劉積倫，曹 蕊，劉二偉

高血壓是常見的心血管疾病，長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致眼底出血、氮質(zhì)血癥、左室肥厚(LVH)等靶器官損傷。LVH是一種心室壁增厚、心肌重量增加、心肌重塑的心肌變化現(xiàn)象。研究表明，20%～40%高血壓患者存在LVH，且LVH發(fā)生率與高血壓嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[1]。高血壓和LVH均是心腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，高血壓伴L(zhǎng)VH的加權(quán)危險(xiǎn)將會(huì)加劇并促進(jìn)心腦血管病的發(fā)生和進(jìn)展。因此，對(duì)高血壓合并LVH患者不僅要控制血壓，同時(shí)也要采取措施逆轉(zhuǎn)LVH，從而減少心腦血管事件發(fā)生。各類降壓藥物通過有效降壓均可不同程度改善LVH，但不同藥物影響LVH的機(jī)制和效果不同。研究表明，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻斷劑(ACEI或 ARB類藥物)逆轉(zhuǎn)LVH作用好于其他降壓藥物[3]。阿利沙坦酯是我國自主研發(fā)的ARB類新藥，其降壓和逆轉(zhuǎn)左心室肥厚作用尚不明確。本研究比較了阿利沙坦酯與雷米普利對(duì)高血壓伴L(zhǎng)VH患者療效及安全性，為臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 以醫(yī)院2011年12月～2016年12月收治的150例高血壓伴L(zhǎng)VH患者為研究對(duì)象，均符合中國高血壓防治指南2010中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)超聲心電圖確診伴有LVH。其中男63例，女87例，平均年齡（54.8±8.6）歲。排除伴有控制不良的高血壓、糖尿病及肥胖癥，既往有心衰或梗死病史者，排除血鉀濃度≥5.5 mmol/L或≤3.5 mmol/L患者。根據(jù)患者就診先后順序編號(hào)，采用奇偶數(shù)法分為觀察組(n=75)和對(duì)照組(n=75)，兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施本方案，所有病患均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組給予阿利沙坦酯(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20138001)治療，80 mg/次，1次/d；對(duì)照組給予雷米普利[賽諾菲(北京)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060766]治療，5 mg/次，1次/d。治療期間停用對(duì)血壓有影響的其他藥物，療程均為8 w。

1.3 觀察指標(biāo) （1）在治療前后，采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者坐位血壓，測(cè)定時(shí)間為清晨服藥前，即臨近一次服藥24 h后，連續(xù)測(cè)定3次，每次間隔至少1 min，取平均值。（2）在治療前后，采用超聲心動(dòng)圖(美國HP-5500型診斷儀)檢測(cè)患者左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左心室后壁厚度(PWT)。 （3）在治療前后，采患者外周靜脈血5 ml，離心分離血清，置-80℃保存,酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)檢測(cè)白介素IL-18（IL-18）、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF)及趨化因子CXCL9水平。（4）患者入組后，檢查身高、體重、心電圖及血生化指標(biāo)，治療結(jié)束時(shí)復(fù)查上述項(xiàng)目，并記錄治療期間的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血壓比較 治療8 w后，兩組收縮壓和舒張壓均下降(P＜0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P＜0.05，表 1)。

2.2 兩組LVEDd，PWT比較 治療8 w后，兩組LVEDd、PWT均顯著降低(P＜0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P＜0.05，表2)。

2.3 兩組血清IL-18、HGF及CXCL9水平比較治療后，兩組HGF、血清IL-18及CXCL9水平均顯著降低 (P＜0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組 (P＜0.05，表 3)。

2.4 不良反應(yīng) 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05，表 4)。

表1 兩組治療前后血壓的變化(n=75）

表2 兩組LVEDd和PWT比較(n=75）

表3 兩組血清IL -18、HGF及CXCL9水平比較(n=75）

表4 兩組不良反應(yīng)比較［n(%）］

3 討論

RAAS的激活可使血壓增高，導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥厚和纖維化，對(duì)高血壓伴L(zhǎng)VH的發(fā)生、發(fā)展起關(guān)鍵作用。因此，抑制RAAS活性是治療高血壓，逆轉(zhuǎn)LVH的重要途徑。目前臨床常用的RAAS阻斷劑有血管緊張素受體拮抗劑(ARBs)和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEIs)兩類。雷米普利是ACEI類降壓藥，對(duì)左心室的重量的影響早有報(bào)道[5]，且在減少高血壓左室重量方面優(yōu)于奈必洛爾等一線降壓藥物[6]。然而服用ACEI類降壓藥后可引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者治療的依從性下降。與ACEIs類降壓藥相比，ARBs類降壓藥較少引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫，且療效好于ACEIs。阿利沙坦酯是新型的ARBs藥物，由氯沙坦改造而來，在體內(nèi)經(jīng)酶水解迅速生成活性代謝產(chǎn)物EXP3174。本研究旨在探究阿利沙坦酯與雷米普利對(duì)高血壓伴L(zhǎng)VH患者的療效和安全性。

血壓的持續(xù)升高和外周阻力的增加，使左心室所受的壓力性負(fù)荷加大，最終發(fā)生代償性肥大。左心室肥厚會(huì)引發(fā)心律失常等癥狀，造成心臟內(nèi)冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備能力、左心室的收縮能力下降，極易引發(fā)心腦血管疾病。臨床研究表明，ACEIs、ARBs及鈣通道拮抗劑均可不同程度逆轉(zhuǎn)LVH[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，阿利沙坦酯降壓效果顯著好于雷米普利，同時(shí)干咳等不良反應(yīng)發(fā)生率也顯著低于雷米普利。此外，研究結(jié)果表明，阿利沙坦酯不僅能顯著降低患者血壓，還能更好地改善患者左心室肥厚的情況。

炎性細(xì)胞因子參與了高血壓的發(fā)病機(jī)制[8-9]。IL-18作為IFN-γ誘導(dǎo)因子，與心血管疾病關(guān)系密切[10]。缺血性心衰患者可見IL-18水平升高，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，每日給予IL-18導(dǎo)致小鼠心臟肥大，膠原沉積增加，左心室舒張末期壓升高[11]，表明IL-18與心肌肥厚、心室重構(gòu)密切相關(guān)。趨化因子CXCL9是趨化因子CXC亞族的一員，在冠心病等血管炎癥疾病起著重要作用，并可引起心臟功能障礙。Yun等[12]證實(shí)，MIG與炎癥性心臟損傷有關(guān)。細(xì)胞因子HGF屬于內(nèi)皮細(xì)胞特異性生長(zhǎng)因子，可因內(nèi)皮細(xì)胞損傷而升高[13]。Morishita等[14]研究表明，系統(tǒng)性高血壓合并心室重構(gòu)患者其血清HGF濃度顯著高于無合并癥的高血壓患者或健康人群。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組HGF、血清IL-18及CXCL9水平均顯著降低(P＜0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組，表明阿利沙坦酯改善患者左心室肥厚的機(jī)制，可能與下調(diào)IL-18、HGF及CXCL9的表達(dá)有關(guān)。

綜上所述，與雷米普利比較，阿利沙坦酯降壓療效確切，副作用少，改善左心室肥厚效果顯著，其機(jī)制可能與下調(diào)IL-18、HGF及CXCL9的表達(dá)有關(guān)。