李 恒，楊曉曄

遠端胃癌是指累及胃下部或部分胃體小彎側的胃癌，是最常見的威脅人類健康的消化道惡性腫瘤之一，遠端胃癌根治術是目前可能治愈該病的手術方法[1]。由于遠端胃癌根治術改變了消化道正常的解剖生理結構，術后需行消化道重建手術，但對于消化道重建術式的選擇存在爭議，應兼顧手術操作性、是否符合生理要求、患者能否耐受、腸道菌落紊亂、并發(fā)癥、生存率等問題，本研究旨在探討不同消化道重建手術對患者腸道菌落的影響。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析醫(yī)院2016年6月～2017年6月收治的102例行遠端胃癌根治術后消化道重建手術患者的臨床資料，納入標準：（1）符合胃癌的診斷標準[2]；（2）經(jīng)胃鏡病理檢查確診為遠端胃癌者；（3）無遠處轉移，可行遠端胃癌根治術；（4）既往無腹部手術史；（5）全身營養(yǎng)狀況良好，可耐受手術；（6）手術切除標本病理結果證實為胃癌。排除標準：（1）經(jīng)B超、CT等檢查存在腹膜轉移或肝臟、肺部等遠處轉移；（2）合并難以糾正的心臟、肝臟等重要臟器功能不全；（3）合并難以糾正的高血壓、糖尿病等基礎疾??；（4）術中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯周圍臟器，需行聯(lián)合臟器切除；（5）術后恢復不順利，存在嚴重并發(fā)癥者。根據(jù)術后消化道重建手術的不同，將患者分為 A 組（31例）、B 組（35例）、C 組（36例），3組間年齡、疾病分期、性別等一般資料比較無顯著差異（P＞ 0.05，表 1），具有可比性。

表1 各組一般資料比較

1.2 手術方法 所有患者先行遠端胃癌根治術，而后行消化道重建手術，A、B、C 3組分別行BillrothⅠ、BillrothⅡ、非離斷式 Roux-en-y吻合術。 （1）BillrothⅠ術：行胃十二指腸吻合術，用荷包鉗將幽門下約2～3 cm處鉗閉，切除近端十二指腸部分，松開荷包鉗，于十二指腸殘端放置吻合器底座，收緊荷包線，行距癌灶邊緣6～8 cm的胃后壁與十二指腸殘端吻合，而后間斷縫合加固各吻合口，完成消化道重建。（2）BillrothⅡ術：行胃空腸吻合術，封閉十二指腸殘端，切開距Treitz韌帶約15～20 cm處的空腸，放置吻合器底座，于經(jīng)結腸前通過橫結腸系膜打開的孔洞處，行距癌灶邊緣6～8 cm的胃后壁與空腸吻合，并間斷縫合加固各吻合口，適當關閉腸系膜間隙，完成消化道重建。（3）非離斷式Roux-en-y術：全胃切除后，行BillrothⅡ術，而后于空腸輸入袢和輸出袢間，距胃腸吻合口約20 cm處，行空腸-空腸Braun吻合，并用10號手術絲線束扎兩處吻合口間的空腸管，經(jīng)腸系膜近壁的無血管區(qū)穿出，束扎處行間斷縫合4～6針，完成消化道重建。

1.3 觀察指標 （1）術后早期恢復情況：記錄患者術后排氣時間、腸鳴音恢復時間和排便時間。（2）腸道菌落：分別在術前和術后排便后5 d，收集患者糞便，經(jīng)無菌培養(yǎng)后，定量分析腸道菌群中的腸桿菌、雙歧桿菌屬、乳酸桿菌屬和腸球菌屬的菌落數(shù)（lgN/g）。（3）術后并發(fā)癥：記錄患者術后3個月內(nèi)十二指腸殘端瘺、胃排空延遲、切口感染、輸入袢梗阻、上消化道出血、Roux潴留綜合征、堿性反流性胃炎等并發(fā)癥情況。（4）Visick分級：參照Visick分級標準[3]，根據(jù)患者術后3個月恢復情況分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)以±s表示，行t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗或秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組術后早期恢復情況比較 C組術后排氣和腸鳴音恢復時間＜48 h占比均明顯高于A、B組（P＜0.05），排便時間＞72 h占比明顯低于 A、B 組（P＜0.05），而 A、B 兩組間無顯著差異（P＞ 0.05）。見表2。

表2 3組術后早期恢復情況比較［n(%）］

2.2 3組腸道菌落分布比較 術后排便后5 d，3組雙歧桿菌屬、乳酸桿菌屬數(shù)量均明顯少于術前（P＜0.05），而腸桿菌、腸球菌屬數(shù)量均明顯多于術前（P＜0.05），其中C組腸道菌群數(shù)量變化幅度小于 A、B 組（P＜0.05），A、B 兩組比較無顯著差異（P＞0.05）。 見表 3。

表3 3組不同時間腸道菌落分布比較(IgN/g）

2.3 3組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 C組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于 A、B組（P＜0.05），A、B兩組比較無顯著差異（P＞0.05，表4）。

2.4 3組術后3個月Visick分級比較 術后3個月，C 組 Visick分級明顯優(yōu)于 A、B 組（Z=5.86，P＜0.05，表 5）。

3 討論

遠端胃癌是胃癌中最常見的類型之一，根治術為其有效的治愈手段，但術中切除幽門部，導致胃下部收縮功能喪失，因而術后并發(fā)癥較多[4]。BillrothⅠ術是將殘胃與十二指腸直接吻合，該術式重建的消化道與正常的解剖結構更接近，保留了十二指腸的正常途徑，對消化功能影響較小，手術操作簡單，但術后易出現(xiàn)堿性反流性胃炎，還存在吻合口張力過大而引起的吻合口瘺等問題[5]。BillrothⅡ術無需顧慮吻合口張力過大的問題，但該術式改變了正常的食物通道途徑，不符合生理狀態(tài)，因此，術后并發(fā)癥較多。本研究結果發(fā)現(xiàn)，非離斷式Roux-en-y術消化道重建的效果優(yōu)于BillrothⅠ、BillrothⅡ吻合術。

表4 3組術后并發(fā)癥比較［n(%）］

表5 3組術后3個月Visick分級比較[n(%）］

非離斷式Roux-en-y術通過束扎Braun吻合口和輸入袢空腸，將十二指腸液轉流至遠端輸出袢中，使之不再流經(jīng)胃腸吻合口造成堿性反流性胃炎，達到減少術后并發(fā)癥的目的，是目前臨床遠端胃癌根治術后較理想的消化道重建術式[6]。本研究結果顯示，C組術后排氣和腸鳴音恢復時間＜48 h占比均明顯高于A、B組（P＜0.05），排便時間＞72 h占比明顯低于A、B組，術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A、B組，而A、B兩組間無顯著差異，進一步證實非離斷式Roux-en-y術的有效性，其原因為該術式保留了空腸管正常蠕動傳導及連續(xù)性，減少輸出袢的逆向蠕動。

腸黏膜屏障系統(tǒng)在保護人體免受微生物、食物損害和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中起決定性作用，任何原因造成的腸黏膜屏障破壞均可引起腸道菌群紊亂。正常情況下，腸道菌群處于動態(tài)平衡狀態(tài)，種群間存在相互作用。遠端胃癌患者胃腸道通透性增加，導致腸黏膜屏障受損，腸道內(nèi)細菌進入腸系膜淋巴結及遠處器官，發(fā)生細菌移位，致使腸道菌落紊亂[7]。根治術及消化道重建術破壞消化道的連續(xù)性，胃和結腸的動力均有所下降，細菌種群間的拮抗作用減弱，使得細菌大量繁殖，與腸黏膜接觸并黏附，促使細菌發(fā)生移位，導致腸道菌群失調(diào)[8]。本研究選擇益生菌（雙歧桿菌屬、乳酸桿菌屬）和條件致病菌（腸桿菌、腸球菌屬）進行觀察，發(fā)現(xiàn)3組術前就存在菌群失調(diào)，術后雙歧桿菌屬、乳酸桿菌屬數(shù)量均明顯低于術前，而腸桿菌、腸球菌屬數(shù)量均明顯高于術前，菌群紊亂程度更嚴重，說明手術腸道準備、胃切除術、消化道重建術、抗生素等均對腸道菌落有影響。但C組術后腸道菌群數(shù)量變化幅度小于A、B組，表明非離斷式Roux-en-y術可以減少對腸道菌落的干擾，這可能與其術后并發(fā)癥相對較少有關。

綜上所述，非離斷式Roux-en-y術克服了傳統(tǒng)吻合術術后并發(fā)癥較多的弊端，有利于改善腸道菌群失衡和術后恢復，是遠端胃癌根治術后較理想的消化道重建術式。