黎忠于 胡飛娥 艾立新 湯勝華 黎楊愛

廣東省江門市五邑中醫(yī)院 廣東 江門 529000

胸片檢查陰性的慢性咳嗽中，比較常見的是咳嗽變異性哮喘(CVA)，其發(fā)生和氣道高反應(yīng)性過敏性有關(guān)[1-3]，抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素是目前治療咳嗽變異性哮喘常用藥，但其療效不好且副作用較大。中醫(yī)治療慢性咳嗽有獨特的臨床優(yōu)勢，筆者以自擬方蟬蠶止咳合劑灌腸治療咳嗽變異性哮喘，取得較滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選取江門市五邑中醫(yī)院急診科2013年3月至2017年3月60例CVA，均為急性發(fā)病。年齡15至60歲，隨機分為觀察組與對照組，各30例。觀察組男性16例，女性14例；年齡15～59歲，中位年齡43歲。對照組男性13例，女性17例；年齡16～58歲，中位年齡42歲。兩組患者的性別、年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷和排除標準：臨床表現(xiàn)為咳嗽，以刺激性干咳、夜間咳嗽為主，平臥加劇。全部患者CVA的診斷按照2009年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制定的《咳嗽的診斷與治療指南》。排除標準：①合并其它呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴張癥等病史者；②合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等疾病影響肺功能者；③精神病、癲癇患者；④對蟲類藥物過敏者；⑤妊娠或哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 對照組：每天吸入丙酸氟替卡松氣霧劑，每次吸入兩撳，2次/d；口服酮替芬1mg，2次/d；氨茶堿0.1g，2次/d。療程4周。

2.2 觀察組：配制成蟬蠶止咳合劑藥液50ml灌腸。藥液溫度維持在38～40℃。灌腸方法：石蠟油潤滑導(dǎo)尿管,將導(dǎo)尿管緩慢插入肛門15～20cm，接注射器，將藥液50ml緩慢注入腸道，第1周每日灌腸2次，第2周以后每周2次。灌腸藥物蟬蠶止咳合劑配制方法：選用中藥農(nóng)本方顆粒劑（地龍、僵蠶、桔梗、白前、膽南星、桑白皮各5g，黃芪10g，白術(shù)6g，蟬蛻、麻黃、甘草各3g）混合溶于50ml純凈水中，制成灌腸液，灌腸。療程同上。

3 療效觀察

3.1 觀察指標：比較兩組治療后臨床療效；比較治療前后肺功能的變化，具體包括第一秒用力呼氣量（FEV1）、用力肺活量（FVC）等指標，肺功能的變化指的是同一患者治療后的肺功能減去治療前的肺功能，即ΔFEV1＝治療后 FEV1-治療前 FEV1；ΔFVC＝治療后FVC-治療前FVC。

3.2 療效標準：顯效：臨床癥狀、體征消失或基本消失，無明顯不適。有效：癥狀、體征明顯改善或有所好轉(zhuǎn)。無效：癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重。治療總有效率＝顯效率＋有效率。

3.4 治療結(jié)果：分述如下。

3.4.1 兩組臨床療效比較：見表1。

表1 兩組臨床療效比較

3.4.2 兩組治療后肺功能變化比較：見表2。

表2 兩組治療4周后肺功能變化比較(，L)

表2 兩組治療4周后肺功能變化比較(，L)

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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4 體會

CVA臨床表現(xiàn)為刺激性咳嗽，以干咳、夜間咳嗽為其重要特征。感冒、煙塵、冷空氣等容易誘發(fā)或加重咳嗽[4]。國外研究表明，CVA為典型哮喘的先驅(qū)表現(xiàn)[5]。流行病學(xué)資料顯示，5%～6%的支氣管哮喘患者出現(xiàn)典型的哮喘癥狀之前數(shù)年，可僅表現(xiàn)為頑固性咳嗽，此類咳嗽常為刺激性咳嗽，體檢時無哮鳴音，往往被誤診為咽炎或支氣管炎而延誤治療[6]。CVA的西醫(yī)治療以支氣管擴張劑、H1受體阻斷劑、糖皮質(zhì)激素、白三烯拮抗劑為主，吸入糖皮質(zhì)激素為其一線治療，但治療效果并不理想且停藥后易復(fù)發(fā)[3]。

中醫(yī)對CVA病因病機的研究方面，提出了不少新觀點，采取辨證施治或?qū)７街委?，取得了較好療效。中醫(yī)在CVA的病因病機方面有諸多觀點，但其共同點是風(fēng)痰導(dǎo)致肺失宣降。例如：晁恩祥認為CVA所致的咳嗽與中醫(yī)單純的外邪犯肺、肺氣失宣引起的咳嗽不同，也與哮喘宿痰內(nèi)伏于肺有別，病位在氣管、咽喉及肺絡(luò)，病因病機為風(fēng)邪犯肺，邪阻肺絡(luò)，肺氣失宣，氣道攣急[7]。張芬蘭認為該病早期多接受西藥治療，特別是長期應(yīng)用抗生素、鎮(zhèn)咳藥物而致脾胃受損，脾虛運化失職，聚濕生痰，痰阻于內(nèi)，氣機不暢，痰氣交阻，氣逆于上而出現(xiàn)咳嗽[8]。辨證施治方面證型很多，但宣肺化痰止咳為共同治療的著手點，根據(jù)證型不同，兼施散寒、疏風(fēng)、清熱、潤肺、補氣、疏肝、化瘀等[9]。在專方治療方面重點也在“痰”方面進行治療[10]。綜上所述，CVA中醫(yī)病機之本質(zhì)在于肺脾氣虛，痰濕內(nèi)生，風(fēng)痰相搏，肺氣不宣。故治療須祛風(fēng)宣肺，化痰止咳，益氣護衛(wèi)。

蟲類藥物治療風(fēng)痰咳嗽有其獨特優(yōu)勢，如僵蠶、蟬蛻、地龍等蟲類藥物，能疏散上焦風(fēng)邪，透邪外出，更兼有化痰通絡(luò)，解痙止咳，活血行瘀?，F(xiàn)代藥理研究證實不少蟲類藥物能夠提高細胞免疫功能，減輕機體對過敏因素的應(yīng)激反應(yīng)，拮抗組胺，抗過敏性炎癥，可使肺之小氣道由痙攣變?yōu)槭鎻?，氣道通順?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，免疫學(xué)機制在咳喘的發(fā)生、發(fā)展中起了重要作用，特異性和非特異性免疫治療是目前唯一可以改變過敏性疾病進程的治療方法。蟲類藥物治療CVA被認為是通過調(diào)整免疫系統(tǒng)發(fā)揮作用的。例如，蟬蛻有免疫抑制及抗過敏作用，實驗表明蟬蛻對非特異性免疫有抑制作用，對Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)及機體細胞免疫功能也有明顯的抑制作用[11]。僵蠶其蛋白質(zhì)有刺激腎上腺皮質(zhì)的作用，白僵菌的菌絲中存在多種環(huán)酯肽類物質(zhì)，有類皮質(zhì)激素的作用，可以抗炎解痙，同時又有抗凝、抗血栓、促纖溶的作用[12]。地龍能顯著地提高巨噬細胞活化率，提高吞噬細胞的能力，明顯地增強巨噬細胞的免疫活性[13]。小鼠實驗表明地龍能顯著促進巨噬細胞FC受體的活化[14]。臨床上亦有重用蟲類藥治療變異性咳嗽的報道[15]。蟲類藥的有效成份一般是蛋白質(zhì)或多肽，而通過口服給藥，這些有效成份容易被胃和小腸的消化酶所破壞，通過灌腸給藥可避免有效成份的破壞而直接被大腸吸收，從而調(diào)整免疫系統(tǒng)，不僅如此，這些蛋白質(zhì)或多肽在大腸的局部和大腸粘膜相互作用，作為非特異性抗原發(fā)揮作用?；谝陨险J識，我們制成治療CVA的灌腸專方蟬蠶止咳合劑，以蟲類藥物為主藥。方中以地龍、蟬蛻、僵蠶、膽南星祛風(fēng)通絡(luò)、熄風(fēng)化痰為君藥，麻黃、桔梗、桑白皮、白前宣肺止咳為臣藥，佐以黃芪、白術(shù)補氣護衛(wèi)，甘草調(diào)和諸藥。全方具有祛風(fēng)化痰、宣肺止咳、益氣護衛(wèi)、補脾益肺之功，標本兼顧。該方灌腸治療CVA，操作簡單，臨床療效確切，改善肺功能效果明顯。