彭明珠

【摘 要】目的：探討II期眼臺植入聯(lián)合口腔粘膜移植術(shù)的護理要點。方法：回顧7例眼窩凹陷伴結(jié)膜囊狹窄的患者在局麻下行II期眼臺植入聯(lián)合口腔粘膜移植術(shù)的護理配合，充分做好術(shù)前心理護理、術(shù)前準備，嚴格落實術(shù)后術(shù)眼、口腔的護理環(huán)節(jié)，做好預(yù)防感染措施。結(jié)果：7例順利完成手術(shù)，術(shù)后無眼臺暴露，口腔粘膜移植片無壞死，結(jié)膜囊深淺及大小滿意。佩戴義眼片后眼窩飽滿，無眼片脫落，水平活動度>5mm，垂直活動度>3mm，雙眼外觀對稱。術(shù)前、術(shù)后護理方法得當(dāng)。結(jié)論：護理人員充分的術(shù)前準備，良好的溝通，正確的術(shù)后護理方法是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】II期眼臺植入；口腔粘膜移植術(shù)；眼窩凹陷；結(jié)膜囊狹窄；護理

【中圖分類號】R779.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1672-3783（2018）06-03--01

引言

由于某些原因，如眼外傷、眼部惡性腫瘤、炎癥或其他眼部致患者視功能喪失，需行眼球摘除，原則上需行I期眼臺植入術(shù)，這樣可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后可以更好地佩戴義眼片。由于各種原因未及時或無法I期眼臺植入術(shù)，此后可出現(xiàn)結(jié)膜面積減少或疤痕化、下穹窿變淺、眼窩凹陷，稱為無眼球綜合征[1]，需行II期眼臺植入術(shù)，如結(jié)膜囊狹窄較重，甚至閉鎖，影響義眼片安放，需聯(lián)合結(jié)膜囊成形術(shù)，以達到術(shù)后較好的眼部美觀效果?？谇徽衬ひ浦彩墙Y(jié)膜囊成形術(shù)應(yīng)用較廣的手術(shù)方式。但對于II期眼臺植入聯(lián)合口腔粘膜移植術(shù)的相關(guān)報道較少。我院于2009年4月至2013年4月收治了行眼球摘除后出現(xiàn)眼窩凹陷伴結(jié)膜囊狹窄的患者7例，行II期珊瑚石義眼臺植入術(shù)治療眼窩凹陷，1月后行口腔粘膜移植術(shù)治療結(jié)膜囊狹窄，術(shù)后效果良好?，F(xiàn)將其護理配合報道如下。

1 對象、方法及結(jié)果

1.1 對象

7例行眼球摘除后出現(xiàn)眼窩凹陷、結(jié)膜囊狹窄的患者，其中男5例（5 眼）、女2例（2眼） ，年齡19～55歲，平均34.86歲。眼球摘除原因：眼外傷3例，絕對期青光眼2例，脈絡(luò)膜黑色素瘤1例，眼內(nèi)炎癥1例。

1.2 材料

采用中國產(chǎn)珊瑚加工成的多孔羥基磷灰石義眼臺，1例18mm，5例20mm，1例22mm。在行口腔粘膜移植術(shù)前3天，使用復(fù)方氯己定含漱液漱口。根據(jù)患者健眼結(jié)膜囊大小，準備適當(dāng)透明眼膜，每例患者至少兩片不同尺寸眼膜。

1.3 手術(shù)方法

患者仰臥位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)、鋪巾。開瞼器開瞼，行局部浸潤麻醉，于結(jié)膜囊中央水平剪開球結(jié)膜，鈍性分離至眶緣，分離的同時充分松解結(jié)膜下疤痕組織，形成正常深度的上下穹窿，上穹窿中間1/3不宜分離至眶緣，已防損傷提上瞼肌，在筋膜深面潛行分離，找到殘余鞏膜鞘，分離出四條直肌，剪除視神經(jīng)及殘余鞏膜組織，將合適直徑的義眼臺置入肌椎腔中，將義眼臺自帶的縫線縫合固定四條直徑，筋膜充分包蓋義眼臺表面，間斷縫合筋膜，加壓包扎術(shù)眼。在眼臺植入術(shù)后1月行唇粘膜游離移植部分結(jié)膜囊成形術(shù)[2]，沿結(jié)膜游離端分離球結(jié)膜，充分后徙。取口腔下唇粘膜部位，以利多卡因注射液于下唇做局部浸潤麻醉，根據(jù)結(jié)膜缺損面積取合適大小的下層粘膜組織，取粘膜處以3-0絲線間斷縫合，切取唇粘膜以0.25%氯霉素溶液浸泡，可適當(dāng)修剪下唇粘膜下腺體，粘膜置于結(jié)膜缺損處，5-0可吸收線間斷縫合粘膜與結(jié)膜組織，于下穹窿處置入一小段輸液用皮管，以1-0絲線作2對褥式縫合固定，于下眶緣皮膚面打結(jié)，結(jié)膜囊內(nèi)置入合適透明眼膜，于上、下瞼內(nèi)1/3及外1/3各作一對瞼緣融合術(shù)，加壓包扎術(shù)眼。術(shù)后隔天換藥。

1.4 結(jié)果

術(shù)后3-6個月行瞼緣融合切開術(shù)，拆除下穹窿輸液皮管，所有手術(shù)患者無感染、出血，無眼臺暴露，眼窩飽滿，眼臺水平活動度>5mm，垂直活動度>3mm，口腔粘膜移植片無壞死，結(jié)膜囊深淺及大小滿意。佩戴義眼片后眼窩飽滿，無眼片脫落，水平活動度>5mm，垂直活動度>3mm，雙眼外觀對稱。術(shù)前、術(shù)后護理方法得當(dāng)。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理

該手術(shù)患者大多對眼部美觀寄予希望，同時II期眼臺植入相對于I期難度及并發(fā)癥相對增多，患者眼球摘除時間較長，所以對此手術(shù)并發(fā)癥顧慮較多。故術(shù)前需對患者及家屬做充分的心理護理，緩解患者焦慮及緊張情緒，這同樣是手術(shù)順利完成的重要組成部分。護士應(yīng)根據(jù)患者的不同情況，耐心向患者講解手術(shù)目的、簡單過程、手術(shù)難度、術(shù)中配合事項及手術(shù)成功率，使患者對該手術(shù)有一個正確的了解，樹立信心，防止出現(xiàn)抑郁、悲觀、抵觸等不良心理反應(yīng)。

2.1.2 飲食護理

使患者了解合理的飲食對術(shù)后的恢復(fù)至關(guān)重要，需選擇營養(yǎng)飲食，如高蛋白、高維生素及含有粗纖維較多的食物，這樣可以增強患者自身免疫能力，促進術(shù)后結(jié)膜、筋膜、粘膜的切口的愈合及修復(fù)，同時可更好地保持大便通暢，降低切口裂口及眼臺暴露的發(fā)生機率。

2.1.3 術(shù)前準備 仔細詢問患者病史，高血壓、糖尿病患者術(shù)前需監(jiān)測血糖、血壓，此手術(shù)相對其他眼科手術(shù)出血多，若血壓偏高，術(shù)中出血較多易增加手術(shù)操作難度，影響手術(shù)效果，血糖偏高亦可影響術(shù)后恢復(fù)。若可較詳細地了解患者眼球摘除或眼內(nèi)容剜除原因，可幫助術(shù)者更易找到直肌，更好地完成手術(shù)。術(shù)前幫助患者完成血尿常規(guī)、肝腎功能、乙肝兩對半、丙肝、艾滋、梅毒、心電圖等輔助檢查，以排除其他疾病。幫助患者配合健眼A超眼軸測量，可以更準確的選擇義眼臺直徑。術(shù)前3天予抗生素滴眼液3次/天抗感染治療，保持結(jié)膜囊清潔，督促患者注意眼部衛(wèi)生，防止結(jié)膜囊感染；術(shù)前生理鹽水嚴格沖洗淚道及結(jié)膜囊，排除淚囊炎；術(shù)前30min予苯巴比妥片30mg口服?？谇徽衬ひ浦残g(shù)前3天，按醫(yī)囑督促患者使用復(fù)方氯己定含漱液漱口。指導(dǎo)患者控制咳嗽的方法，配合手術(shù)進行。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理：病房需保持安靜，為患者營造舒適的壞境，觀察患者的生命體征，囑患者不宜過早活動，可有助于水腫、出血吸收。術(shù)后不宜劇烈活動、避免咳嗽、打噴嚏，保持大便通暢，防止縫線及移植片脫落、眼臺暴露等。

2.2.2 飲食護理：術(shù)后5天內(nèi)宜進半流質(zhì)飲食，特別是口腔粘膜移植術(shù)后，飲食后囑患者漱口，保持口腔清潔，促進口腔粘膜傷口愈合。指導(dǎo)患者飲食應(yīng)富含營養(yǎng)、清淡、易消化，可提高機體抵抗力，促進切口愈合，眶內(nèi)組織修復(fù)。忌食辛辣、刺激及較硬的食物，防止引起咳嗽、咀嚼動作過大，導(dǎo)致傷口裂開。囑患者大便保持通暢，必要時可使用藥物通便。

2.2.3 術(shù)眼的護理：術(shù)眼在48h內(nèi)需持續(xù)繃帶加壓包扎，此期間護士在床邊巡回時需觀察，敷料是否清潔干燥，繃帶有無滲血、滲出及其松緊度，滲血、滲濕時應(yīng)及時報告床位醫(yī)師更換，繃帶松緊度一般恰可伸入食指與中指為宜。II期眼臺植入術(shù)后48h觀察筋膜縫線是否在位，眼臺有無暴露及眼臺活動度，清潔結(jié)膜囊內(nèi)分泌物，保持結(jié)膜囊清潔。行口腔粘膜移植術(shù)后，因上下瞼緣已縫合，可通過瞼緣裂隙粗略觀察粘膜移植片有無壞死，有無出血，透明眼膜是否在位。每日可通過淚道沖洗針頭通過瞼緣裂隙，伸入透明眼膜下方?jīng)_出分泌物，并清潔瞼緣分泌物。觀察下穹窿固定縫線是否脫落。每日按醫(yī)囑滴典必殊眼液，促進移植片及結(jié)膜水腫消退。

2.2.4 口腔護理：口腔粘膜移植術(shù)后每日觀察下唇部敷料有無滲血、滲出，前3天口唇切口處需安放油砂條，密切觀察口唇縫線有無脫落。

2.2.5 疼痛、嘔吐護理：該手術(shù)較I期眼臺植入術(shù)時間長、難度大，疼痛感可能更明顯，疼痛由于牽拉肌肉引起[3]，疼痛時可伴惡心嘔吐。床邊巡回時需疏導(dǎo)患者的心情，幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。必要時報告床位醫(yī)師，適當(dāng)使用止痛藥或止吐藥。

2.2.5 預(yù)防感染：一般術(shù)后5天內(nèi)予全身抗生素、止血藥，術(shù)后3天內(nèi)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。術(shù)后保持結(jié)膜囊內(nèi)的清潔，特別是口腔粘膜移植術(shù)后，眼瞼后清潔情況不易觀察，需用淚道沖洗針伸入眼模下，充分清潔。口唇粘膜切口相對愈合較慢，需保持口腔清潔，每日予復(fù)方氯己定含漱液漱口。

3 討論

眼球摘除后，眶內(nèi)容減少約6.5ml，所佩戴的義眼片無法補充缺少的眶內(nèi)組織，部分患者由于各種原因致無法或未及時I期植入眼臺，此后即出現(xiàn)眼窩凹陷，可伴結(jié)膜囊狹窄，須行II期眼臺植入術(shù)聯(lián)合結(jié)膜囊成形術(shù)。但II期眼臺植入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較I期高，術(shù)后反應(yīng)亦較I期重，所以在護理上就有更高的要求，需重點關(guān)注此類手術(shù)病人，若出現(xiàn)術(shù)后眼臺暴露、出血較多等并發(fā)癥，需及時報告床位醫(yī)生，及時修補、止血。相應(yīng)的預(yù)防感染上需進一步加強，全身抗感染治療一定要到位，密切觀察結(jié)膜囊的清潔程度及眼臺活動情況。結(jié)膜囊成形術(shù)可在II期眼臺植入術(shù)之前進行，也可同時進行，亦可在眼臺植入后進行，但有研究表明，在II期眼臺植入后擇期行結(jié)膜囊成形術(shù)可有較高的成功率[4]，兩術(shù)式間隔一般為1月，因此護理上就有一個較長的周期。同時口腔粘膜移植術(shù)為傳統(tǒng)的結(jié)膜囊狹窄治療方法，相對于羊膜移植，其移植片更易存活，更易與筋膜生長連接，降低眼臺發(fā)生的機率。所以口腔護理同樣是手術(shù)成功的重要組成，口腔中環(huán)境潮濕，細菌生長較多，唇粘膜切口愈合相對較慢，術(shù)前、術(shù)后的口腔清潔護理及預(yù)防感染措施須得當(dāng)。

這些術(shù)前、術(shù)后的護理配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵，因此，每一項術(shù)前準備措施、術(shù)后護理環(huán)節(jié)及預(yù)防感染措施均應(yīng)嚴格落實，保證這類復(fù)雜、圍手術(shù)期較長的手術(shù)成功。

參考文獻

宋琛.眼成形外科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1990，187.

徐乃江，朱惠敏，楊麗.實用美容整形眼科學(xué)[M].鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2003，222-225.

王愛平，閻梁.眼內(nèi)植入義眼臺患者的護理[J].中華護理雜志，2001，36 （3）：197.

范先群，林明，徐乃江.眼窩內(nèi)陷結(jié)膜囊縮窄手術(shù)方案選擇和療效分析[J].新進展，2001，4∶294-295.