率為43.5%（20/46），干預(yù)3個(gè)月以上后血透患者血紅蛋白達(dá)標(biāo)率為50%（23/46）。見(jiàn)表1。

表1 性別、年齡對(duì)腎性貧血達(dá)標(biāo)情況的影響

2.2 臨床表現(xiàn)改善情況的比較（見(jiàn)表2）

表2 干預(yù)前后臨床癥狀改善情況的比較（n）

2.3 干預(yù)前后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、鐵蛋白、 白蛋白的比較（見(jiàn)表3）

表3 干預(yù)前后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、鐵蛋白、白蛋白的比較（±s）

表3 干預(yù)前后紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、鐵蛋白、白蛋白的比較（±s）

時(shí)間 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（1012/L） 血紅蛋白（g/L） 紅細(xì)胞壓積（%） 鐵蛋白（ng/mL） 白蛋白（g/L）干預(yù)前 3.69±0.51 108.17±19.79 34.15±4.44 412.98±462.53 41.24±3.48干預(yù)后 3.81±0.55 114.93±15.12 35.62±9.57 285.75±436.99 40.81±2.75 P 0.36 0.06 0.40 0.18 0.54

2.4 血透患者紅細(xì)胞形態(tài)的分布特點(diǎn)

我院入組的46例血透患者均為正細(xì)胞正色素性貧血，見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后紅細(xì)胞平均體積、平均血紅蛋白量、平均血紅蛋白濃度的比較（±s）

表4 干預(yù)前后紅細(xì)胞平均體積、平均血紅蛋白量、平均血紅蛋白濃度的比較（±s）

時(shí)間 紅細(xì)胞平均體積（fL） 平均血紅蛋白量（pg） 平均血紅蛋白濃度（g/L）干預(yù)前 92.66±4.50 30.31±1.86 326.35±11.45干預(yù)后 89.46±4.15 30.23±1.52 336.62±10.86 P 0.00 0.85 0.00

2.5 左旋肉堿對(duì)腎性貧血的影響

將本研究入組對(duì)象按左旋肉堿應(yīng)用劑量分為大劑量組（每2月≥25 g）和小劑量組（每2月≥10 g），各14例。治療前大劑量組患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、鐵蛋白絕對(duì)值低于小劑量組。治療后大劑量組患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白較治療前顯著上升，且明顯高于小劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（紅細(xì)胞計(jì)數(shù)P=0.01；血紅蛋白P=0.05）。見(jiàn)表5。

表5 左旋肉堿對(duì)腎性貧血的影響

3 討 論

腎性貧血是晚期慢性腎臟?。–KD）及透析患者最重要的并發(fā)癥之一，具體指由各類(lèi)腎臟疾病造成的促紅細(xì)胞生成素（EPO）相對(duì)或絕對(duì)不足導(dǎo)致的貧血，以及尿毒癥患者血漿中的一些毒性物質(zhì)通過(guò)干擾紅細(xì)胞的生成和代謝而導(dǎo)致的貧血[1]。國(guó)內(nèi)CKD1-5期患者的貧血患病率依次為22.0%、37.0%、45.4%、85.1%和98.2%，非透析患者的貧血患病率為52%，而透析患者的貧血患病率高達(dá)98.2%[1-2]。近年來(lái)，EPO被廣泛應(yīng)用，鐵劑也受到重視，左旋肉堿在增加血紅蛋白反應(yīng)性中的作用越來(lái)越被關(guān)注，但腎性貧血達(dá)標(biāo)情況不容樂(lè)觀。根據(jù)DOPPS研究，我國(guó)有21%的血透患者血紅蛋白低于90 g/L，12%的患者血紅蛋白甚至低于80 g/L[3]。根據(jù)KIDGO和我國(guó)貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)，我院血液凈化中心僅有一半患者的貧血指標(biāo)達(dá)標(biāo)，與性別、年齡無(wú)關(guān)。由此可見(jiàn)，腎性貧血仍然是我們亟待解決的問(wèn)題。

腎性貧血不僅會(huì)加重乏力癥狀，影響生活質(zhì)量，心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和死亡率也會(huì)明顯增加，并可能加速腎臟疾病進(jìn)展和增加透析風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。充分的血液透析可以清除毒素，減少其對(duì)紅細(xì)胞的破壞和骨髓的抑制，從而使人體組織對(duì)促紅細(xì)胞生成素的敏感性提高，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[6-7]。來(lái)我院進(jìn)行血液透析的患者在院外常有乏力、惡心、嘔吐、食欲不振等不適，反復(fù)發(fā)生透析低血壓，透析期間出現(xiàn)肌肉痙攣、胸悶，甚至終止透析治療。來(lái)我院后給予調(diào)整透析方案，增加周透析時(shí)間，保證透析充分性，患者透析低血壓發(fā)生次數(shù)明顯減少，自我感覺(jué)良好，精神狀態(tài)明顯改善。與此同時(shí)，本研究顯示經(jīng)過(guò)EPO聯(lián)合口服鐵劑的綜合治療，血透患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白增加，貧血較前糾正，且未增加鐵負(fù)荷。

維持性血透患者大多數(shù)有一些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如鐵、葉酸、維生素B12、白蛋白攝入量過(guò)低或丟失，血紅蛋白合成障礙引發(fā)貧血。腎性貧血多為正細(xì)胞正色素性貧血，但是有些患者由于鐵劑缺乏會(huì)有平均紅細(xì)胞體積、平均血紅蛋白含量、平均血紅蛋白濃度減低，造成小細(xì)胞低色素性貧血。同時(shí)，還有一些患者由于葉酸缺乏，造成大細(xì)胞性貧血。本研究結(jié)果顯示，我院血透患者全部為正細(xì)胞正色素性貧血。經(jīng)EPO聯(lián)合鐵劑治療后，患者貯存鐵較前減少，紅細(xì)胞平均體積較前縮小，但平均血紅蛋白濃度較前提高。

在臨床上，我們經(jīng)常會(huì)觀察到血紅蛋白、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度無(wú)法同時(shí)達(dá)標(biāo)的情況。CKD患者的鐵劑缺乏不僅僅是鐵總儲(chǔ)存量不足，還有功能性缺鐵，即鐵的總儲(chǔ)存量并不減少甚至增多，但多數(shù)鐵滯留在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)無(wú)法供給紅細(xì)胞生成所需[8]。顯然，鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度對(duì)于評(píng)估CKD患者鐵負(fù)荷狀態(tài)及指導(dǎo)補(bǔ)鐵治療的價(jià)值比較有限[8]。如何調(diào)整鐵劑和促紅細(xì)胞生成素劑量，糾正貧血的同時(shí)減少鐵介導(dǎo)的氧化應(yīng)激和心血管風(fēng)險(xiǎn)成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)。有研究提出，鐵調(diào)素不僅對(duì)鐵缺乏敏感，同時(shí)在循環(huán)及儲(chǔ)存鐵水平升高、炎癥、感染時(shí)反應(yīng)性上調(diào)表達(dá)[8-9]。且鐵調(diào)素在EPO抵抗患者中表達(dá)升高,或可用于預(yù)測(cè)血透患者EPO反應(yīng)性，作為判斷是否需要增加促紅細(xì)胞生成素或鐵劑劑量的指標(biāo)[8，10，11]。

腎性貧血的另一個(gè)原因還在于缺乏左旋肉堿。已有大量文獻(xiàn)研究表明，大劑量的左旋肉堿可提高促紅細(xì)胞生成素的反應(yīng)，延長(zhǎng)紅細(xì)胞壽命，改善血透患者貧血的治療效果[12-14]。左卡尼汀可以將長(zhǎng)鏈脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線(xiàn)粒體進(jìn)行β氧化，調(diào)解線(xiàn)粒體內(nèi)乙酰CoA/CoA的平衡，使紅細(xì)胞膜的變形能力增強(qiáng)，膜穩(wěn)定性增加[12-16]。本研究結(jié)果與大多數(shù)國(guó)內(nèi)研究一致，大劑量左旋肉堿治療可促進(jìn)機(jī)體充分利用儲(chǔ)存鐵，促進(jìn)機(jī)體造血。

綜上所述，我們應(yīng)提高對(duì)腎性貧血的重視程度，加強(qiáng)對(duì)患者的監(jiān)管力度，將葉酸、維生素B12、鐵蛋白、鐵飽和度等納入監(jiān)測(cè)隨訪指標(biāo)，個(gè)體化評(píng)估患者的機(jī)體狀態(tài)，提高鐵劑、促紅細(xì)胞生成素等藥物治療的合理性，改善患者的生活質(zhì)量，更好地融入社會(huì)。