劉曉改

（江蘇省宿遷市鐘吾醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 宿遷 223800）

宮腔鏡電切手術(shù)是近年來婦科領(lǐng)域新開展起來的一項(xiàng)通過先進(jìn)的光學(xué)儀器而進(jìn)行的微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)，逐漸代替子宮切除或開腹手術(shù),深受廣大醫(yī)生、患者歡迎[1]。但此類手術(shù)術(shù)中持續(xù)使用膨?qū)m液沖洗, 有造成急性水中毒的風(fēng)險(xiǎn)[2]。急性水中毒是指宮腔鏡手術(shù)中膨?qū)m液體經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面大量快速吸收所引起，以稀釋性低鈉血癥及血容量過多為主要特征的臨床綜合征[3]。大量的膨?qū)m液吸收入循環(huán)將導(dǎo)致水中毒、稀釋性低鈉血癥、循環(huán)過荷、急性肺水腫，并出現(xiàn)CNS功能紊亂[4]。又因細(xì)胞內(nèi)滲透壓相對(duì)較高，水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而造成多器官水腫[5]。因此急性水中毒是宮腔鏡手術(shù)中非常嚴(yán)重的并發(fā)癥[6]。臨床中往往被忽視，然而一旦發(fā)生后果十分嚴(yán)重[7]，常因發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或不恰當(dāng)而導(dǎo)致患者死亡[8]。

目前宮腔鏡電切手術(shù)預(yù)防水中毒的措施主要有：宮腔鏡手術(shù)時(shí)間控制在1 h內(nèi)完成，膨?qū)m液出入量差值≤500 mL[9]。以及膨?qū)m液總量需控制在10000 mL以內(nèi)[10]。有人研究當(dāng)入量超過7000 mL時(shí)，即開始每灌注1000 mL提醒手術(shù)醫(yī)師，讓其心中有數(shù)[11]。但萬曉利[12]等報(bào)道即便手術(shù)時(shí)間在50 min內(nèi)，膨?qū)m液總?cè)肓?000 mL，仍有部分病人出現(xiàn)水中毒。Wortman[13]等認(rèn)為宮腔鏡電切手術(shù)中,監(jiān)測膨?qū)m液的差值比控制手術(shù)時(shí)間更為重要。我發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作中膨?qū)m液為標(biāo)準(zhǔn)包裝，入量可清晰顯示。但膨?qū)m液出量通常未做到精確測量，僅憑經(jīng)驗(yàn)判斷膨?qū)m液的出量，導(dǎo)致手術(shù)患者有發(fā)生水中毒并發(fā)癥的危險(xiǎn)。因此，宮腔鏡電切手術(shù)中膨?qū)m液出入量的精確測量和監(jiān)控是目前迫切需要解決的問題[14]。

針對(duì)以上情況，我科通過在患者會(huì)陰部粘貼帶袋的手術(shù)貼膜，避免膨?qū)m液滲入布類敷料，將手術(shù)貼膜的長尾端放入帶有詳細(xì)刻的10000 mL量筒內(nèi)，完全收集手術(shù)中膨?qū)m液出量，從而準(zhǔn)確計(jì)算膨?qū)m液出入量差值，出入量差值達(dá)到500 mL時(shí)，每增加100 mL提醒手術(shù)醫(yī)生，出入量差值達(dá)到1500 mL時(shí)，提醒手術(shù)醫(yī)師立即停止手術(shù)。巡回護(hù)士密切關(guān)注膨?qū)m液的總量和出入量差值，及時(shí)提醒手術(shù)醫(yī)生注意,現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2017年5月我科需行宮腔鏡電切手術(shù)的患者100例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜65歲；椎管內(nèi)麻醉；選擇的病例均無嚴(yán)重的心、腦等重要臟器疾病、無高血壓、糖尿??；手術(shù)時(shí)間＜1 h；麻醉過程中，外周靜脈入量統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，按照：①生理需要量4-2-1補(bǔ)液法則計(jì)算②失血量、尿量、揮發(fā)量；術(shù)前血鈉統(tǒng)一在135～145 mmol/L正常范圍內(nèi)；宮腔粘連、子宮縱隔、子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、絕經(jīng)后出血、不孕癥；沖洗量＞500 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞65歲；有嚴(yán)重的心、肺功能不全；急性亞急性生殖道感染；宮頸惡性腫瘤、近期子宮穿孔或手術(shù)史、生殖器結(jié)核未經(jīng)治療者；術(shù)中失血量＞100 mL的排除。

1.2 方法

麻醉成功后，由專人擺放體位，兩組患者膨?qū)m液均為0.9%生理鹽水，采用等離子電切，膨?qū)m儀壓力均設(shè)置為25 KPa，手術(shù)時(shí)間超過1 h向醫(yī)師提出警戒,手術(shù)醫(yī)生視情況給予患者呋塞米靜脈推注。實(shí)驗(yàn)組（50例）采用消毒鋪單后，在患者會(huì)陰部粘貼帶袋手術(shù)貼膜，將膨?qū)m液收集到帶有詳細(xì)刻度的10000 mL量筒內(nèi)，出入量差值達(dá)到500 mL時(shí)，提醒手術(shù)醫(yī)生采取干預(yù)措施，差值達(dá)到1500 mL時(shí)，提醒手術(shù)醫(yī)師立即停止手術(shù)。對(duì)照組（50例）通過統(tǒng)計(jì)膨?qū)m液入量，入量達(dá)到7000 mL時(shí)，每灌注1000 mL提醒手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)生視情況采取干預(yù)措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前（T0)、術(shù)畢（T1），平均動(dòng)脈壓、脈搏氧飽和度、血鈉動(dòng)態(tài)變化；比較兩組患者發(fā)生水中毒的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果（見表1、表2、表3、表4）

表1 兩組患者平均動(dòng)脈壓值比較

表2 兩組患者脈搏氧飽和度比較

表3 兩組患者血鈉比較

表4 兩組患者水中毒的例數(shù)比較（n）

3 討 論

通過精確統(tǒng)計(jì)膨?qū)m液出入量差值在預(yù)防宮腔鏡水中毒中的應(yīng)用研究，可以提前預(yù)防宮腔鏡水中毒的發(fā)生,為臨床工作提供理論依據(jù)。從而提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)也體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的理念。