梁丁保 戴 結(jié) 胡炳德 徐林生 齊 武 白 蕓 何晶麗 汪慶娣

近年來，我國逐漸進入老齡化社會，膽總管結(jié)石在老年人中發(fā)病率不斷升高[1]。由于各臟器儲備功能較差，老年膽總管結(jié)石患者行外科手術(shù)治療禁忌證多、風險高，術(shù)后恢復時間長，且并發(fā)癥較多。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)因具有較多優(yōu)點，廣泛應用于膽胰疾病的診療。分析ERCP術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素，對臨床上減少和預防ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有指導意義。本研究回顧性分析近5年老年膽總管結(jié)石患者行ERCP取石術(shù)的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)危險因素。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年7月至2017年6月在海軍安慶醫(yī)院接受診治的226例老年膽總管結(jié)石患者臨床資料,其中男性109例，女性117例，年齡61～94歲，平均 (74.5±11.3)歲。全部患者均經(jīng)核磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、肝膽彩超及CT檢查明確診斷為膽總管結(jié)石；ERCP診療的適應證和禁忌證按照ERCP診治指南(2010版)[2]嚴格掌控；所有患者均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準備與器械 所有患者術(shù)前禁食6～12 h，并行碘過敏試驗，術(shù)前半小時常規(guī)予吲哚美辛栓0.05 g塞肛，肌注鹽酸哌替啶25 mg、地西泮5 mg。選用Olympus TJF260型電子十二指腸鏡，其他器械包括高頻電發(fā)生器、乳頭切開刀、塑料支架、鼻膽引流管、機械碎石網(wǎng)籃、取石網(wǎng)籃、球囊取石導管、斑馬導絲等。

1.3 治療方法 患者取俯臥位，頭后仰，予吸氧、心電監(jiān)護，并建立相應靜脈通路，經(jīng)口插入電子十二指腸鏡至十二指腸降部后將內(nèi)鏡拉直，找到十二指腸乳頭后,由內(nèi)鏡活檢孔插入造影管至乳頭開口部，插管成功后注入造影劑碘海醇,確定結(jié)石的大小、形狀、數(shù)量、位置等，對直徑<1 cm的結(jié)石，行乳頭適宜切開，以單純球囊或取石網(wǎng)籃直接取出；對直徑>1 cm不能順利取出的結(jié)石,先行球囊擴張或機械碎石后再取石；對結(jié)石數(shù)量較多或體積較大經(jīng)碎石處理后仍無法取凈者，擇期二次取石；對結(jié)石巨大同時病情嚴重者，先置入膽管塑料支架,解除膽道梗阻以減輕癥狀，擇期再行取石。術(shù)后常規(guī)放置鼻膽引流管24～72 h,禁食、水,廣譜抗生素、生長抑素及補液治療，觀察48 h后行鼻膽管造影排除結(jié)石殘留。

1.4 觀察指標 觀察并記錄患者ERCP術(shù)前術(shù)后血尿淀粉酶、肝功能、血常規(guī)、C-反應蛋白(C-reactive protein, CRP)、降鈣素原 (procalcitonin, PCT)等指標；患者既往史(疾病、手術(shù)史)、體質(zhì)指數(shù) (body mass index，BMI)、術(shù)后腹痛、發(fā)熱等癥狀；治療情況：住院時間、手術(shù)時間、一次性取石成功率、并發(fā)癥(如出血、穿孔、感染、胰腺炎等)發(fā)生率等。

2 結(jié)果

2.1 ERCP治療老年膽總管結(jié)石的臨床療效及并發(fā)癥情況 不同年齡段的老年患者ERCP一次性取石成功率、住院時間、手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。一次性取石成功率達95.13%(215/226)。30例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，總并發(fā)癥發(fā)生率達13.27%(30/226)，主要為膽道感染(13例)和胰腺炎(15例)，另發(fā)生急性心肌梗死和消化道出血各1例，經(jīng)積極治療后均好轉(zhuǎn)出院，不同年齡段患者ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 詳見表1。

2.2 ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎的單因素分析 單因素分析表明，BMI≥30 kg/m2、有Oddi括約肌功能障礙(sphincter of Oddi dysfunction，SOD)病史、血清膽紅素異常、多次插管和胰管反復顯影者ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率較無SOD病史、BMI<30 kg/m2、血清膽紅素正常、無多次插管和胰管反復顯影者高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表1 226例老年膽總管結(jié)石患者ERCP治療的臨床療效及并發(fā)癥情況

表2 ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎的相關(guān)危險因素分析

注：BMI為體質(zhì)指數(shù)，SOD為Oddi括約肌功能障礙

2.3 ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎的多因素分析 以是否發(fā)生胰腺炎為因變量，以是否有SOD病史、BMI≥30 kg/m2、血清膽紅素異常、多次插管、胰管反復顯影為自變量進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SOD病史、BMI≥30 kg/m2、多次插管、胰管反復顯影為ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎的主要危險因素。詳見表3。

表3 ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎的多因素logistic回歸分析

注：BMI為體質(zhì)指數(shù)，SOD為Oddi括約肌功能障礙

2.4 ERCP術(shù)后發(fā)生膽道感染的單因素分析 單因素分析表明，有膽管手術(shù)治療史、膽管結(jié)石病史及膽管中上段梗阻者ERCP術(shù)后膽道感染的發(fā)生率較無膽管手術(shù)治療史、膽管結(jié)石病史及膽管中上段梗阻者高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 ERCP術(shù)后發(fā)生膽道感染的單因素分析

2.5 ERCP術(shù)后發(fā)生膽道感染的多因素分析 以是否發(fā)生膽道感染為因變量,以是否有膽管手術(shù)治療史、膽管結(jié)石病史及膽管中上段梗阻為自變量進行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示有膽管手術(shù)治療史、膽管結(jié)石病史及膽管中上段梗阻為ERCP術(shù)后發(fā)生膽道感染的危險因素。詳見表5。

表5 ERCP術(shù)后發(fā)生膽道感染的多因素分析

3 討論

在我國，膽總管結(jié)石患者較為常見，發(fā)病率逐年上升[3],老年膽總管結(jié)石患者發(fā)病往往較急,病情復雜,加之基礎疾病多,傳統(tǒng)外科手術(shù)效果不理想。ERCP可依據(jù)膽總管結(jié)石的大小情況在十二指腸乳頭處進行適宜切開，成功取石、解除梗阻、效果顯著[4-7]。

本研究一次性結(jié)石取凈率達95.13%，治療性ERCP在老年膽總管結(jié)石取石中療效較好。但ERCP操作不可避免帶來一系列術(shù)后并發(fā)癥，如胰腺炎、感染、出血、穿孔，甚至心血管意外等，故了解引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，在臨床工作中盡量規(guī)避這些因素，對降低ERCP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有重要意義。本研究術(shù)后并發(fā)癥的總體發(fā)生率達13.27%，與于久飛等[8]報道基本一致，且3個年齡段患者ERCP取石術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率存在較大差異,年齡愈大術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風險愈高。

本研究結(jié)果表明，肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率較高，這與Masci等[9]的研究結(jié)果一致，可能與肥胖患者中SOD發(fā)生率較高有關(guān)，SOD患者乳頭括約肌易痙攣導致插管困難，反復多次插管術(shù)后發(fā)生胰腺炎的風險越大，故對反復多次插管患者術(shù)后應密切觀察，防止發(fā)生胰腺炎。行ERCP操作時應盡量保證選擇性膽管造影，即ERC，避免胰管顯影，不要在共同通道內(nèi)或乳頭開口處注入造影劑，因造影劑注入胰管內(nèi)，可導致局部胰腺腺泡細胞損傷、胰管內(nèi)滲透壓改變等，增加胰腺炎的發(fā)生率。若術(shù)中出現(xiàn)插管困難，對乳頭括約肌行預切開術(shù)，可使插管成功率提高。若術(shù)中胰管反復顯影，則推注造影劑的壓力不宜過大、速度不宜過快,以免胰管分支過快充盈引起腺泡顯影或注入造影劑量太大而掩蓋病變，最好在透視下推注造影劑，一旦發(fā)現(xiàn)一、二級胰管充盈應即刻停止注藥，并將胰管內(nèi)的造影劑盡量回抽出來。遇到乳頭有水腫者，術(shù)后應常規(guī)留置鼻膽引流管，以有效引流膽汁，減少胰液反流，防止發(fā)生胰腺炎。

有膽管結(jié)石病史者，可因手術(shù)、結(jié)石嵌頓等因素導致細菌感染或膽管損傷,易于引起術(shù)后膽道感染。膽管阻塞、膽汁淤積，容易繼發(fā)細菌感染，故膽管梗阻與膽道感染關(guān)系密切[10]。本研究也表明,膽管中上段梗阻是ERCP術(shù)后并發(fā)膽道感染的主要危險因素。有膽管手術(shù)治療史的患者,行ERCP治療膽總管結(jié)石時,通常容易發(fā)生術(shù)后膽道感染,這可能與ERCP術(shù)中腸道細菌經(jīng)導絲或膽腸吻合口等途徑侵入膽管有關(guān)。黃艷玲等[11]研究顯示，在ERCP術(shù)治療中對十二指腸鏡進行重復高水平消毒可顯著降低ERCP術(shù)后膽管炎的發(fā)病率。因此,ERCP術(shù)中要嚴格遵守無菌操作，及時解除膽道梗阻、降低膽道壓力、通暢膽汁引流、減少膽道損傷，從而使術(shù)后膽道感染的發(fā)生率降低。

綜上所述，ERCP對于老年膽總管結(jié)石患者是一項相對安全有效的微創(chuàng)治療技術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥主要為胰腺炎和膽道感染，相關(guān)危險因素主要包括肥胖、有SOD病史、膽管結(jié)石病史、膽管手術(shù)治療史、多次插管、胰管反復顯影及膽管中上段梗阻。