梅彩秋，陳茂言，饒瓊芳，倪元群，蘇 紅

屈光參差性弱視是兒童常見的弱視類型，好發(fā)于兒童發(fā)育期，臨床發(fā)病率約為3%[1]，不僅引起患兒的視力下降，還會對患兒的視力發(fā)育造成影響。視覺發(fā)育的敏感期為12歲以前，而弱視的最佳治療年齡為10歲以下[2]，超過視覺敏感期后治療效果會隨之下降。屈光參差性弱視由于雙眼的視力和屈光度差別較大，健康眼的視力較好，對日常生活影響不明顯，使得很容易忽視患眼而錯過治療的最佳時機(jī)。圖形視覺誘發(fā)電位（P-VEP）可作為弱視的早期診斷指標(biāo)，也可作為治療效果評定的手段[3]。一般認(rèn)為，P100波振幅代表視敏度，潛伏期反映神經(jīng)傳導(dǎo)情況，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，弱視是因?yàn)殡p眼接受到的信息沒有融合在一起造成的[4]，最新研究發(fā)現(xiàn)，弱視患兒雙眼信息融合的神經(jīng)機(jī)制是完好的，視功能異常的主要因素是雙眼同時工作時輸入點(diǎn)不平衡，阻礙了視功能的正常發(fā)育，導(dǎo)致單眼或雙眼視力減退，并非雙眼的融合性差[5]。目前臨床常用視覺銳度和雙眼的視功能評價弱視患兒的視覺狀態(tài)，但采用雙眼間抑制程度的量化關(guān)系即視平衡點(diǎn)的檢測較少。因此，本研究根據(jù)患兒的P-VEP對屈光參差性弱視患兒進(jìn)行訓(xùn)練，觀察治療后患兒視平衡點(diǎn)的變化。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2016年1月～2018年1月醫(yī)院診治的屈光參差性弱視患兒81例，均為單眼弱視。按就診時間段分為兩組，2016年1月～2017年1月收治的40例（40眼）為對照組，其中男22例，女 18 例；年齡 3～8（4.32±1.02）歲；輕度弱視 18例，中度弱視12例，重度弱視10例。2017年2月～2018年1月收治的41例（41眼）為觀察組，其中男21 例，女 20 例；年齡 3～10（5.04±1.02）歲；輕度弱視20例，中度弱視12例，重度弱視9例。兩組臨床資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。所有患者家屬均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單眼弱視，正常眼 LogMAR≤0.1；（2）年齡 3～10 歲；（3）治療配合度高，能夠完成治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有高度近視或眼病；（2）眼部手術(shù)史；（3）有其他嚴(yán)重疾病者。

1.2 治療方法 對照組給予傳統(tǒng)綜合訓(xùn)練，包括遮蓋法和精細(xì)目力訓(xùn)練，輕中度患兒每天遮蓋健康眼2 h，重度患兒每天遮蓋6 h；精細(xì)目力訓(xùn)練包括描圖、穿小珠子等。觀察組采用基于P-VEP的雙眼平衡視覺訓(xùn)練，采用TEC-305視覺電生理儀（重慶泰克醫(yī)電儀器產(chǎn)業(yè)有限責(zé)任公司）檢測患兒的PVEP，根據(jù)檢測結(jié)果確定最佳空間刺激頻率，制定刺激方案。患兒在暗室中配戴偏振光眼鏡，觀看LED屏幕上（D2342P-PN，韓國LG生命科學(xué)公司）的視頻和游戲，這些視頻和游戲經(jīng)過3D處理后，分別送至弱視眼和健康眼，讓雙眼同時工作,。訓(xùn)練時間為20 min/d，共3個月。患兒每次訓(xùn)練前進(jìn)行P-VEP檢測，根據(jù)結(jié)果調(diào)整刺激方案。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床治療效果：基本治愈：矯正視力＞0.9；有效：視力提高≥2行；無效：視力退步、不變或提高1行?？傆行?（基本痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）P-VEP指標(biāo)：分別在治療前后，采用TEC-305視覺電生理儀，刺激模式：全視野；黑白格圖形翻轉(zhuǎn)、頻率2 Hz，背景光照3-5 Lux，分析時間500 ms，疊加100次。記錄條件：采用Ag-AgCl電極，記錄電極在枕骨粗隆上1 cm處，參考電極在前額中間處，地電極在耳后乳突處。屈光不正者戴鏡矯正，測量距離1 m。記錄患眼的P100波潛伏期及波峰振幅。（3）雙眼平衡點(diǎn)指標(biāo)：分別在治療前后，采用視感知覺檢查評估系統(tǒng)（國家醫(yī)療保健器具工程技術(shù)研究中心），采用信號點(diǎn)閃爍光和非閃爍光圖形刺激，檢查雙眼平衡點(diǎn)的信噪比和對比度?；颊呷∽?，在暗室內(nèi)矯正屈光不正后，配戴偏振光眼鏡觀看顯示器上呈現(xiàn)的圖形，雙眼與顯示器平行，檢測距離為80 cm，屏幕亮度46.3 cd/m2，透過偏振光眼鏡后的亮度為18.8 cd/m2。整個過程中患兒頭部放在下頜托和額托上減少頭部運(yùn)動。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組的總有效率高于對照組（P＜0.05，表 1）。

表1 臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組治療前后P-VEP的比較 與治療前相比，治療后兩組P100波潛伏期顯著縮短，而P100波震幅顯著增大（P＜0.05），且觀察組的改善幅度顯著大于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后P100波潛伏期和震幅的比較

2.3 兩組視平衡點(diǎn)比較 與治療前相比，治療后雙眼平衡點(diǎn)的動靜態(tài)信噪比和對比度均顯著增大（P＜0.05），且觀察組顯著大于對照組（P＜0.05），見表3。

3 討論

屈光參差性弱視對視覺的損害不僅僅是單眼或雙眼的矯正視力下降，同時視功能也出現(xiàn)異常。近年來，對于弱視的研究已經(jīng)從單眼視力異常轉(zhuǎn)移至雙眼異常及相互干擾，尤其是眼間抑制[6]，而雙眼間抑制是導(dǎo)致弱視的潛在重要因素[7]。因此，調(diào)節(jié)眼間抑制即雙眼平衡點(diǎn)，在屈光參差性弱視的治療中尤為重要。視覺敏感期為屈光參差性弱視治療的最佳時期，錯過則對治療效果有很大影響，因此，對低齡兒童進(jìn)行屈光參差性弱視治療效果較好。

圖形視覺誘發(fā)電位（P-VEP）是指采用處理過的圖形刺激視網(wǎng)膜，經(jīng)過疊加技術(shù)從枕區(qū)記錄電信號，主要反映視網(wǎng)膜黃斑區(qū)、視路和視皮質(zhì)的功能[8]。它既是弱視早期診斷的一種手段，也是治療療效的評價方法。目前臨床檢測雙眼抑制即雙眼視平衡點(diǎn)的方法有Bagolimi線狀鏡和Worth四點(diǎn)燈[9]，但這兩種檢測方法僅僅是定性檢測，無法對視平衡進(jìn)行定量判斷。而基于P-VEP的雙眼平衡視覺訓(xùn)練可對視平衡點(diǎn)定量檢測，反映弱視程度[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療的有效率為95.12%，顯著高于對照組（80.00%），提示雙眼平衡視覺訓(xùn)練可更有效提高患兒的視力水平。治療后兩組P100波潛伏期顯著縮短，而P100波震幅顯著增大，且觀察組的改善幅度顯著大于對照組，可能是由于雙眼平衡視覺訓(xùn)練是在檢測患兒P-VEP的基礎(chǔ)上，獲得最佳刺激空間和頻率，將處理后的圖形分送至弱視眼和健康眼，加強(qiáng)圖形刺激，從而改善患兒的P-VEP指標(biāo)。本研究還發(fā)現(xiàn)，雙眼平衡視覺訓(xùn)練后，觀察組的雙眼平衡點(diǎn)的動靜態(tài)信噪比和對比度增加幅度更大，可能是由于雙眼平衡視覺訓(xùn)練是在雙眼平衡條件下進(jìn)行的，將平衡點(diǎn)作為治療時刺激量的起點(diǎn)，通過調(diào)整雙眼信息量的相對強(qiáng)度，加大優(yōu)勢眼對弱視眼的噪聲水平，在不遮蓋健康眼的情況下，激活弱視眼，進(jìn)而改善雙眼的視覺功能。

綜上所述，對低齡屈光參差性弱視患兒，基于P-VEP的雙眼平衡視覺訓(xùn)練可更有效改善患兒的視平衡點(diǎn)，提高治療效果。

表3 兩組治療前后視平衡點(diǎn)比較