袁 勇，降央曲初

（1.雅安市人民醫(yī)院藥劑科, 四川 雅安 625000；2.甘孜藏族自治州醫(yī)保局，四川 甘孜 626000）

據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計資料顯示，在全世界每年因疾病死亡的患者中，約有1/7的患者不是死于疾病本身，而是死于不合理用藥。不合理用藥已成為當(dāng)前臨床工作中亟待解決的重要問題。筆者是甘孜藏族自治州醫(yī)療保險管理局外聘的合理用藥檢查組成員。在2017年7月至8月期間，筆者通過對該地區(qū)部分縣市11所綜合醫(yī)院110份出院病歷中的4735條醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)查，分析該地區(qū)綜合醫(yī)院住院患者不合理用藥的情況，以期提高民族地區(qū)綜合醫(yī)院用藥的合理性，保證該地區(qū)住院患者用藥的安全性。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本次調(diào)查的對象為四川甘孜藏族自治州11所綜合醫(yī)院在2016年1月至2017年6月期間的110份出院病歷（每所醫(yī)院抽取10份病歷），共包含4735條醫(yī)囑（含臨時醫(yī)囑）。在這11所綜合醫(yī)院中，有1所州級三級醫(yī)院，有5所縣級二級醫(yī)院，有5所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

1.2 調(diào)查方法

在2017年7月至8月期間，筆者對該地區(qū)部分縣市（包括色達(dá)縣、新龍縣、爐霍縣、道孚縣和康定市等）11所綜合醫(yī)院的住院患者不合理用藥情況進(jìn)行了調(diào)查。共從這11所醫(yī)院抽取了110份出院病歷，包含4735條醫(yī)囑。由于民族地區(qū)醫(yī)院的出院病歷大多較為簡單，在確保隨機(jī)抽取的前提下，重點(diǎn)從這11所醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)中抽取住院時間較長（＞10天）、費(fèi)用較高（＞3000元）患者的病歷。根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》[1]對這4735條醫(yī)囑中不合理用藥的情況進(jìn)行統(tǒng)計，然后根據(jù)《新編藥物學(xué)》（17版）等專業(yè)書籍、文獻(xiàn)及藥品說明書對統(tǒng)計的結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 對這4735條醫(yī)囑中不合理用藥情況的分析

在接受調(diào)查的4735條醫(yī)囑中，共有968條醫(yī)囑存在不合理用藥的情況，占醫(yī)囑總數(shù)的20.44%。詳見表1。

表1 對這4735條醫(yī)囑中不合理用藥情況的分析

2.2 對這968條醫(yī)囑不合理用藥類型的分析

在這968條醫(yī)囑中，存在重復(fù)用藥、無適應(yīng)證用藥情況的醫(yī)囑所占的比例最高，分別達(dá)30.58%和26.14%；存在藥品劑型或給藥途徑不適宜、聯(lián)合用藥不適宜情況的醫(yī)囑所占的比例較低，分別為6.92%和.61%。詳見表2。

表2 對這968條醫(yī)囑不合理用藥類型的分析

3 討論

3.1 對不合理用藥醫(yī)囑中重復(fù)用藥情況的分析

典型病例：患者志某某，經(jīng)診斷其患有肺炎，其醫(yī)囑為：口服復(fù)方甘草片聯(lián)合復(fù)方甘草口服液。該醫(yī)囑的不合理之處為：復(fù)方甘草片和復(fù)方甘草口服液的主要有效成分均為甘草浸膏，其藥理作用完全相同，患者同時服用這兩種藥物會顯著增加藥品中有效成分的劑量，從而可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。對于這類患者，單獨(dú)使用醫(yī)囑中一種藥物的療效若欠佳，可為其聯(lián)合使用其他具有不同藥理作用的藥物。

筆者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在存在重復(fù)用藥情況的醫(yī)囑中，包括同時開具硝苯地平緩釋片聯(lián)合硝苯地平控釋片的醫(yī)囑、同時開具香丹注射液聯(lián)合丹紅注射液的醫(yī)囑、同時開具鹽酸氨溴索注射液聯(lián)合鹽酸溴己新葡萄糖注射液的醫(yī)囑、同時開具奧美拉唑腸溶膠囊聯(lián)合注射用泮托拉唑鈉的醫(yī)囑、同時開具氨溴索片聯(lián)合氨溴索注射液的醫(yī)囑等。這些醫(yī)囑反映出藏族地區(qū)綜合醫(yī)院存在的不同程度的重復(fù)用藥問題，其原因可能與開具處方的醫(yī)生認(rèn)為重復(fù)用藥可增加療效、提高治療的效果有關(guān)。

3.2 對不合理用藥醫(yī)囑中無適應(yīng)證用藥情況的分析

典型病例：患者桑某某，經(jīng)診斷其患有帶狀皰疹，其醫(yī)囑為：靜脈滴注鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液聯(lián)合注射用頭孢噻肟鈉。該醫(yī)囑的不合理之處為：帶狀皰疹是由皰疹病毒感染所引起的，屬于典型的病毒感染性疾病，故該病患者無使用抗菌藥物的指征，聯(lián)合使用兩種抗菌藥物對其進(jìn)行治療更不合理。

筆者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在存在無適應(yīng)證用藥的醫(yī)囑中，絕大多數(shù)醫(yī)囑開具的藥物與患者的病情完全不相關(guān)。比如為肺部感染患者使用丹參川芎嗪注射液、為慢性支氣管炎患者使用注射用七葉皂苷鈉、為鼻出血患者使用注射用泮托拉唑鈉、為順產(chǎn)的產(chǎn)婦使用阿莫西林膠囊、為高血壓患者使用阿莫西林克拉維酸鉀分散片、為水痘患者使用替硝唑注射液等。

3.3 對不合理用藥醫(yī)囑中用藥適應(yīng)證不適宜情況的分析

典型病例：患者根某某，經(jīng)診斷其患有上呼吸道感染，其醫(yī)囑為：靜脈滴注注射用頭孢噻肟鈉。該醫(yī)囑的不合理之處為：原則上，上呼吸道感染患者無使用抗菌藥物的指征。只有在該病患者合并細(xì)菌感染時才可為其使用抗菌藥物。而且，注射用頭孢噻肟鈉常用于治療由敏感細(xì)菌引起的肺炎和其他下呼吸道感染性疾病，一般不用于治療上呼吸道感染性疾病。

筆者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在存在用藥適應(yīng)證不適宜的醫(yī)囑中，還包括為膝關(guān)節(jié)炎患者使用阿莫西林克拉維酸鉀分散片的醫(yī)囑、為慢性胃炎患者使用諾氟沙星膠囊的醫(yī)囑等不合理的醫(yī)囑。

3.4 對不合理用藥醫(yī)囑中遴選藥品不適宜情況的分析

典型病例：患者駱某某，經(jīng)診斷其需接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，其醫(yī)囑為：靜脈滴注注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合奧硝唑注射液。該醫(yī)囑的不合理之處為：為接受剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦在圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物時，未嚴(yán)格遵守《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）[2]中的相關(guān)規(guī)定。該原則指出，對于有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的孕產(chǎn)婦，可為其使用預(yù)防其發(fā)生由金黃色葡萄球菌所致切口感染的第一代頭孢菌素（如頭孢唑林鈉），但不能使用第三代頭孢菌素（如頭孢哌酮舒巴坦）。而且，這類孕產(chǎn)婦也不存在使用抗厭氧菌藥物奧硝唑注射液的理由。

筆者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在存在遴選藥品不適宜的醫(yī)囑中，大部分醫(yī)囑都存在遴選圍手術(shù)期抗菌藥物不合理的現(xiàn)象。醫(yī)生在抗菌藥物的遴選方面存在較大的隨意性，幾乎未按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中的相關(guān)規(guī)定用藥，甚至隨意遴選四川省特殊使用級別的抗菌藥物（如氨曲南等）[3]。

3.5 對不合理用藥醫(yī)囑中藥品劑型或給藥途徑不適宜情況的分析

典型病例：患者普某某，經(jīng)診斷其患有胸壁結(jié)核，其醫(yī)囑為：霧化吸入硫酸慶大霉素注射液聯(lián)合地塞米松磷酸鈉注射液。該醫(yī)囑的不合理之處為：硫酸慶大霉素注射液和地塞米松磷酸鈉注射液均屬于供全身使用的抗菌藥物，其說明書中無霧化吸入這種給藥途徑。國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)中也無霧化吸入這兩種注射液的記載。因此，如果需要為患者霧化吸入這兩種藥物，必須使用專門的可用于霧化吸入的劑型。

3.6 對不合理用藥醫(yī)囑中聯(lián)合用藥不適宜情況的分析

典型病例：患者智某某，經(jīng)診斷其患有肺部感染，其醫(yī)囑為：靜脈滴注注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合注射用青霉素鈉。該醫(yī)囑的不合理之處為：頭孢類抗菌藥物和青霉素類抗菌藥物均為β-內(nèi)酰胺類藥物，二者的作用機(jī)制相同、作用靶點(diǎn)一致，故同時使用這兩種藥物可導(dǎo)致其因競爭相同的靶點(diǎn)而相互拮抗。

筆者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在存在聯(lián)合用藥不適宜的醫(yī)囑中，還包括為急性胃腸炎患者開具諾氟沙星膠囊聯(lián)合黃連素片的醫(yī)囑、同時開具中樞性鎮(zhèn)咳藥物右美沙芬聯(lián)合祛痰藥物氨溴索的醫(yī)囑、同時開具兩種具有活血化瘀功效的中成藥注射劑（如丹紅注射液聯(lián)合注射用七葉皂苷鈉）的醫(yī)囑。

4 結(jié)論

在進(jìn)行本次調(diào)查的過程中筆者發(fā)現(xiàn)，甘孜藏族自治州部分縣市的綜合醫(yī)院在用藥方面（特別是在抗菌藥物的使用方面）存在較大的不合理性。該地區(qū)部分縣市醫(yī)院的醫(yī)生和管理者在合理用藥方面的觀念嚴(yán)重滯后，很多醫(yī)院的醫(yī)師在畢業(yè)后就再未接受過有關(guān)合理用藥的培訓(xùn)，對安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理用藥原則的理解較為模糊。因此，這些醫(yī)院應(yīng)加大對臨床醫(yī)生及藥師的培訓(xùn)力度，加強(qiáng)對合理使用抗菌藥物的管理，以提高抗菌藥物使用的合理性，保障住院患者用藥的安全性。