周 怡 顏夏衛(wèi) 胡松峰 謝 峰 邊 俊

作者單位：浙江省紹興市中醫(yī)院骨傷科（紹興 312000）

膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎是指膝關(guān)節(jié)受到急性損傷后，出現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)積液、腫脹、疼痛、功能障礙為主要特征的非感染性炎癥，為骨科臨床常見病，多發(fā)病[1]。若急性期未進(jìn)行積極、有效的治療，病情進(jìn)一步加重，有12.6%的患者形成頑固性、反復(fù)發(fā)作的慢性滑膜炎，對(duì)患者的功能活動(dòng)造成影響，降低患者的生活質(zhì)量[2]。本研究在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，采用中藥舒膝外熏方熏洗治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎，并觀察其臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年9月—2015年6月我院骨傷科膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者68例，男24例，女 44例，年齡 18～54 歲，平均（34.86±10.65）歲；病程 1天～10天，平均（2.72±1.25）天；發(fā)病部位：左膝27例，右膝39例，雙膝2例。全部患者均行膝關(guān)節(jié)X線及MRI檢查，明確診斷，排除合并損傷者。68例按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各34例。兩組患者性別、年齡、病程、發(fā)病部位比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者一般資料比較（±s）

表1 兩組膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者一般資料比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)34 34性別（男/女）11/23 13/21年齡（歲）34.98±9.93 34.75±10.86病程（天）2.70±1.20 2.75±1.35發(fā)病部位（左/右）14/20 13/21

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《實(shí)用骨科學(xué)》[3]及《臨床骨傷科學(xué)》[4]膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：明確的膝關(guān)節(jié)外傷史；膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙、皮溫可增高、浮髕試驗(yàn)陽性；X線檢查骨質(zhì)無異常，MRI顯示膝關(guān)節(jié)滑膜血腫。（2）中醫(yī)辨證屬“氣滯血瘀證”[5]。（3）簽署知情同意書，配合臨床檢查、定期復(fù)診及隨訪者。（4）年齡 18～60 歲。（5）病程 1 天～14 天。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）X線及MRI顯示合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、脫位、韌帶斷裂、血管及神經(jīng)損傷者；（2）排除感染性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)炎病史；（3）合并心肝腎等功能嚴(yán)重異常及精神病患者；（4）皮膚病、皮膚過敏、皮膚外傷者；（5）近1周使用其它藥物或療法治療者；（6）妊娠期、哺乳期婦女；（7）未按規(guī)定完成治療或不能按要求隨訪者。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)治療：（1）臥床休息，患肢制動(dòng)，下肢長腿支具固定于伸直位1～2周，理療時(shí)解除支具固定；（2）雙氯芬酸鈉腸溶片（北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)X1153，規(guī)格25mg）口服，1次 25mg，1 天 2 次，連續(xù) 2 周；（3）無熱超短波治療，每次10min，1天1次，連續(xù)2周；（4）手法按摩：先沿膝關(guān)節(jié)自上而下進(jìn)行拿捏，后點(diǎn)按血海、梁丘、內(nèi)外膝眼、阿是穴等穴位，最后環(huán)揉髕周，要求動(dòng)作輕柔，每次15min，1天1次，連續(xù)2周；（5）肢體功能鍛煉：包括足踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)，每天5～10次，每次10～20次，連續(xù)2周，鍛煉要求循序漸進(jìn)，不加重疼痛為原則。

觀察組患者在上述治療方案基礎(chǔ)上加用我院自擬中藥舒膝外熏方熏洗治療。具體藥物：桂枝15g，黃柏20g，海桐皮30g，川牛膝 15g，制沒藥、制乳香各10g，雞血藤、絡(luò)石藤、忍冬藤、伸筋草各30g，艾葉20g，三七 5g，茜草、丹皮、天花粉各 15g（中藥飲片購于紹興震元中藥飲片有限公司）。將以上藥物研磨成粉末裝入藥布內(nèi)制成中藥包。加入3000～4000mL水，煎熬30min后倒入盆中，趁熱先熏，待藥液溫度降到患者能耐受時(shí)，用中藥包敷洗患膝，再次使用只需燒開即可。每次熏洗30min，1天2次，1天1劑，連續(xù)2周。

2.2 觀察指標(biāo) （1）膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分[6]：采用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛程度。（2）膝關(guān)節(jié)腫脹程度[7]：采用標(biāo)尺健側(cè)對(duì)比法，膝關(guān)節(jié)置于伸直位，通過髕骨中點(diǎn)測(cè)量膝關(guān)節(jié)周徑：膝關(guān)節(jié)腫脹值=患膝周徑-健膝周徑。（3）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定[8]，評(píng)分內(nèi)容包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲等8個(gè)方面，總分100分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。（4）復(fù)發(fā)率：采用門診隨診及電話隨訪形式了解患者治療結(jié)束后1、3個(gè)月復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002版）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]，計(jì)算公式采用尼莫地平法，積分減少率=［（治療前積分—治療后積分）/治療前積分］×100%。愈顯率=治愈率+顯效率。

3.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 兩組患者治療前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周后，兩組患者VAS評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組顯著，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：VAS：視覺模擬評(píng)分

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)34 34治療前4.56±1.40 4.41±1.23 0.460＞0.05治療后0.85±0.86 1.38±1.07-2.247＜0.05 t值15.886 13.444 P值＜0.05＜0.05----

3.3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)腫脹程度比較 兩組患者治療前膝關(guān)節(jié)腫脹程度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周后,兩組患者膝關(guān)節(jié)腫脹程度較治療前均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組膝關(guān)節(jié)腫脹程度改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者膝關(guān)節(jié)腫脹程度比較（cm，±s）

表3 兩組膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者膝關(guān)節(jié)腫脹程度比較（cm，±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)34 34治療前1.48±0.46 1.51±0.41-0.309＞0.05治療后0.39±0.29 0.57±0.35-2.267＜0.05 t值20.220 23.880 P值＜0.05＜0.05

3.4 兩組患者治療前后Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 兩組患者治療前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2周后，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)34 34治療前50.47±8.10 51.74±7.73 0.658＞0.05治療后79.41±7.03 69.47±9.05 5.060＜0.05 t值-43.889-19.474 P值＜0.05＜0.05----

3.5 兩組患者復(fù)發(fā)率比較 觀察組在治療結(jié)束后1、3個(gè)月復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

3.6 兩組患者療效比較 觀察組愈顯率82.4%，對(duì)照組愈顯率55.9%。兩組患者療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 6。

表6 兩組膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎患者療效比較[例（%）]

4 討論

膝關(guān)節(jié)是人體滑膜面積最大的關(guān)節(jié)，受到損傷刺激后，滑膜細(xì)胞活躍而產(chǎn)生大量黏液，同時(shí)血管擴(kuò)張、充血，漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞外滲，關(guān)節(jié)內(nèi)代謝失衡，滑膜腔積液增加，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力升高[9]。若急性期治療不積極易形成頑固性、反復(fù)發(fā)作的慢性滑膜炎，嚴(yán)重影響患者生活。中醫(yī)認(rèn)為，該病屬“急性筋傷”、“骨痹”等病癥范疇[10]。根據(jù)中醫(yī)辨證論治[11]，一方面，膝關(guān)節(jié)筋傷初期津血不循經(jīng)，溢于脈外，導(dǎo)致氣血不得暢行，經(jīng)絡(luò)痹阻，津液不得輸布，水濕停聚，從而產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、功能障礙。另一方面關(guān)節(jié)內(nèi)津血不去，新的津血又從脈中溢出，郁而化熱而致局部皮膚溫?zé)?。清代外治大師吳師機(jī)指出：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！敝兴幨嫦ネ庋街泻Ｍ┢?、絡(luò)石藤、雞血藤、忍冬藤、伸筋草利濕通絡(luò)、消腫止痛；乳香、沒藥、三七活血祛瘀止痛；黃柏、丹皮、天花粉清熱涼血，茜草、艾葉化瘀止血，以堵截新的瘀血積液產(chǎn)生；桂枝溫通經(jīng)脈，達(dá)“損者溫之”之效；川牛膝為治膝痹之要藥，既能活血通經(jīng)，又引藥下行直達(dá)病所；諸藥合用，共奏活血祛瘀、利濕消腫、通絡(luò)止痛，佐以涼血止血之功效。中藥熏洗的熱反應(yīng)使藥物通過皮膚吸收并作用于機(jī)體，從而改善膝關(guān)節(jié)局部津血循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)液吸收，肌肉、筋骨得以濡養(yǎng)，并能提高痛閾以解除關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，改善功能障礙，加快滑膜損傷的愈合[12]，可在一定程度上彌補(bǔ)超短波在劑量和治療時(shí)間上存在的不足，為早期功能鍛煉及手法按摩治療創(chuàng)造有利的條件和時(shí)間，能有效地防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。同時(shí)配合積極有效的功能鍛煉，手法按摩及無熱超短波治療，對(duì)于鞏固療效具有積極意義。

本研究結(jié)果顯示，采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷性滑膜炎。觀察組VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)腫脹程度以及Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），可顯著改善其臨床癥狀。觀察組愈顯率82.4%，明顯高于對(duì)照組愈顯率55.9%（P＜0.05），且各隨訪時(shí)間點(diǎn)的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05）。