蔣紹劍

急性腸梗阻是結(jié)腸癌尤其是晚期患者最常見的并發(fā)癥之一，往往起病隱匿、進(jìn)展兇險(xiǎn)，早期癥狀往往易被認(rèn)為結(jié)腸癌其他癥狀而被忽視，梗阻發(fā)展至后期時(shí)極易引發(fā)腸穿孔、腸破裂等[1]，并可導(dǎo)致消化道嚴(yán)重?fù)p傷，尤其可增加晚期結(jié)腸癌患者的病死率[2]。目前外科手術(shù)是臨床治療結(jié)腸癌致急性腸梗阻的首選方案，但臨床對選用何種術(shù)式、手術(shù)時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一要求。本研究對比分析支架置入后擇期行腹腔鏡根治術(shù)與急診手術(shù)治療結(jié)腸癌致急性腸梗阻的臨床效果及對預(yù)后的影響，以為臨床治療方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：腸鏡檢查及術(shù)后病理診斷符合結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)腹部站位平片檢查確診伴發(fā)腸梗阻；身體狀況可耐受手術(shù)；術(shù)前未行放療、化療；對本研究的目的意義知情，簽署腸鏡檢查及手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)嚴(yán)重的心、肺、腦、血管疾病及凝血系統(tǒng)異常；術(shù)前伴腸道穿孔、潰瘍性結(jié)腸炎、大腸炎活動(dòng)期等其他消化及泌尿系統(tǒng)疾病；術(shù)前遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、周圍臟器浸潤或?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)；營養(yǎng)不良；有高血壓、冠心病、糖尿病史；嚴(yán)重精神或認(rèn)知障礙；腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備情況差；檢查前2 w內(nèi)應(yīng)用鉍劑、質(zhì)子泵抑制劑、抗生素等藥物。

1.2 病例資料 選擇2012年1月～2015年1月醫(yī)院收治的結(jié)腸癌致急性腸梗阻患者為研究對象，共納入符合條件者90例。支架置入后，在充分告知不同手術(shù)時(shí)機(jī)利弊的情況下，由患者自行選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。其中45例選擇于3～5 d擇期行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，45例選擇于入院后48 h內(nèi)即進(jìn)行Ⅰ期根治性結(jié)腸癌切除吻合術(shù)急診手術(shù)，分別為擇期組、急診組。擇期組男女構(gòu)成比為2∶1，年齡44～73（60.42±9.52）歲，體重 45～74（62.33±5.60）kg；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期35例，Ⅲ～Ⅳ期10例；腫瘤部位：乙狀結(jié)腸18例，降結(jié)腸15例，橫結(jié)腸9例，升結(jié)腸及回盲部3例。急診組男女構(gòu)成比為3:2，年齡45～73（61.57±8.56）歲，體重 45～75（61.96±5.14）kg；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期37例，Ⅲ～Ⅳ期8例；腫瘤部位：乙狀結(jié)腸16例，降結(jié)腸16例，橫結(jié)腸8例，升結(jié)腸及回盲部5例。兩組上述基線資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 （1）結(jié)腸鏡下金屬支架的置入：常規(guī)行結(jié)腸灌腸造影、CT等檢查；清潔灌腸后，于腸鏡引導(dǎo)下將套管插入結(jié)腸并超過梗阻段，腸鏡送達(dá)狹窄處，依據(jù)不同狹窄腸段情況選取最佳腸道金屬支架于X線透視下選取滿意位置放置插管，釋放支架并調(diào)整位置，明確腸管復(fù)通情況，外套回撤后若可見稀便流出，即梗阻解除。（2）手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：支架植入24 h后，鋇劑灌腸及X線檢查支架位置與擴(kuò)張狀況，并進(jìn)流質(zhì)飲食，并常規(guī)服用藥物通暢大便。擇期組于支架植入后3～5 d，擇期實(shí)施腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)中合并息肉者予以相應(yīng)處理；急診組入院后48 h內(nèi)行Ⅰ期根治性結(jié)腸癌切除吻合術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）術(shù)后均采用復(fù)診、電話、微信等方式隨訪至少2年，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1、2年累計(jì)生存情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)治療近期效果比較 擇期組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均顯著較急診組短，切口長度顯著較急診組短，清掃淋巴結(jié)數(shù)量明顯較急診組多（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組手術(shù)治療近期效果比較(n=45）

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 擇期組切口感染、腹腔內(nèi)感染、吻合口瘺發(fā)生率明顯較急診組低（P＜0.05），而兩組肺部感染、并發(fā)息肉等發(fā)生率無顯著差異（P＞ 0.05）。 見表 2。

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較［n(%）］

2.3 兩組術(shù)后1、2年累計(jì)生存率比較 擇期組術(shù)后1年生存率較急診組略高，但差異無顯著性（P＞0.05）；但術(shù)后2年生存率顯著高于急診組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后1年、2年累計(jì)生存率比較［n(%）］

3 討論

結(jié)腸癌致急性腸梗阻在不解除梗阻或使腸道通暢的情況下，急診手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)極大。國外早期研究認(rèn)為，結(jié)腸支架最初不但可用于梗阻性左半結(jié)腸癌的姑息性治療，且用于梗阻性左半結(jié)腸癌患者術(shù)前腸道減壓亦可取得較滿意的效果[4]。因此，若可通過結(jié)腸支架緩解梗阻，可有助于結(jié)腸癌致急性腸梗阻的急診手術(shù)變?yōu)閾衿谑中g(shù)，從而減少因急性腸梗阻引發(fā)的并發(fā)癥。李軍等[5]的報(bào)道就驗(yàn)證了這一點(diǎn)。有Meta分析顯示，與急診組比較，支架組造瘺率、切口感染率明顯降低，經(jīng)內(nèi)鏡支架置入后擇期手術(shù)在提高手術(shù)治療安全性方面有突出優(yōu)勢[6]。結(jié)腸鏡下支架植入是解除機(jī)械性腸梗阻安全有效的保守干預(yù)方法，國內(nèi)該項(xiàng)技術(shù)已逐漸成熟，能夠及時(shí)解除梗阻并保障其安全性。韋振軒等[7]指出，結(jié)腸鏡下支架植入術(shù)為結(jié)腸癌合并梗阻提供了擇期根治術(shù)的機(jī)會(huì)。

筆者根據(jù)狹窄腸段情況，根據(jù)擇期組患者的實(shí)際情況選擇最佳的腸道金屬支架于結(jié)腸鏡下置入，患者梗阻基本及時(shí)解除，在此基礎(chǔ)上，給予合理的營養(yǎng)支持，待患者胃腸功能恢復(fù)后（支架植入后3～5 d）再進(jìn)行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，能夠降低術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的概率，極大地縮短了手術(shù)、住院時(shí)間等，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較為理想。故與急診組相比，擇期組手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯縮短，切口長度顯著較短，清掃淋巴結(jié)數(shù)量明顯較多，且其切口感染、腹腔內(nèi)感染、吻合口瘺發(fā)生率明顯降低。表明支架置入后擇期手術(shù)近期效果更好，安全性高，術(shù)后恢復(fù)快，與鄧煒琳等[8]的觀點(diǎn)一致。Zhou等[9]的臨床分析表明，術(shù)前腸鏡下置支架引流后擇期行手術(shù)治療結(jié)腸癌梗阻，在縮短手術(shù)時(shí)間、降低失血量、減少并發(fā)癥方面與急診術(shù)相比有顯著優(yōu)勢。預(yù)后方面，擇期組術(shù)后1年生存率為91.11%，較急診組80.00%略高，術(shù)后2年生存率為64.44%，顯著高于急診組的42.22%，表明支架置入后擇期手術(shù)可顯著提高患者的生存率，改善預(yù)后，可能與擇期手術(shù)的近期效果更好相關(guān)。魏純春等[10]發(fā)現(xiàn)，擇期手術(shù)治療者有效率明顯高于早期手術(shù)者，且病死率明顯低于早期手術(shù)者，并指出擇期手術(shù)更有利于患者術(shù)前身體狀態(tài)改善，而良好的機(jī)體狀態(tài)對促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、改善預(yù)后有重要作用。

目前臨床對于結(jié)腸鏡置入支架后擇期多長時(shí)間行根治術(shù)最為適宜尚無一致意見，有報(bào)道認(rèn)為，放置支架后10 d較為適宜[11]。筆者醫(yī)院置入支架后給予患者合理的營養(yǎng)支持，胃腸功能恢復(fù)后即行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，擇期時(shí)間為支架植入后3～5 d，同樣取得滿意的效果，患者整體預(yù)后良好。因此認(rèn)為，支架植入后患者胃腸功能恢復(fù)后即可進(jìn)行手術(shù)。