簡 玲，沈 偉，陳 蓮，曹 玲

[關(guān)鍵字] 血細(xì)胞分析；危急值；統(tǒng)計(jì)分析；管理

危急值(critical value)于1972年由美國學(xué)者Lundberg首先提出[1]，指的是能夠提示患者生命處于危險(xiǎn)/危急狀態(tài)的檢查數(shù)據(jù)/結(jié)果，此時(shí)臨床應(yīng)立即采取緊急適宜的搶救措施[2]。國家衛(wèi)計(jì)委等級(jí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)和2015年衛(wèi)計(jì)委印發(fā)的6個(gè)專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)(2015版)中，對臨床檢驗(yàn)15個(gè)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)中的危急值制定、管理和評估提出了明確要求，要求各級(jí)檢驗(yàn)科應(yīng)建立危急值通知記錄，臨床醫(yī)護(hù)人員建立危急值報(bào)告記錄，以便對危急值報(bào)告進(jìn)行管理、監(jiān)控和評估。國家衛(wèi)計(jì)委2016年11月1日正式施行 《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，明確醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，由原有的13條增加到18條，其中就增加了《危急值報(bào)告制度》。同時(shí)，國家衛(wèi)計(jì)委也在患者安全目標(biāo)中明確要求，須將“白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間”等臨床血液學(xué)項(xiàng)目列為危急值項(xiàng)目。根據(jù)醫(yī)院的特點(diǎn)，將血紅蛋白作為危急值項(xiàng)目。本研究通過對2013年7月～2017年7月血細(xì)胞分析項(xiàng)目使用危急值管理系統(tǒng)的使用情況、監(jiān)控和質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析，以加強(qiáng)臨床溝通工作，提高醫(yī)院血細(xì)胞分析危急值管理水平，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)患雙方的安全。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集 2013年7月～2017年7月成都市婦女兒童中心醫(yī)院危急值管理系統(tǒng)的血細(xì)胞分析項(xiàng)目危急值報(bào)告，共12 857份。

1.2 危急值項(xiàng)目及報(bào)告范圍設(shè)定 由醫(yī)務(wù)部、檢驗(yàn)科、臨床各科室、護(hù)理部、醫(yī)院倫理委員會(huì)，結(jié)合相關(guān)規(guī)定，共同制定本院危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍，并每年進(jìn)行一次審核、修改。現(xiàn)行血細(xì)胞分析項(xiàng)目危急值見表1。

1.3 危急值報(bào)告處理流程 當(dāng)血細(xì)胞分析出現(xiàn)危急值時(shí)，檢驗(yàn)科工作人員首先確認(rèn)檢驗(yàn)儀器、操作過程、核對標(biāo)本后發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告，醫(yī)院HIS危急值管理系統(tǒng)自動(dòng)獲取LIS上的危急值并生成危急值報(bào)告，臨床危急值管理系統(tǒng)生成危急值報(bào)告后，在相應(yīng)臨床科室(門診在護(hù)士站)計(jì)算機(jī)桌面彈出對話框，臨床醫(yī)護(hù)人員查看并接收危急值項(xiàng)目及結(jié)果，上報(bào)主管醫(yī)生根據(jù)患者病情進(jìn)行處理。如果臨床醫(yī)護(hù)人員10 min內(nèi)未接收危急值報(bào)告，檢驗(yàn)科工作人員則需在發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告15 min內(nèi)電話通知到臨床，并同時(shí)做好危急值報(bào)告的登記。

表1 危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2013軟件統(tǒng)計(jì)分析各監(jiān)測指標(biāo)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2013～2017年醫(yī)院白細(xì)胞、血小板和血紅蛋白的危急值平均接收時(shí)間、95th接收時(shí)間和接收超時(shí)率均大幅度地減少，而通報(bào)及時(shí)率逐步提高到了96%以上，均達(dá)到了相關(guān)規(guī)定的要求，表明醫(yī)院的此3項(xiàng)的危急值通報(bào)管理工作質(zhì)量得到了很大的改進(jìn)。因通報(bào)率是由系統(tǒng)自動(dòng)生成，故此項(xiàng)指標(biāo)每個(gè)項(xiàng)目每年均能達(dá)到100%。見表2～4。

3 討論

傳統(tǒng)的危急值報(bào)告，采用電話通知和人工記錄的模式，存在人為的不確定因素，易出現(xiàn)檢驗(yàn)人員未正確識(shí)別危急值、電話通知不到位或不及時(shí)、危急值結(jié)果表述不清、各類登記不詳細(xì)等情況。對于危急值的管理和監(jiān)測也只能抽樣調(diào)查評估，無法全面及時(shí)對危急值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和評估[3-4]，而危急值管理的核心工作就是臨床醫(yī)護(hù)人員收到危急值報(bào)告后的及時(shí)處理[5]，最大限度地減少嚴(yán)重后果的風(fēng)險(xiǎn)，爭取最佳的搶救時(shí)機(jī)[6-7]。

表2 白細(xì)胞項(xiàng)目危急值

表3 血小板項(xiàng)目危急值

表4 血紅蛋白項(xiàng)目危急值

醫(yī)院的危急值管理系統(tǒng)因是直接自動(dòng)獲取LIS上的危急值并生成危急值報(bào)告，所以，只要LIS和HIS系統(tǒng)工作正常，就不會(huì)出現(xiàn)危急值通報(bào)遺漏的情況，也就消除了人為因素帶來的危急值報(bào)告的延誤，也提高了報(bào)告結(jié)果的準(zhǔn)確性，保證了危急值記錄的規(guī)范和完整。從本研究結(jié)果可見，2013～2017年醫(yī)院白細(xì)胞、血小板的危急值報(bào)告數(shù)維持在一個(gè)相對穩(wěn)定的數(shù)量，只有血紅蛋白在2014年數(shù)量偏高，2015年后報(bào)告數(shù)相對穩(wěn)定，95%位數(shù)接收時(shí)間、通報(bào)及時(shí)率等監(jiān)測指標(biāo)從2013年開始逐年下降并達(dá)到要求。

通過危急值管理系統(tǒng)，可以系統(tǒng)評估血細(xì)胞分析項(xiàng)目危急值的發(fā)生頻率、各病區(qū)的分布情況、發(fā)生危急值的患者信息以及危急值報(bào)告的平均接收時(shí)間和95%位數(shù)接收時(shí)間等，對實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)控，體現(xiàn)了醫(yī)院和檢驗(yàn)科的管理水平。筆者認(rèn)為95%位數(shù)接收時(shí)間可與通報(bào)及時(shí)率一樣作為危急值監(jiān)測的指標(biāo)，其數(shù)值更能反映醫(yī)院的管理水平。從表中可以看出，在危急值系統(tǒng)開始運(yùn)行初期，平均接收時(shí)間和95%位數(shù)接收時(shí)間均很長，超過醫(yī)院危急值管理委員會(huì)要求的15 min內(nèi)接收?？赡苁俏＜敝祱?bào)告發(fā)出后，臨床醫(yī)護(hù)人員還未熟悉系統(tǒng)或分工不明確，導(dǎo)致部分危急值報(bào)告不及時(shí)接收，甚至幾天后再接收，使危急值接收平均時(shí)間和95%位數(shù)接收時(shí)間明顯延長。經(jīng)過一段時(shí)間的學(xué)習(xí)和改進(jìn)，把危急值納入科室質(zhì)量考核和績效管理后，危急值接收平均時(shí)間和95%位數(shù)接收時(shí)間明顯縮短，到2016～2017年時(shí)達(dá)到了危急值管理的要求。

危急值項(xiàng)目不需要涵蓋所有檢驗(yàn)項(xiàng)目，要根據(jù)醫(yī)院特色來制定適合自己的危急值項(xiàng)目，而且需要持續(xù)改進(jìn)[8]。因此，應(yīng)利用系統(tǒng)對危急值項(xiàng)目的確定和范圍進(jìn)行評估。如對于HGB項(xiàng)目，筆者對2014年的數(shù)據(jù)進(jìn)行評估和分析，發(fā)現(xiàn)對于新生兒1～14 d：＜120 g/L的危急值報(bào)告數(shù)異常高。因此，在2015年經(jīng)過危急值管理委員會(huì)討論，將＜120 g/L改為＜100 g/L，此后該項(xiàng)目危急值的報(bào)告數(shù)就下降了很多，既滿足臨床的需要，保證患者安全，減低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，又保證了檢驗(yàn)科的工作效率，減輕檢驗(yàn)科的工作量。

綜上所述，危急值管理系統(tǒng)與LIS的整合接入，可以充分實(shí)現(xiàn)各危急值監(jiān)測指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析的自動(dòng)化、智能化、多樣化管理，提高工作人員工作效率，減輕工作量，提升檢驗(yàn)科的管理水平。