王晨曄 丁彩飛 鮑嚴鐘

浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江 杭州 310003

薄型子宮內(nèi)膜(t hin endomet r ium)是指子宮內(nèi)膜厚度低于能夠獲得妊娠的閾厚度[1]，它是超聲發(fā)現(xiàn)的一類特殊影像學(xué)表現(xiàn)的統(tǒng)稱，其臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量過少。可致反復(fù)移植失敗、流產(chǎn)或不孕[2]。本研究擬通過觀察比較薄型子宮內(nèi)膜不孕治療組治療前后及與正常對照組在黃體中期的子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜螺旋動脈血流搏動指數(shù)(PI)及阻力指數(shù)(RI)的參數(shù)、血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平、子宮內(nèi)膜VEGF陽性表達、隨訪妊娠率等方面的變化，探討全國名老中醫(yī)藥專家鮑嚴鐘醫(yī)師臨證經(jīng)驗方“養(yǎng)膜助孕方”對薄型子宮內(nèi)膜不孕患者子宮內(nèi)膜容受性影響的作用機制，具體如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：所收集病例來源于2014年7月至2017年7月于本院門診住院治療的月經(jīng)周期規(guī)律，且確診為薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者30例為治療組，因男方因素或?qū)m頸因素欲行人工受精的月經(jīng)周期規(guī)律且子宮內(nèi)膜厚度正常育齡期女性30例為對照組。治療組：平均年齡30.40±3.40歲，平均體重指數(shù)22.17±3.32kg/m2；對照組：平均年齡31.13±3.90歲，平均體重指數(shù)22.44±2.97kg/m2。兩組資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標準：①符合西醫(yī)不孕癥診斷標準；②基礎(chǔ)內(nèi)分泌水平正常，近3個月未服用激素類藥物；③月經(jīng)周期規(guī)律，至少兩個月經(jīng)周期的BBT為雙相型；④輸卵管至少一側(cè)通暢，丈夫精液檢查基本正常；⑤宮腔鏡檢查：未見粘連[3]；⑥B超檢測：基礎(chǔ)子宮內(nèi)膜＞3mm，排卵日子宮內(nèi)膜厚度＜7mm[1]；⑦年齡在21～42歲之間。

1.3 中醫(yī)診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]：主癥：月經(jīng)過少，甚至點滴即凈，色紫黯，伴血塊。次癥：經(jīng)行腹痛，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，失眠健忘、夜尿頻數(shù)、口干不欲飲等。舌脈：舌質(zhì)淡黯或淡紅，或有瘀斑、瘀點，脈弦細或沉澀。具有主癥及次癥2項者，同時結(jié)合舌脈，即可診斷腎虛血瘀型。

2 治療方法

2.1 治療組：予鮑氏“養(yǎng)膜助孕方”，方藥：菟絲子、炒當歸、生黃芪各20g，制首烏、覆盆子、赤芍各12g，紫河車、留行子各10g，杜仲、雞血藤、川牛膝各15g，葛根30g。水煎服，每日1劑，煎取200ml分服。自月經(jīng)周期第5天起連服21天為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

2.2 對照組：不予藥物治療。

兩組患者均在優(yōu)勢卵泡直徑≥18mm時，予HCG 5000IU肌注誘發(fā)排卵。

3 治療結(jié)果

3.1 觀察指標：①黃體中期子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜螺旋動脈血流搏動指數(shù)(PI)及阻力指數(shù)(RI)的參數(shù)情況。②血清VEGF水平測定：兩組均于月經(jīng)周期的黃體中期（排卵后第7天）抽血3ml，采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法檢測血清VEGF水平。③子宮內(nèi)膜VEGF表達檢測[6]。④隨訪妊娠率和不良反應(yīng)：隨訪半年妊娠率及研究過程中的不良反應(yīng)[7]。

3.2 結(jié)果：分述如下。

3.2.1 兩組黃體中期子宮內(nèi)膜厚度、PI及RI的參數(shù)比較：見表1。

表1 兩組黃體中期子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜螺旋動脈血流參數(shù)PI、RI值比較（）

表1 兩組黃體中期子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜螺旋動脈血流參數(shù)PI、RI值比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.01；與治療前比較，△P＜0.01。

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3.2.2 兩組黃體中期血清VEGF水平比較：見表2。

表2 兩組黃體中期VEGF水平比較（）

表2 兩組黃體中期VEGF水平比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與治療前比較，△P＜0.05。

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3.2.3 兩組黃體中期子宮內(nèi)膜VEGF表達比較：見表3。

表3 兩組黃體中期子宮內(nèi)膜VEGF陽性表達比較（例）

3.2.4 隨訪妊娠率和不良反應(yīng)：治療組臨床妊娠9例，妊娠率30.0%；對照組臨床妊率7例，妊娠率23.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

4 討論

目前，對于薄型子宮內(nèi)膜“薄”的病因機制仍缺乏確切的認識，其可以是全身因素引起，也可以是局部因素導(dǎo)致，以及一部分不明原因。全身因素主要涉及內(nèi)分泌因素，局部因素主要包括子宮內(nèi)膜的手術(shù)損傷、感染、粘連等。VEGF及其受體在人體子宮內(nèi)膜中表達呈周期性變化，且受雌、孕激素水平調(diào)節(jié)[8]。VEGF參與月經(jīng)周期中子宮內(nèi)膜血管的形成[9]。薄型子宮內(nèi)膜病理機制研究也發(fā)現(xiàn)：子宮內(nèi)膜血流量減少會阻礙子宮腺上皮的生長，導(dǎo)致VEGF表達減少，內(nèi)膜血管系統(tǒng)出現(xiàn)損傷，內(nèi)膜血供減少，子宮內(nèi)膜生長受限而致薄型子宮內(nèi)膜[10-11]。本次觀察結(jié)果也證實：薄型子宮內(nèi)膜組血清VEGF和子宮內(nèi)膜VEGF陽性表達均較正常對照組低，這個結(jié)果與Le AW等人所報道的試驗結(jié)果基本一致[12]。

薄型子宮內(nèi)膜根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“月經(jīng)過少”“不孕癥”范疇。鮑師認為，月經(jīng)過少以腎虛血瘀型者最多見，指出月經(jīng)和胎孕治療應(yīng)從腎入手。強調(diào)“婦人以血為本”和“血主濡之”，若各種病因引起女子血虛或血瘀，甚至“因虛致瘀”，導(dǎo)致氣血瘀滯，壅阻沖任胞脈，血液流動不順暢或停滯，可加重月經(jīng)過少，致使不孕[13]。全方功效主要為補腎益精，養(yǎng)血活血，通暢胞脈，方中杜仲、菟絲子、覆盆子、制首烏補肝腎，益精髓，強腰膝；當歸、雞血藤、赤芍養(yǎng)血活血通絡(luò)；紫河車溫補腎陽，益精血；生黃芪益氣固本，生肌肉；香附理氣開郁；路路通通利血脈；川牛膝引血下行，使沖任胞宮氣血調(diào)和，以助胎孕；葛根則有植物雌激素作用[14]?，F(xiàn)代藥理研究[15]也證實，補腎中藥具有類激素樣效應(yīng)，利于內(nèi)膜容受性的改善?；钛鲋兴幱袛U血管，改善循環(huán)，增強吞噬細胞功能，促進間質(zhì)細胞再生，修復(fù)子宮內(nèi)膜[16]。