許新書 翟宏江 胡文霞

腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD )是指各種病因?qū)е碌哪X內(nèi)小血管發(fā)生病變從而出現(xiàn)一系列臨床、影像、病理改變的綜合征。受影響的小血管主要為腦內(nèi)小動脈、小靜脈、微動脈、微靜脈、毛細(xì)血管，臨床表現(xiàn)主要為腔隙性腦梗死、腦出血、皮質(zhì)下白質(zhì)病變、腦微出血、微梗死[1]。在我國，CSVD所引起的腔隙性腦梗死占缺血性腦卒中的25%～50%[2]，也是影響急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素[3-5]。筆者在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，合并腦小血管病的急性腦梗死患者相對來說預(yù)后不佳。腦卒中為全球第2大致死病因，我國ACI約占腦卒中的70%，具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率的特點(diǎn)，對我國公共衛(wèi)生及社會經(jīng)濟(jì)造成了沉重負(fù)擔(dān)。本研究通過對60例接受重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)靜脈溶栓的ACI患者的臨床資料進(jìn)行回顧，分析腦小血管病的危險(xiǎn)因素，及腦小血管病對經(jīng)過積極治療的急性腦梗死患者預(yù)后的影響，以期為腦血管病的預(yù)防及臨床治療提供指導(dǎo)和新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取的病例為2014年4月至2016年7月在六安市人民醫(yī)院接受rt-PA靜脈溶栓治療的60例ACI患者，其中男性35例，女性25例，年齡41～85歲，平均(65.58±10.44)歲。所有患者所接受的溶栓方案均符合我國《重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識》[6]的要求，并滿足以下要求：①接受rt-PA靜脈溶栓的時(shí)間均為ACI發(fā)病后4.5 h內(nèi)，應(yīng)用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(the National Institutes of Health Storke Scale,NIHSS)[7]進(jìn)行溶栓前的神經(jīng)功能評估，選取NIHSS評分4～22分的患者；②接受rt-PA靜脈溶栓的劑量均為0.9 mg/kg，總量均不超過90 mg；③于溶栓后24～48 h內(nèi)接受腦MRI、頸部血管彩超、腦MRA或CTA檢查評估腦血管情況；④入院24 h內(nèi)采集空腹靜脈血進(jìn)行了血脂、血糖、同型半胱氨酸等指標(biāo)的檢查。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料收集 統(tǒng)計(jì)研究對象的性別、年齡、相關(guān)病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、大血管狹窄)、溶栓時(shí)間(door-to-needle時(shí)間)、入院NIHSS評分、發(fā)病90天時(shí)的改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評分[8]。

1.2.2 血液標(biāo)本采集 所有研究對象均于入院24 h內(nèi)采集空腹靜脈血進(jìn)行血脂、血糖、同型半胱氨酸等指標(biāo)的檢驗(yàn)。

1.2.3 CSVD診斷 根據(jù)2015年中華神經(jīng)科雜志發(fā)布的《中國腦小血管病診治共識》中推薦的CSVD的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]分析60例患者的腦MRI資料，并根據(jù)診斷結(jié)果將入選病例分為兩組，一組為CSVD組，共43例，男性26例，女性17例；另一組為非CSVD組，共17例，男性9例，女性8例。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 CSVD組與非CSVD組間年齡、高血壓比率、高血糖比率、高同型半胱氨酸比率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2 多因素logistic回歸分析 將單因素分析有差異的因素納入多因素回歸分析，納入回歸分析的有年齡、高血壓、高血糖、高同型半胱氨酸，結(jié)果顯示，以上4個(gè)指標(biāo)均為CSVD的危險(xiǎn)因素。詳見表2。

表1 常見危險(xiǎn)因素的單因素分析

表2 多因素logistic回歸分析

2.3 預(yù)后對比 入院時(shí)兩組患者的NIHSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，以發(fā)病后第90天兩組患者的mRS評分[(2.60±1.56)分 比 (1.65±1.08)分]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.297，P=0.024)，CSVD組預(yù)后較非CSVD組差。

3 討論

隨著我國人口老齡化的加劇，CSVD已經(jīng)成為臨床常見的腦血管疾病，它是造成老年人卒中、步態(tài)異常、認(rèn)知障礙等原因之一。在我國，CSVD所引起的腔隙性梗死占缺血性卒中的25%～50%，但因其隱匿起病、進(jìn)展緩慢、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷較為困難。隨著臨床神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的不斷提高, CSVD越來越受到臨床研究者的關(guān)注。CSVD影像學(xué)上主要表現(xiàn)為腔隙性腦梗死、腦出血、皮質(zhì)下白質(zhì)病變、腦微出血、微梗死，目前CSVD的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，專家共識推薦MRI作為首選檢查手段[1]。

本研究通過回顧部分溶栓患者的病例資料，發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓、高血糖、高同型半胱氨酸血癥可能為CSVD的危險(xiǎn)因素。CSVD的諸多影響因素中，年齡、糖尿病、高血壓最為常見，并被認(rèn)為是形成腔隙灶的直接原因[9-10]，其中，高血壓的相關(guān)性最為明顯[11]；血脂異常也對CSVD的形成有促進(jìn)作用[5]，但與本研究的結(jié)果不一致，可能與本研究的樣本量相對較小有關(guān)。另外，高同型半胱氨酸血癥亦為CSVD的危險(xiǎn)因素，這對ACI的預(yù)防具有一定的指導(dǎo)意義。但是，本研究的樣本量還相對有限，有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步深入研究。

目前，ACI最有效的治療方法仍為時(shí)間窗內(nèi)血管再通，本研究所選取的病例均在時(shí)間窗內(nèi)采取了積極的溶栓治療，但研究顯示，存在CSVD的患者預(yù)后相對較差,導(dǎo)致此結(jié)果的原因可能為腦小血管發(fā)生病變后增加了腦血管床的阻力，導(dǎo)致腦血流自動調(diào)節(jié)功能下降，從而使腦組織灌注減少[1]，而腦梗死后積極救治的目的就是為了挽救缺血半暗帶，減少神經(jīng)細(xì)胞的不可逆損害，除血管再通之外，主要依靠側(cè)支循環(huán)的灌注，若側(cè)支循環(huán)灌注不佳，在一定程度上會影響預(yù)后。

總之，CSVD常見，是影響老年人健康的重要問題，做好腦血管病的一級和二級預(yù)防是降低腦血管病發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率的關(guān)鍵。在可能存在的危險(xiǎn)因素中，年齡是不可干預(yù)的，但血壓、血糖、同型半胱氨酸、血脂等指標(biāo)是可干預(yù)的。目前，臨床工作者對該病認(rèn)識不足，對該病的診斷和治療還不規(guī)范，有待于廣大醫(yī)務(wù)工作者針對此病進(jìn)行深入的基礎(chǔ)和臨床研究。